Concorso SSM

Morbo di Crohn: clinica, diagnosi e terapia per SSM

21 Settembre 2026 · Mario Lomele

Il morbo di Crohn è, insieme alla colite ulcerosa, una delle due grandi malattie infiammatorie croniche intestinali, ed è un argomento che al Concorso Nazionale SSM ritorna con regolarità, sia in gastroenterologia sia in chirurgia, in anatomia patologica e perfino in reumatologia e dermatologia per le sue manifestazioni extraintestinali. La difficoltà non sta nella quantità di nozioni ma nel confronto: quasi ogni domanda chiede, in modo esplicito o nascosto, di distinguere il Crohn dalla colite ulcerosa a partire da un dettaglio, che può essere la distribuzione delle lesioni, il reperto istologico, una complicanza o l’effetto del fumo. Chi ha in mente una tabella chiara delle differenze risponde in pochi secondi. Questa guida ripercorre l’argomento con il taglio del manuale e chiude con le forme tipiche dei quesiti.

Che cos’è il morbo di Crohn

Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica, a decorso recidivante, che può interessare qualsiasi tratto del canale alimentare, dalla bocca all’ano. Tre caratteristiche lo definiscono. La prima è la distribuzione segmentaria e discontinua: tratti malati si alternano a tratti di mucosa sana, le cosiddette lesioni a salto. La seconda è il carattere transmurale dell’infiammazione, che coinvolge tutti gli strati della parete, dalla mucosa alla sierosa, e si estende al mesentere e ai linfonodi. La terza è la presenza, in una parte dei pazienti, di granulomi epitelioidi non caseosi, che sono il reperto istologico più caratteristico anche se non sono né costanti né indispensabili alla diagnosi.

La sede più frequente è l’ileo terminale, da solo o insieme al colon destro nella forma ileocolica; seguono la forma colica isolata e, più raramente, le localizzazioni al tratto digestivo superiore. Il retto è spesso risparmiato, a differenza di quanto accade nella colite ulcerosa, mentre la malattia perianale, con fistole, ascessi e ragadi, è frequente e talvolta precede i sintomi intestinali. L’esordio è tipico del giovane adulto, con un secondo picco minore in età più avanzata. La classificazione di Montreal descrive la malattia secondo l’età alla diagnosi, la localizzazione e il comportamento, distinguendo un fenotipo infiammatorio, uno stenosante e uno penetrante o fistolizzante, con un modificatore per la malattia perianale.

Cause e fisiopatologia

L’eziologia non è nota. Il modello condiviso è quello di una risposta immunitaria mucosale inappropriata e persistente verso antigeni del microbiota intestinale, in un individuo geneticamente predisposto ed esposto a fattori ambientali. Sul versante genetico, l’associazione più nota è quella con le varianti del gene NOD2, detto anche CARD15, che codifica per un recettore intracellulare dell’immunità innata capace di riconoscere componenti della parete batterica; sono state descritte anche varianti di geni dell’autofagia e della via dell’interleuchina 23. La familiarità è un fattore di rischio riconosciuto.

Sul versante immunologico, la risposta è tradizionalmente descritta come polarizzata in senso Th1 e Th17, con produzione di interferone gamma, fattore di necrosi tumorale alfa, interleuchina 12 e interleuchina 23: è su questi mediatori che agiscono i farmaci biologici. Fra i fattori ambientali il più importante è il fumo di sigaretta, che aumenta il rischio di malattia, ne peggiora il decorso e favorisce la recidiva dopo l’intervento; è un punto classico di contrapposizione con la colite ulcerosa, in cui il fumo sembra avere un effetto protettivo. Vengono chiamati in causa anche l’uso di antinfiammatori non steroidei, le infezioni intestinali, la dieta e le alterazioni della composizione del microbiota.

All’esame macroscopico la parete intestinale è ispessita e rigida, il lume ristretto, il grasso mesenterico risale ad avvolgere l’ansa. Le lesioni più precoci sono ulcere aftoidi, che confluendo formano ulcere lineari e serpiginose; l’alternanza di solchi ulcerati e isole di mucosa edematosa dà il caratteristico aspetto ad acciottolato. Le fissurazioni profonde che attraversano la parete spiegano la tendenza a formare fistole e ascessi, la fibrosi spiega le stenosi.

Quadro clinico

I sintomi dipendono dalla sede e dal comportamento della malattia. La presentazione più comune è quella dell’ileite terminale: dolore addominale ricorrente, spesso crampiforme e localizzato in fossa iliaca destra, diarrea cronica di solito non ematica, calo ponderale, febbricola, astenia. Talvolta è palpabile una massa in fossa iliaca destra, e l’esordio acuto può simulare un’appendicite. Nella localizzazione colica la diarrea può contenere sangue e muco, avvicinando il quadro a quello della colite ulcerosa. Nelle forme stenosanti prevalgono gli episodi subocclusivi, con dolore post-prandiale, distensione e vomito. Nel bambino e nell’adolescente il ritardo di crescita e della pubertà può essere il primo segno.

Il malassorbimento è una conseguenza tipica dell’interessamento ileale: la ridotta captazione della vitamina B12 causa anemia megaloblastica, il mancato riassorbimento dei sali biliari provoca diarrea coleretica, steatorrea e predisposizione alla calcolosi della colecisti, mentre l’aumentato assorbimento colico di ossalato favorisce la nefrolitiasi da ossalato di calcio. L’anemia è frequente e ha genesi mista, da carenza di ferro, da flogosi cronica e da deficit vitaminici; per inquadrarla è utile la classificazione delle anemie.

Le manifestazioni extraintestinali sono condivise con la colite ulcerosa. Alcune seguono l’attività intestinale, come l’artrite periferica delle grandi articolazioni, l’eritema nodoso, l’episclerite e le afte orali; altre hanno un decorso indipendente, come la spondilite anchilosante e la sacroileite, l’uveite, il pioderma gangrenoso e la colangite sclerosante primitiva, quest’ultima molto più legata alla colite ulcerosa. Vanno ricordati anche l’aumentato rischio tromboembolico nelle fasi attive e l’osteoporosi, favorita dalla flogosi, dal malassorbimento e dalla terapia steroidea.

Diagnosi: esami e criteri

Non esiste un singolo esame che faccia diagnosi: questa nasce dall’integrazione di clinica, laboratorio, endoscopia, istologia e imaging. Gli esami ematochimici documentano la flogosi, con aumento della proteina C reattiva e della velocità di eritrosedimentazione, piastrinosi, anemia, ipoalbuminemia nelle forme estese. La calprotectina fecale, proteina di origine neutrofila, è un marcatore sensibile di infiammazione intestinale, utile sia per distinguere una malattia organica da un disturbo funzionale sia per seguire nel tempo l’attività. Le coprocolture e la ricerca della tossina di Clostridioides difficile servono a escludere una causa infettiva. Fra i marcatori sierologici, gli anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae sono più frequenti nel Crohn e gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili con pattern perinucleare nella colite ulcerosa, ma hanno un valore soltanto orientativo; sul tema si può rivedere la guida dedicata agli autoanticorpi.

L’esame cardine è l’ileocolonscopia con biopsie multiple, anche su mucosa apparentemente sana. I reperti endoscopici tipici sono le ulcere aftoidi, le ulcere lineari profonde, l’aspetto ad acciottolato, le stenosi, la distribuzione discontinua con risparmio del retto. L’istologia mostra un infiltrato infiammatorio cronico focale, esteso in profondità, con distorsione architetturale delle cripte e, in una parte dei casi, granulomi non caseosi.

Poiché gran parte del tenue non è raggiungibile dall’endoscopia tradizionale, lo studio della malattia richiede un imaging sezionale: l’entero-risonanza magnetica e l’entero-TC valutano l’ispessimento parietale, l’iperemia del mesentere con il segno del pettine, le stenosi, le fistole e gli ascessi; la risonanza è preferita nel giovane per l’assenza di radiazioni ed è l’esame di scelta per la malattia perianale. L’ecografia delle anse intestinali è un utile strumento di monitoraggio. La videocapsula esplora la mucosa del tenue quando gli altri esami sono negativi e il sospetto resta forte, ma è controindicata in presenza di stenosi per il rischio di ritenzione. Lo storico segno della corda al clisma del tenue, espressione del lume ileale filiforme, resta un classico dei quesiti.

Diagnosi differenziale

Il primo confronto è con la colite ulcerosa, di cui conviene tenere a mente le differenze essenziali.

Quando la malattia è limitata al colon e i caratteri non permettono di scegliere, si parla di colite non classificata. L’altra diagnosi differenziale decisiva è la tubercolosi intestinale, che predilige anch’essa la regione ileocecale ma presenta granulomi caseosi e confluenti: distinguerla è essenziale, perché la terapia immunosoppressiva su una tubercolosi misconosciuta sarebbe disastrosa. Vanno inoltre considerate l’ileite infettiva da Yersinia, Campylobacter o Salmonella, l’appendicite acuta, il linfoma intestinale e il carcinoma del cieco, la colite ischemica, l’enteropatia da antinfiammatori, la celiachia, la malattia di Behçet, la diverticolite e, per i quadri più lievi, la sindrome dell’intestino irritabile, nella quale la calprotectina è normale.

Terapia: principi medici e chirurgici

Gli obiettivi sono indurre la remissione, mantenerla senza steroidi e prevenire il danno strutturale della parete; oggi si punta non solo al controllo dei sintomi ma alla guarigione mucosale. La prima misura, troppo spesso dimenticata, è la sospensione del fumo. Vanno corretti i deficit nutrizionali, con ferro, vitamina B12, vitamina D e supporto calorico; nel bambino la nutrizione enterale esclusiva è una vera terapia di induzione.

Per l’induzione della remissione si usano i corticosteroidi: la budesonide a rilascio ileale nelle forme ileocecali lievi o moderate, gli steroidi sistemici nelle forme più impegnative. Gli steroidi non sono farmaci di mantenimento. A differenza di quanto accade nella colite ulcerosa, la mesalazina ha nel morbo di Crohn un’efficacia modesta. Per il mantenimento si impiegano gli immunosoppressori, cioè le tiopurine, azatioprina e 6-mercaptopurina, e il metotrexato. I farmaci biologici hanno cambiato la storia della malattia: gli anti-TNF alfa, come infliximab e adalimumab, l’anti-integrina vedolizumab, con azione selettiva sull’intestino, e l’ustekinumab, diretto contro le interleuchine 12 e 23, a cui si sono aggiunti anti-interleuchina 23 selettivi e inibitori delle Janus chinasi. Prima di iniziare un biologico o un immunosoppressore è obbligatorio lo screening della tubercolosi latente e delle epatiti virali, in particolare dell’epatite B. Gli antibiotici, come metronidazolo e ciprofloxacina, hanno un ruolo nella malattia perianale e nelle complicanze settiche.

La chirurgia nel Crohn non guarisce la malattia: la recidiva, tipicamente a monte dell’anastomosi, è la regola nel lungo periodo. Per questo l’intervento è riservato alle complicanze, cioè stenosi sintomatiche, fistole, ascessi non drenabili, perforazione, emorragia, fallimento della terapia medica, displasia o neoplasia, e segue il principio del massimo risparmio intestinale, per evitare la sindrome da intestino corto: resezioni limitate al tratto macroscopicamente malato, stritturoplastiche per le stenosi brevi, dilatazione endoscopica quando possibile. La malattia perianale si tratta con il drenaggio degli ascessi, il posizionamento di setoni e la terapia biologica.

Complicanze

Le complicanze locali discendono dalla natura transmurale della flogosi. Le stenosi fibrotiche causano occlusione intestinale ricorrente. Le fistole possono essere entero-enteriche, entero-vescicali, con pneumaturia e infezioni urinarie recidivanti, entero-vaginali o entero-cutanee; gli ascessi intra-addominali e perianali ne sono spesso il corollario. La perforazione libera è rara, così come l’emorragia massiva e il megacolon tossico, quest’ultimo più tipico della colite ulcerosa.

Nel lungo termine aumenta il rischio di carcinoma del colon-retto nelle forme coliche estese e di lunga durata, il che giustifica una sorveglianza endoscopica, e di adenocarcinoma del tenue nei tratti cronicamente infiammati. Completano il quadro le conseguenze del malassorbimento, la calcolosi biliare e renale, l’osteoporosi, la sindrome da intestino corto dopo resezioni ripetute, l’amiloidosi secondaria e gli eventi tromboembolici.

Come cade il morbo di Crohn al concorso

La forma più frequente è il confronto diretto con la colite ulcerosa: viene proposta una caratteristica, per esempio lesioni a salto, interessamento transmurale, granulomi non caseosi, fistole, malattia perianale o risparmio del retto, e si chiede a quale delle due malattie appartenga. La seconda forma è il caso clinico: un giovane con diarrea cronica non ematica, dolore in fossa iliaca destra, calo ponderale e magari una fistola perianale, in cui si chiede la diagnosi più probabile o l’esame successivo, che è l’ileocolonscopia con biopsie.

La terza forma riguarda l’istologia e la radiologia: granuloma non caseoso, aspetto ad acciottolato, segno della corda, ispessimento parietale con grasso mesenterico avvolgente. La quarta riguarda le conseguenze della malattia ileale, con domande su deficit di vitamina B12, calcoli di ossalato e calcolosi della colecisti. La quinta riguarda la terapia: ruolo limitato della mesalazina, steroidi solo per l’induzione, screening della tubercolosi prima degli anti-TNF, chirurgia conservativa e non curativa, effetto negativo del fumo. Per allenarsi su questi schemi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia; chi sta valutando questo percorso può leggere anche la scheda sulla specializzazione in gastroenterologia.

In sintesi

Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica che può colpire tutto il canale alimentare, con predilezione per l’ileo terminale, distribuzione segmentaria, flogosi transmurale e possibili granulomi non caseosi. Nasce da una risposta immunitaria anomala al microbiota in soggetti predisposti, con il gene NOD2 e il fumo come fattori da ricordare. Si manifesta con dolore addominale, diarrea cronica, calo ponderale, malassorbimento, malattia perianale e manifestazioni extraintestinali. La diagnosi integra calprotectina e indici di flogosi, ileocolonscopia con biopsie ed entero-risonanza. La terapia si fonda su stop al fumo, steroidi per l’induzione, immunosoppressori e biologici per il mantenimento, con screening infettivologico preliminare; la chirurgia è riservata alle complicanze, risparmia intestino e non è curativa. Stenosi, fistole, ascessi e rischio neoplastico nel lungo termine sono le complicanze principali.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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