Intervallo PR: valori normali, PR lungo e PR corto
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’intervallo PR è uno dei primi parametri che si misurano su un elettrocardiogramma e uno dei più ricchi di informazioni: in pochi millimetri di tracciato racconta come l’impulso elettrico passa dagli atri ai ventricoli. Un PR troppo lungo indica un rallentamento della conduzione, un PR troppo corto suggerisce una via che aggira il nodo atrioventricolare, un PR che cambia da un battito all’altro orienta verso un blocco di secondo grado, e perfino il suo livello rispetto alla linea di base ha un significato, nella pericardite. Per chi prepara il concorso di specializzazione è un argomento ad alto rendimento, perché le domande sono frequenti e le regole da sapere sono poche e precise.
Che cos’è l’intervallo PR
L’intervallo PR è il tempo che intercorre fra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS. Poiché il QRS può iniziare con un’onda Q oppure con un’onda R, sarebbe più corretto chiamarlo intervallo PQ, e i due termini sono usati come sinonimi. Dal punto di vista elettrofisiologico comprende la depolarizzazione degli atri, il ritardo fisiologico nel nodo atrioventricolare e la conduzione rapida attraverso il fascio di His, le sue branche e la rete di Purkinje, fino all’inizio dell’attivazione ventricolare. La componente di gran lunga più importante è il ritardo nodale: il nodo atrioventricolare conduce lentamente, e questo ritardo consente agli atri di completare la contrazione e di riempire i ventricoli prima della sistole, oltre a proteggere i ventricoli dalle frequenze atriali troppo elevate.
Conviene distinguere l’intervallo dal segmento. L’intervallo PR comprende l’onda P; il segmento PR è soltanto il tratto isoelettrico compreso fra la fine dell’onda P e l’inizio del QRS, ed è quello che si osserva quando si cerca un sottoslivellamento. Confondere i due termini è un errore comune nelle domande a risposta multipla.
Come si misura sull’ECG e quali sono i valori normali
Alla velocità standard di scorrimento della carta, pari a venticinque millimetri al secondo, ogni quadratino piccolo corrisponde a quaranta millisecondi e ogni quadrato grande, formato da cinque quadratini, a duecento millisecondi. L’intervallo PR si misura dall’inizio della deflessione dell’onda P all’inizio della prima deflessione del QRS, scegliendo la derivazione in cui l’onda P è meglio visibile e l’intervallo appare più lungo, di solito la seconda derivazione; le misure automatiche degli elettrocardiografi, che utilizzano tutte le derivazioni insieme, vanno sempre verificate a occhio.
Nell’adulto il valore normale è compreso fra 120 e 200 millisecondi, cioè fra tre e cinque quadratini piccoli: la regola pratica è che un PR più lungo di un quadrato grande è patologico. Il valore varia con la frequenza cardiaca e con il tono neurovegetativo: si accorcia con la tachicardia e con la stimolazione simpatica, si allunga con la bradicardia e con il tono vagale elevato. Nei bambini i valori sono più brevi, negli anziani tendono ad allungarsi leggermente. Negli atleti allenati e durante il sonno un PR lievemente prolungato è un reperto frequente e benigno, espressione di ipertono vagale. Un metodo ordinato di lettura del tracciato, che collochi questa misura al posto giusto, è descritto nella nostra guida su come leggere un ECG.
PR lungo: il blocco atrioventricolare di primo grado
Un intervallo PR costantemente superiore a 200 millisecondi, con ogni onda P seguita da un QRS, definisce il blocco atrioventricolare di primo grado. Il termine blocco è in realtà improprio, perché nessun impulso viene bloccato: tutti sono condotti, ma con ritardo. Nella grande maggioranza dei casi, e sempre quando il QRS è stretto, il ritardo ha sede nel nodo atrioventricolare; quando il QRS è largo, per un blocco di branca associato, il ritardo può trovarsi più in basso, nel sistema di His-Purkinje, e il significato clinico è diverso.
Le cause sono numerose. Fra quelle funzionali e benigne vi sono l’ipertono vagale dell’atleta e del giovane. Fra quelle degenerative prevale la fibrosi del sistema di conduzione dell’anziano. La cardiopatia ischemica è una causa importante: l’infarto inferiore, in cui è coinvolta la coronaria destra che nella maggior parte dei soggetti irrora il nodo atrioventricolare, dà spesso un blocco nodale transitorio. Seguono le miocarditi, la malattia di Lyme, la febbre reumatica acuta, nella quale l’allungamento del PR è uno dei criteri minori di Jones, l’endocardite della valvola aortica complicata da ascesso dell’anello, in cui la comparsa di un PR lungo è un segnale d’allarme che impone un’ecocardiografia transesofagea, le malattie infiltrative come sarcoidosi e amiloidosi, le distrofie muscolari, gli esiti di cardiochirurgia, di sostituzione valvolare aortica transcatetere e di ablazione, le cardiopatie congenite come il difetto interatriale tipo ostium primum. Fra le alterazioni metaboliche vanno ricordate l’iperkaliemia e l’ipotiroidismo.
Il blocco di primo grado isolato è asintomatico e di norma non richiede alcuna terapia, soltanto la ricerca della causa, la revisione dei farmaci e la sorveglianza. Un PR molto lungo, nell’ordine di 300 millisecondi o più, può però provocare sintomi simili a quelli della sindrome da pacemaker, perché la contrazione atriale cade troppo vicina alla sistole ventricolare precedente. La classificazione completa, con le indicazioni alla stimolazione, è trattata nell’articolo sui blocchi atrioventricolari.
Farmaci che allungano il PR
I farmaci sono la causa reversibile più comune e una delle più richieste. Allungano la conduzione nel nodo atrioventricolare i beta-bloccanti, i calcio-antagonisti non diidropiridinici, cioè verapamil e diltiazem, la digossina, che agisce aumentando il tono vagale, l’amiodarone, il sotalolo e l’adenosina, il cui effetto transitorio sul nodo è sfruttato per interrompere le tachicardie da rientro. Gli antiaritmici di classe I, come flecainide e propafenone, rallentano soprattutto la conduzione nel sistema di His-Purkinje. L’ivabradina, che agisce soltanto sulla frequenza del nodo del seno, non modifica invece il PR. Vanno ricordati anche gli inibitori dell’acetilcolinesterasi usati nella demenza, il litio, e alcuni farmaci di altre aree come il fingolimod. I calcio-antagonisti diidropiridinici, come amlodipina e nifedipina, non rallentano la conduzione nodale: è un distrattore classico. L’associazione di più farmaci che deprimono il nodo, per esempio beta-bloccante e verapamil, va evitata o sorvegliata con attenzione.
PR corto: preeccitazione e ritmo giunzionale
Un intervallo PR inferiore a 120 millisecondi ha due spiegazioni principali. La prima è la preeccitazione ventricolare: una via accessoria, il fascio di Kent, collega direttamente atri e ventricoli scavalcando il nodo atrioventricolare e il suo ritardo. Una parte del ventricolo viene attivata in anticipo, attraverso il miocardio comune e quindi lentamente, e sul tracciato compare l’onda delta, un impastamento della branca iniziale del QRS. La triade elettrocardiografica è dunque PR corto, onda delta e QRS allargato, spesso con alterazioni secondarie della ripolarizzazione; il quadro può simulare un infarto, per la presenza di pseudo-onde Q, oppure un blocco di branca o un’ipertrofia ventricolare. Quando al quadro elettrocardiografico si associano tachiaritmie si parla di sindrome di Wolff-Parkinson-White.
L’aritmia più frequente è la tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica, a QRS stretto, in cui l’impulso scende lungo il nodo e risale lungo la via accessoria. L’evenienza più pericolosa è la fibrillazione atriale preeccitata, riconoscibile come una tachicardia irregolare a QRS largo e di morfologia variabile, con frequenze ventricolari elevatissime, che può degenerare in fibrillazione ventricolare. In questa situazione sono controindicati i farmaci che bloccano il nodo atrioventricolare, cioè adenosina, beta-bloccanti, verapamil, diltiazem e digossina, perché favoriscono la conduzione lungo la via accessoria: si ricorre alla cardioversione elettrica se il paziente è instabile, oppure a farmaci che rallentano la via accessoria, come procainamide, ibutilide o flecainide. Il trattamento definitivo dei pazienti sintomatici è l’ablazione transcatetere della via accessoria.
La seconda spiegazione è un ritmo che non nasce nel nodo del seno. Nel ritmo giunzionale l’impulso origina nella giunzione atrioventricolare e attiva gli atri in senso retrogrado: l’onda P è negativa nelle derivazioni inferiori e può precedere di poco il QRS, con PR corto, essere nascosta al suo interno oppure seguirlo. Un ritmo atriale basso, prossimo al nodo, dà un quadro simile. Un PR corto con QRS normale e senza onda delta può inoltre essere una semplice variante legata a una conduzione nodale accelerata, storicamente descritta come sindrome di Lown-Ganong-Levine quando associata a tachicardie, e si osserva in alcune malattie da accumulo come la malattia di Fabry e la malattia di Pompe.
PR variabile: Mobitz I e altre situazioni
Quando l’intervallo PR non è costante bisogna capire se segue una regola. Nel blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz I, o periodismo di Luciani-Wenckebach, il PR si allunga progressivamente di battito in battito finché un’onda P non viene condotta; dopo la pausa il ciclo ricomincia con il PR più breve della sequenza. Caratteristicamente l’incremento del PR è massimo fra il primo e il secondo battito e poi si riduce, per cui gli intervalli fra le onde R si accorciano progressivamente prima della pausa, e la pausa è inferiore al doppio dell’intervallo precedente; i battiti appaiono raggruppati. La sede è quasi sempre nodale, il QRS è stretto, la prognosi è buona e il quadro è spesso funzionale, legato al tono vagale, ai farmaci o all’infarto inferiore.
Nel Mobitz II, al contrario, il PR dei battiti condotti è costante, normale o lungo, e un’onda P viene bloccata all’improvviso senza alcun preavviso: la sede è sotto il nodo, il QRS è spesso largo, il rischio di progressione a blocco completo è elevato e l’indicazione al pacemaker è la regola. Nel blocco due a uno non è possibile osservare due PR consecutivi, quindi la distinzione fra i due tipi non si può fare sul solo criterio dell’allungamento e richiede altri elementi, come la larghezza del QRS e la risposta all’atropina o allo sforzo.
Nel blocco atrioventricolare di terzo grado il PR varia in modo del tutto casuale, perché atri e ventricoli battono in modo indipendente: le onde P hanno una loro frequenza regolare, i QRS un’altra più lenta, e non esiste alcun rapporto fisso fra loro. Un PR variabile con onde P di morfologia diversa indica invece un segnapassi migrante o, se la frequenza è elevata, una tachicardia atriale multifocale.
Sottoslivellamento del PR nella pericardite
Nella pericardite acuta l’infiammazione dell’epicardio coinvolge anche la parete atriale, che è sottile, e genera una corrente di lesione atriale. Ne risulta un sottoslivellamento del segmento PR, diffuso a molte derivazioni e meglio visibile nelle inferiori e nelle precordiali laterali, con un sopraslivellamento speculare del PR in aVR. È un segno precoce e piuttosto specifico, e si accompagna al sopraslivellamento diffuso del tratto ST a concavità superiore, non limitato a un territorio coronarico e privo di alterazioni reciproche, tranne che in aVR e talvolta in V1. Come riferimento per la linea isoelettrica si usa il segmento TP. Nell’evoluzione classica della pericardite il tratto ST si normalizza prima che le onde T si invertano, a differenza di quanto accade nell’infarto. Un sottoslivellamento del PR può comparire anche nel raro infarto atriale.
Come cade l’intervallo PR al concorso
Le domande si raggruppano in pochi schemi. Il primo è puramente numerico: valori normali fra 120 e 200 millisecondi, corrispondenza fra quadratini e tempo. Il secondo è un tracciato con PR fisso e lungo, e la risposta è blocco atrioventricolare di primo grado, che non richiede pacemaker. Il terzo è il giovane con palpitazioni, PR corto e onda delta, con la domanda sul farmaco da evitare in caso di fibrillazione atriale preeccitata. Il quarto è il PR che si allunga fino alla P bloccata, cioè Mobitz I, contrapposto al Mobitz II a PR costante. Il quinto è il paziente con dolore toracico pleuritico, sopraslivellamento diffuso e PR sottoslivellato, cioè pericardite. Non mancano le domande sui farmaci e sul significato di un PR che si allunga in corso di endocardite aortica o di febbre reumatica.
Gli errori tipici sono misurare dalla fine dell’onda P anziché dall’inizio, confondere segmento e intervallo, ritenere che nel blocco di primo grado alcuni impulsi non siano condotti, attribuire il PR costante al Mobitz I, includere i calcio-antagonisti diidropiridinici fra i farmaci che rallentano il nodo, somministrare adenosina o verapamil nella fibrillazione atriale preeccitata, interpretare come infarto le pseudo-onde Q della preeccitazione. L’unico modo per automatizzare queste letture è vedere molti tracciati: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono elettrocardiogrammi con la spiegazione passo per passo. Chi vuole fare dell’elettrocardiografia il proprio mestiere può leggere la scheda sulla specializzazione in cardiologia.
In sintesi
L’intervallo PR va dall’inizio dell’onda P all’inizio del QRS, misura la conduzione dagli atri ai ventricoli e nell’adulto è normale fra 120 e 200 millisecondi, cioè fra tre e cinque quadratini. Un PR costantemente lungo definisce il blocco atrioventricolare di primo grado, dovuto a ipertono vagale, fibrosi, ischemia inferiore, miocarditi, malattie infiltrative, squilibri elettrolitici e soprattutto a farmaci come beta-bloccanti, verapamil, diltiazem, digossina e amiodarone. Un PR corto indica preeccitazione, con onda delta e QRS largo, oppure un ritmo giunzionale o atriale basso. Un PR che si allunga progressivamente fino a una P bloccata è un Mobitz I; un PR costante con P bloccate improvvise è un Mobitz II; un PR caotico con dissociazione è un blocco completo. Il sottoslivellamento del segmento PR, con sopraslivellamento in aVR, è un segno precoce di pericardite acuta.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.