Blocchi atrioventricolari: primo, secondo e terzo grado sull’ECG
9 Settembre 2026 · Mario Lomele
I blocchi atrioventricolari sono disturbi della conduzione
fra atri e ventricoli. Si classificano in tre gradi secondo la gravita’ del
disturbo, e la loro lettura all’elettrocardiogramma si basa su una sola
domanda ripetuta: che rapporto c’e’ fra le onde P e i complessi QRS.
Il percorso normale dell’impulso
L’impulso nasce nel nodo del seno, attraversa gli atri, raggiunge il nodo
atrioventricolare, dove subisce un rallentamento fisiologico, prosegue nel
fascio di His, si divide nelle due branche e raggiunge il miocardio
ventricolare attraverso la rete di Purkinje.
Il rallentamento nel nodo atrioventricolare non e’ un difetto: e’ cio’ che
permette agli atri di completare il riempimento ventricolare prima della
sistole, ed e’ il motivo per cui l’intervallo PR ha una durata misurabile. Il
nodo funziona inoltre da filtro nelle tachiaritmie atriali, impedendo che una
frequenza atriale molto elevata si trasmetta interamente ai ventricoli.
L’intervallo PR normale nell’adulto va da 120 a 200 millisecondi. La
maggior parte di quel tempo si consuma nel nodo.
Blocco atrioventricolare di primo grado
Non e’ un vero blocco, ma un rallentamento: tutte le onde P sono seguite da
un QRS, e l’intervallo PR e’ superiore a 200 millisecondi e costante.
Nella maggior parte dei casi il rallentamento e’ nel nodo, e questo lo rende
in genere benigno. Compare in soggetti con tono vagale elevato, come gli atleti
allenati, durante il sonno, e nei pazienti che assumono farmaci che rallentano
la conduzione nodale.
Non da’ sintomi e in genere non richiede trattamento. Fanno eccezione i PR
molto lunghi, oltre i 300 millisecondi, che possono produrre una
desincronizzazione fra contrazione atriale e ventricolare con sintomi simili a
quelli della sindrome da pacemaker.
Il rilievo importante e’ che il primo grado va comunque interpretato nel
contesto: in un paziente con blocco di branca associato, indica che il
disturbo di conduzione e’ diffuso e non solo nodale.
Blocco atrioventricolare di secondo grado
Qui alcune onde P non conducono, e la distinzione fra i due tipi e’ la parte
piu’ richiesta di tutto l’argomento.
Nel tipo 1, detto Mobitz 1 o Luciani-Wenckebach,
l’intervallo PR si allunga progressivamente battito dopo battito finche’ una
onda P non e’ seguita da QRS. Dopo la pausa il ciclo ricomincia con un PR
breve. Un dettaglio spesso dimenticato e’ che l’incremento del PR e’
decrescente, il che fa accorciare progressivamente gli intervalli RR prima
della pausa. La sede del blocco e’ quasi sempre nodale, il QRS e’ stretto, e la
prognosi e’ in genere buona: risponde all’atropina e peggiora con le manovre
vagali.
Nel tipo 2, o Mobitz 2, il PR resta costante e
improvvisamente una onda P non conduce, senza preavviso. La sede e’ in genere
sotto il nodo, nel fascio di His o piu’ distalmente, e il QRS e’ spesso largo.
Questo tipo e’ considerato instabile perche’ puo’ evolvere bruscamente verso il
blocco completo, e costituisce indicazione al pacemaker anche in assenza di
sintomi.
Esiste poi il blocco 2 a 1, in cui una onda P su due
conduce: non e’ classificabile come tipo 1 o tipo 2 perche’ manca la sequenza
di PR necessaria a distinguerli. Si ragiona sulla larghezza del QRS e sulla
risposta a atropina ed esercizio, che migliorano i blocchi nodali e peggiorano
quelli sottonodali. Quando molte P consecutive non conducono si parla di blocco
avanzato, che va gestito come il tipo 2.
Blocco atrioventricolare di terzo grado
E’ il blocco completo: nessuna onda P conduce, e atri e ventricoli
funzionano indipendentemente. Sull’elettrocardiogramma si osserva
dissociazione atrioventricolare, con onde P e complessi QRS
regolari ma con frequenze diverse e senza alcun rapporto fisso fra loro. La
frequenza atriale e’ piu’ alta di quella ventricolare.
La sopravvivenza dipende da un ritmo di scappamento, e la sua sede
determina il quadro. Uno scappamento giunzionale ha QRS
stretto e frequenza intorno a 40-60 al minuto, ed e’ relativamente stabile.
Uno scappamento ventricolare ha QRS largo, frequenza di 20-40
al minuto ed e’ molto instabile, con rischio di asistolia.
I sintomi vanno dall’astenia e dalla dispnea alla sincope di Morgagni-Adams-
Stokes, che e’ la manifestazione classica: perdita di coscienza improvvisa
senza prodromi, dovuta alla pausa fra la perdita del ritmo precedente e
l’ingresso dello scappamento.
Il blocco completo e’ indicazione al pacemaker definitivo, salvo che sia
dovuto a una causa reversibile.
Le cause
Conviene dividerle in reversibili e non reversibili, perche’ e’ questa la
distinzione che decide il pacemaker.
Fra le reversibili: i farmaci, in primo luogo
betabloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digitale e
antiaritmici; l’ipertono vagale; l’iperpotassiemia e gli altri disturbi
elettrolitici; l’ischemia miocardica acuta, in particolare l’infarto
inferiore, dove il blocco e’ spesso nodale e transitorio; le miocarditi,
compresa la malattia di Lyme; l’ipotiroidismo; il periodo post-operatorio
cardiochirurgico.
Fra le non reversibili: la degenerazione fibrotica del
sistema di conduzione legata all’eta’, che e’ la causa piu’ frequente nel
paziente anziano; la cardiopatia ischemica cronica; le malattie infiltrative
come amiloidosi e sarcoidosi; le distrofie muscolari; le forme congenite,
associate agli anticorpi materni anti-Ro nel neonato.
Un dato clinico utile: nell’infarto inferiore il blocco e’ in genere nodale,
a QRS stretto e reversibile; nell’infarto anteriore e’ sottonodale, a QRS
largo, e ha significato prognostico molto peggiore perche’ implica una necrosi
estesa del setto.
Quando serve il pacemaker
Il criterio si riassume in poche righe. Il blocco di terzo grado e il blocco
avanzato non reversibili hanno indicazione, sintomatici o no. Il Mobitz 2 ha
indicazione, anche asintomatico, per il rischio di progressione. Il Mobitz 1 ha
indicazione solo se sintomatico o se la sede e’ documentata come sottonodale
allo studio elettrofisiologico. Il primo grado in genere non ne ha.
Prima di impiantare va sempre esclusa e corretta una causa reversibile:
sospendere il farmaco responsabile, correggere il potassio, trattare
l’ischemia. Impiantare un pacemaker per un blocco da betabloccante e’ un
errore che si vede, e nei quesiti e’ il distrattore preferito.
Nell’emergenza, in attesa, si usano atropina, che agisce solo sui blocchi
nodali, farmaci cronotropi in infusione, e la stimolazione temporanea
transcutanea o transvenosa. Sulla lettura del tracciato puo’ essere utile
ripassare anche la
deviazione dell’asse elettrico, perche’ i disturbi di conduzione
intraventricolare spesso convivono con i blocchi atrioventricolari.
Domande frequenti
Come si distinguono Mobitz 1 e Mobitz 2?
Guardando l’intervallo PR nei battiti che precedono la pausa: se si allunga progressivamente e’ Mobitz 1, se resta costante e’ Mobitz 2. Il primo e’ in genere nodale e benigno, il secondo sottonodale e instabile.
Il blocco di primo grado e’ pericoloso?
In genere no ed e’ spesso un reperto in soggetti sani con tono vagale elevato. Va rivalutato quando l’intervallo e’ molto lungo o quando si associa a un blocco di branca.
Che cos’e’ la dissociazione atrioventricolare?
La condizione in cui atri e ventricoli battono in modo indipendente, con frequenze diverse e nessun rapporto fisso fra onde P e QRS. E’ il segno del blocco completo, ma puo’ comparire anche in altre aritmie.
Un blocco puo’ regredire?
Si’, quando dipende da una causa reversibile: farmaci, disturbi elettrolitici, ipertono vagale, ischemia inferiore acuta, miocardite. Per questo la causa va sempre cercata prima di impiantare un pacemaker.
Come si leggono i blocchi atrioventricolari passo per passo
Davanti a un tracciato conviene procedere sempre nello stesso ordine,
perche’ cosi’ non si salta nulla.
Primo, contare le P e i QRS. Se il numero e’ uguale, o si
tratta di conduzione normale o di un blocco di primo grado. Se le P sono di
piu’, c’e’ un blocco di secondo o terzo grado.
Secondo, misurare il PR. Costante e lungo indica il primo
grado. Progressivamente crescente indica il tipo 1. Costante con una P che
salta indica il tipo 2. Variabile senza alcuna regola, con frequenze
indipendenti, indica il terzo grado.
Terzo, guardare la larghezza del QRS. Stretto suggerisce
una sede nodale o giunzionale, largo una sede sottonodale o uno scappamento
ventricolare. E’ l’informazione che orienta sulla prognosi piu’ della
classificazione stessa.
Quarto, misurare le due frequenze separatamente nel blocco
completo: quella atriale, di solito normale, e quella ventricolare, che dice
da dove nasce lo scappamento.
Un errore ricorrente e’ scambiare per blocco un battito ectopico
atriale bloccato: una P prematura, spesso nascosta nell’onda T
precedente, che non conduce perche’ arriva quando il nodo e’ ancora refrattario.
Non e’ un disturbo di conduzione ma un extrabattito, e la chiave e’ accorgersi
che quella P e’ anticipata e di morfologia diversa.
Un caso ragionato
Un uomo di settantotto anni arriva in pronto soccorso dopo due episodi di
perdita di coscienza improvvisa, senza prodromi e senza confusione al risveglio,
uno dei quali con trauma facciale. E’ in terapia con bisoprololo per
fibrillazione atriale parossistica e ha una funzione renale ai limiti.
La frequenza e’ 34 al minuto, la pressione 100 su 60. Il tracciato mostra
onde P regolari a 85 al minuto, complessi QRS larghi regolari a 34 al minuto,
completamente indipendenti dalle P.
Si tratta di un blocco atrioventricolare di terzo grado con scappamento
ventricolare, e la sincope e’ quella di Morgagni-Adams-Stokes. L’assenza di
prodromi e il rapido recupero senza confusione sono elementi che la
distinguono dalla crisi epilettica e dalla sincope vasovagale.
La condotta prevede la sospensione del betabloccante, il controllo di
potassio, funzione renale, troponina e ormoni tiroidei, il monitoraggio
continuo e la predisposizione di una stimolazione temporanea. Poiche’ il
quadro potrebbe in parte dipendere dal farmaco, si osserva la risposta alla
sospensione prima di decidere: se il blocco persiste, l’indicazione al
pacemaker definitivo e’ netta, ed e’ quello che accade nella maggior parte dei
casi in questa fascia di eta’, dove la degenerazione fibrotica del sistema di
conduzione e’ la causa sottostante.
Che cosa cambia nel giovane e nell’atleta
Nel giovane sportivo il blocco di primo grado e il Mobitz 1, in particolare
notturni, sono reperti comuni e benigni: dipendono dall’elevato tono vagale a
riposo, scompaiono con l’esercizio e non richiedono provvedimenti.
Il criterio pratico e’ proprio la risposta allo sforzo. Un blocco nodale,
vagale, migliora quando la frequenza sale; un blocco sottonodale peggiora,
perche’ un tessuto di conduzione malato tollera peggio le frequenze alte. La
stessa logica vale per l’atropina.
Nel giovane non atleta, invece, un blocco avanzato non ha spiegazione
fisiologica e impone una ricerca eziologica seria: miocardite, malattia di
Lyme in area endemica, sarcoidosi cardiaca, distrofie muscolari, forme
congenite e cardiopatie strutturali.
Che cosa succede dopo il pacemaker
Vale la pena sapere che cosa comporta l’impianto, perche’ e’ l’esito finale
di una parte dei casi e perche’ entra a sua volta nei quesiti.
Il dispositivo si sceglie in base al ritmo atriale: nel paziente in ritmo
sinusale si preferisce una stimolazione che mantenga il rapporto fra atrio e
ventricolo, mentre nella fibrillazione atriale permanente questa possibilita’
non esiste.
Un aspetto discusso e’ la sede della stimolazione ventricolare. La
stimolazione apicale destra prolungata puo’ produrre nel tempo una
desincronizzazione simile a un blocco di branca sinistra, con riduzione della
funzione ventricolare in una quota di pazienti; per questo, quando si prevede
una stimolazione molto frequente, si valutano sedi alternative o modalita’ che
riducano la stimolazione inutile.
Le complicanze precoci sono l’ematoma della tasca, il pneumotorace e la
dislocazione dell’elettrocatetere; quella tardiva piu’ temuta e’ l’infezione,
che in genere obbliga a rimuovere l’intero sistema.
La vita del paziente cambia meno di quanto si teme: le limitazioni
riguardano soprattutto la risonanza magnetica, per la quale servono
dispositivi compatibili e protocolli dedicati, e alcune sorgenti
elettromagnetiche industriali.
Come si allena questo argomento
Su questi argomenti la differenza la fanno i quesiti: riconoscere un quadro
e’ un gesto, e i gesti si allenano ripetendoli. Le simulazioni commentate sono
nella piattaforma Accademia, i
volumi fra i libri per il concorso.