Ampliamento degli spazi subaracnoidei: cause e significato
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’ampliamento degli spazi subaracnoidei e’ un referto che
compare spesso in tomografia e risonanza e che genera preoccupazione piu’ di
quanto in genere meriti. Indica che lo spazio contenente liquido
cefalorachidiano fra aracnoide e pia madre e’ piu’ ampio dell’atteso: la
domanda utile non e’ se sia ampio, ma perche’.
Dove sta questo spazio
Il sistema nervoso centrale e’ avvolto da tre meningi: la dura madre, la
piu’ esterna e robusta; l’aracnoide, intermedia; la pia madre, aderente alla
superficie del cervello e ai solchi.
Fra aracnoide e pia madre si trova lo spazio subaracnoideo,
percorso dal liquido cefalorachidiano e attraversato dai vasi. Si allarga in
alcune sedi formando le cisterne, e si insinua nei solchi della corteccia.
Quando si dice che gli spazi sono ampliati si intende in genere che i
solchi corticali, le scissure e le cisterne appaiono piu’ larghi del normale
per l’eta’ del soggetto.
La causa piu’ frequente nell’adulto
Nell’adulto e nell’anziano la causa piu’ comune e’ l’atrofia
cerebrale. Il ragionamento e’ semplice: la scatola cranica ha volume
fisso, e se il parenchima si riduce lo spazio che avanza viene occupato dal
liquido cefalorachidiano.
Ne consegue che l’ampliamento degli spazi non e’ una malattia ma la
conseguenza visibile di una perdita di volume. Il referto tipico associa
l’ampliamento dei solchi alla dilatazione dei ventricoli, che rappresenta la
stessa cosa vista dall’interno.
Va sottolineato che una quota di riduzione volumetrica e’ fisiologica con
l’eta’. Il reperto assume rilievo quando e’ sproporzionato rispetto all’eta’,
quando progredisce rapidamente o quando ha una distribuzione focale che
suggerisce un processo specifico. Il tema e’ approfondito in
atrofia cerebrale.
Le altre cause nell’adulto
Atrofia da causa identificabile: abuso alcolico cronico,
malattie neurodegenerative, esiti di traumi o di eventi ischemici, alcune
terapie prolungate.
Idrocefalo esterno, in cui l’accumulo di liquido negli
spazi non deriva da perdita di parenchima ma da un difetto di riassorbimento.
Condizioni reversibili: la disidratazione grave, alcune
condizioni metaboliche e, notoriamente, la malnutrizione e i disturbi del
comportamento alimentare possono dare un quadro di apparente atrofia che
migliora con la correzione della causa. E’ una nozione importante perche’
smentisce l’equazione automatica fra ampliamento degli spazi e danno
irreversibile.
L’ampliamento degli spazi subaracnoidei nel bambino
Nel lattante il quadro ha un significato del tutto diverso ed e’ molto piu’
frequentemente benigno. L’allargamento benigno degli spazi
subaracnoidei e’ una condizione nota, che si manifesta con un aumento
della circonferenza cranica nei primi mesi, spazi subaracnoidei ampi in
particolare in regione frontale, sviluppo psicomotorio normale.
Tende a risolversi spontaneamente entro i due anni. E’ spesso familiare, e
la macrocrania dei genitori e’ un elemento anamnestico che orienta.
Il punto che richiede attenzione e’ che questi bambini hanno un rischio
lievemente aumentato di raccolte subdurali dopo traumi anche modesti, per lo
stiramento delle vene a ponte. E’ quindi una condizione benigna che va
conosciuta, non ignorata.
Quando il referto va approfondito
Tre situazioni. Quando l’ampliamento e’ sproporzionato
rispetto all’eta’ del paziente. Quando e’ focale, cioe’
interessa una regione specifica invece di essere diffuso, il che orienta verso
un processo localizzato. Quando si associa a sintomi:
deterioramento cognitivo, disturbi della marcia, alterazioni del
comportamento, cefalea persistente.
All’opposto, un ampliamento lieve e diffuso in un anziano asintomatico, con
esame neurologico normale, e’ un reperto atteso e non richiede di per se’
ulteriori indagini.
Il rapporto con l’idrocefalo normoteso
C’e’ un quadro in cui la distinzione e’ clinicamente decisiva. Nell’idrocefalo
normoteso i ventricoli sono dilatati in modo sproporzionato rispetto ai
solchi, che possono apparire persino compressi in alcune regioni. La triade
clinica classica e’ disturbo della marcia, deterioramento cognitivo e
incontinenza urinaria.
La differenza con l’atrofia e’ che nell’atrofia ventricoli e solchi sono
ampliati in modo proporzionato, mentre nell’idrocefalo la dilatazione
ventricolare prevale. La distinzione conta perche’ l’idrocefalo normoteso ha
un trattamento, mentre l’atrofia no.
Un caso, passo per passo
Una donna di settantasei anni esegue una tomografia dopo un episodio di
vertigine. Il referto descrive ampliamento degli spazi liquorali
periencefalici e dilatazione ventricolare, in assenza di lesioni focali. La
paziente e’ autonoma, non ha disturbi cognitivi ne’ della marcia.
Primo passaggio. Il reperto e’ diffuso e proporzionato:
orienta verso una riduzione volumetrica legata all’eta’.
Secondo passaggio. Si confronta con la clinica. Nessun
sintomo cognitivo, nessun disturbo della marcia, nessuna incontinenza: la
triade dell’idrocefalo normoteso non c’e’.
Terzo passaggio. Si conclude che il reperto e’ compatibile
con l’eta’ e non spiega la vertigine, che va indagata per conto suo.
Quarto passaggio. Si comunica il risultato in modo
comprensibile, perche’ un referto letto senza spiegazione genera allarme: lo
spazio in piu’ non e’ una malattia, e’ cio’ che resta quando il tessuto si
riduce con gli anni.
Domande frequenti
Ampliamento degli spazi subaracnoidei significa atrofia?
Nell’adulto e’ la causa piu’ frequente, ma non l’unica. Esistono cause reversibili come la disidratazione grave e la malnutrizione, e nel lattante esiste una forma benigna che si risolve da sola. Il referto va sempre letto insieme all’eta’ e alla clinica.
E’ preoccupante in un anziano asintomatico?
Di regola no. Una certa riduzione volumetrica e’ fisiologica con l’eta’, e un ampliamento lieve e diffuso in un paziente autonomo e con esame neurologico normale e’ un reperto atteso.
Come si distingue dall’idrocefalo normoteso?
Nell’atrofia ventricoli e solchi sono ampliati in modo proporzionato; nell’idrocefalo normoteso la dilatazione ventricolare prevale sui solchi, e si associa alla triade di disturbo della marcia, deterioramento cognitivo e incontinenza. La distinzione conta perche’ il secondo ha un trattamento.
Nel neonato che significato ha?
Spesso quello dell’allargamento benigno degli spazi subaracnoidei: circonferenza cranica in aumento, spazi ampi in sede frontale, sviluppo normale, risoluzione spontanea entro i due anni. Va conosciuto perche’ questi bambini hanno un rischio lievemente maggiore di raccolte subdurali dopo traumi lievi.
Quando serve approfondire?
Quando l’ampliamento e’ sproporzionato per l’eta’, quando e’ focale invece che diffuso, e quando si accompagna a sintomi cognitivi, disturbi della marcia o alterazioni del comportamento.
Come si valuta l’entita’
Nella pratica la valutazione e’ in gran parte qualitativa e si basa sul
confronto con l’atteso per l’eta’. Esistono pero’ misure quantitative usate in
particolare in eta’ pediatrica: l’ampiezza dello spazio fra la superficie
cerebrale e la teca in sede frontale, la distanza fra le due emisferi e
l’ampiezza degli spazi corticali.
Nell’adulto si usano piu’ spesso indici che confrontano il volume
ventricolare con quello cranico, oltre alla valutazione visiva con scale
semiquantitative dell’atrofia, applicate a regioni specifiche come il lobo
temporale mediale.
Il limite di tutte queste misure e’ la variabilita’ individuale: la stessa
ampiezza puo’ essere normale in una persona e patologica in un’altra, e per
questo il confronto con esami precedenti dello stesso paziente vale piu’ di
qualunque valore di riferimento.
Che cosa dire al paziente
E’ una parte del lavoro che conta, perche’ questo referto arriva spesso in
mano a persone che lo leggono da sole e lo interpretano come una diagnosi di
demenza.
Le informazioni utili sono tre. Che una certa riduzione del volume cerebrale
fa parte dell’invecchiamento, come accade per altri organi. Che lo spazio
liquorale piu’ ampio e’ la conseguenza di quella riduzione, non una malattia a
se’. E che cio’ che conta e’ il funzionamento: un esame che descrive
ampliamento degli spazi in una persona autonoma e lucida non predice il futuro
da solo.
Le cisterne e i loro nomi
Nelle sedi in cui l’aracnoide si allontana dalla superficie cerebrale lo
spazio subaracnoideo si allarga formando le cisterne, che hanno nomi propri e
compaiono nei referti.
La cisterna magna, fra cervelletto e bulbo, e’ la piu’
ampia. La cisterna interpeduncolare e la cisterna
soprasellare stanno alla base. La cisterna ambiens
circonda il mesencefalo.
Le cisterne della base sono anche il luogo dove si raccoglie il sangue
nell’emorragia subaracnoidea, ed e’ li’ che la tomografia lo cerca: sono
quindi strutture che vale la pena riconoscere. Il quadro e’ descritto in
emorragia
subaracnoidea.
La produzione e il riassorbimento del liquor
Per capire quando gli spazi si ampliano per accumulo e non per atrofia serve
sapere come circola il liquido cefalorachidiano. E’ prodotto in gran parte dai
plessi corioidei dei ventricoli, percorre il sistema ventricolare, esce dal
quarto ventricolo negli spazi subaracnoidei e viene riassorbito
prevalentemente attraverso i villi aracnoidei nei seni venosi durali.
Un ostacolo lungo il percorso interno produce idrocefalo ostruttivo, con
dilatazione a monte; un difetto di riassorbimento produce idrocefalo
comunicante, con dilatazione dell’intero sistema e degli spazi
subaracnoidei.
Questo spiega perche’ lo stesso referto – spazi ampi – possa corrispondere a
due situazioni opposte: troppo poco cervello, oppure troppo liquido. La
distinzione si fa sul rapporto fra ventricoli e solchi e sulla clinica.
Gli spazi perivascolari
Accanto agli spazi subaracnoidei i referti nominano spesso gli spazi
perivascolari, o spazi di Virchow-Robin: sono le guaine di liquido che
accompagnano le arteriole penetranti nel parenchima.
Sono strutture normali, e diventano visibili quando si dilatano. Le sedi
tipiche sono i gangli della base attorno alla commissura anteriore, la
sostanza bianca sottocorticale e il mesencefalo. Il criterio che li distingue
dalle lesioni ischemiche e’ che seguono in tutto il segnale del liquor in ogni
sequenza e non hanno alone di gliosi attorno.
La loro visibilita’ aumenta con l’eta’ e con l’ipertensione arteriosa, ed e’
considerata uno degli indicatori di malattia dei piccoli vasi. In un referto,
la loro presenza isolata in un adulto non ha di per se’ rilievo clinico.
Raccolte e igromi: quando lo spazio non e’ liquor
Un punto che vale la pena chiarire e’ che uno spazio ampio fra cervello e
teca non contiene necessariamente liquido cefalorachidiano normale.
L’igroma subdurale e’ una raccolta di liquido nello spazio
subdurale, che sta piu’ esternamente rispetto al subaracnoideo, e compare
tipicamente dopo un trauma o dopo il drenaggio di un ematoma. L’ematoma
subdurale cronico, frequente nell’anziano proprio perche’ l’atrofia
mette in tensione le vene a ponte, puo’ essere poco denso e simulare uno
spazio ampio.
Il segno che orienta e’ la forma: la raccolta subdurale scavalca i solchi e
li appiattisce, mentre lo spazio subaracnoideo ampio li segue e li disegna. La
distinzione conta perche’ una e’ un reperto, l’altra una lesione da
sorvegliare.
Gli errori di lettura piu’ comuni
Il primo errore e’ leggere il referto come una diagnosi. Ampliamento degli
spazi subaracnoidei descrive una forma, non una malattia, e non contiene di per
se’ alcuna informazione sul funzionamento cognitivo della persona.
Il secondo errore e’ ignorare l’eta’. Lo stesso quadro e’ atteso a
ottantacinque anni e merita approfondimento a quarantacinque, e nel lattante ha
un significato ancora diverso perche’ l’ampliamento benigno degli spazi
extra-assiali e’ una condizione transitoria dei primi due anni.
Il terzo errore e’ fermarsi al primo esame. Un singolo studio dice quanto
spazio c’e’ oggi; due studi a distanza dicono se e quanto rapidamente sta
cambiando, e la velocita’ del cambiamento e’ l’informazione che orienta
davvero.
Come si allena questo argomento
Su questi argomenti la differenza la fanno i quesiti: riconoscere un quadro
e’ un gesto, e i gesti si allenano ripetendoli. Le simulazioni commentate sono
nella piattaforma Accademia, i
volumi fra i libri per il concorso.