Pneumoperitoneo e falce aria sottodiaframmatica: cosa fare
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La falce aria sottodiaframmatica e’ il segno radiologico
dello pneumoperitoneo: una sottile lamina di aria libera che si raccoglie fra
la cupola diaframmatica e il fegato, e che sulla radiografia del torace in
piedi appare come una falce radiotrasparente. E’ uno dei pochi segni che, da
soli, cambiano immediatamente la condotta.
Falce aria sottodiaframmatica: perche’ l’aria si raccoglie li’
L’aria libera in cavita’ peritoneale si comporta come qualsiasi gas: sale.
Nel paziente in posizione eretta il punto piu’ alto della cavita’ peritoneale
e’ lo spazio sottodiaframmatico, e li’ l’aria si dispone formando una lamina
sottile fra il diaframma e il margine superiore del fegato a destra, o fra
diaframma e stomaco a sinistra.
Ne discende una conseguenza pratica che e’ anche la fonte dell’errore piu’
frequente: la posizione conta piu’ della tecnica. Su una
radiografia eseguita in clinostatismo l’aria non sale li’ e il segno non si
vede. Se il paziente non puo’ stare in piedi, si esegue una proiezione in
decubito laterale sinistro, dove l’aria si dispone fra il fegato e la parete
addominale laterale destra.
Va inoltre ricordato che il paziente deve restare nella posizione per
qualche minuto prima dell’esposizione: l’aria ha bisogno di tempo per
migrare.
Che cosa significa
Nella grande maggioranza dei casi lo pneumoperitoneo indica la
perforazione di un viscere cavo. Le cause piu’ frequenti sono
l’ulcera peptica perforata, la perforazione diverticolare, la perforazione
neoplastica, quella da corpo estraneo e quella ischemica.
La sede della perforazione influisce sulla quantita’ di aria: le
perforazioni gastroduodenali danno spesso pneumoperitoneo abbondante, quelle
del colon possono darne poco, e alcune perforazioni coperte o retroperitoneali
non ne danno affatto. Per questo l’assenza del segno non esclude la
perforazione: e’ un punto che compare regolarmente nei quesiti.
Le cause non chirurgiche
Esiste uno pneumoperitoneo che non richiede laparotomia, e riconoscerlo
evita interventi inutili.
Post-operatorio. Dopo un intervento addominale, in
particolare laparoscopico, l’aria residua e’ attesa e si riassorbe in giorni.
Il dato anamnestico e’ decisivo, e la quantita’ deve ridursi nei controlli
successivi, non aumentare.
Dopo procedure endoscopiche o dialisi peritoneale.
Pneumoperitoneo spontaneo benigno, raro, descritto in
alcune condizioni polmonari e ginecologiche.
Il criterio che orienta non e’ l’immagine da sola: e’ l’immagine insieme al
paziente. Aria libera con addome acuto e segni di peritonite significa
perforazione; aria libera in un paziente operato ieri, senza segni di
peritonismo, significa aria residua.
I falsi segni da conoscere
Alcune immagini simulano la falce d’aria e sono la causa principale di
diagnosi errate.
Il segno di Chilaiditi e’ l’interposizione di un’ansa
colica fra fegato e diaframma: appare come una radiotrasparenza
sottodiaframmatica, ma al suo interno si riconoscono le haustra, cioe’ la
struttura della parete colica. E’ un reperto anatomico, non una
perforazione.
La bolla gastrica a sinistra e’ fisiologica e si distingue
perche’ e’ delimitata da una parete propria e ha in genere un livello
idroaereo.
Anche le atelettasie basali e le pliche cutanee possono
generare linee ingannevoli. La regola e’ che la falce d’aria vera e’ una
lamina omogenea, senza struttura interna, delimitata sopra dal diaframma e
sotto dal profilo epatico.
La tomografia computerizzata
E’ l’esame piu’ sensibile: individua quantita’ di aria che la radiografia
non mostra e, soprattutto, spesso indica la sede della perforazione
attraverso segni indiretti come l’ispessimento parietale focale, la falda di
liquido libero, la raccolta localizzata e le bolle d’aria adiacenti al punto
di rottura.
Nel paziente stabile con sospetto di perforazione e radiografia negativa,
la tomografia e’ il passo successivo. Nel paziente instabile con quadro
chiaro, l’esame non deve ritardare la sala operatoria.
La condotta
Davanti a pneumoperitoneo con quadro clinico di perforazione: accesso
venoso, riempimento, analgesia, antibiotico ad ampio spettro, sondino
nasogastrico, valutazione chirurgica immediata. Il trattamento e’ in genere
chirurgico, con la scelta della tecnica che dipende dalla sede e dalle
condizioni del paziente.
Esiste una gestione conservativa in casi molto selezionati – perforazione
coperta, paziente stabile, assenza di peritonite diffusa – ma e’ una
decisione specialistica, non una regola generale.
Un caso, passo per passo
Un uomo di sessant’anni, in terapia con antinfiammatori per lombalgia,
arriva per dolore epigastrico improvviso e violento, iniziato due ore prima,
ora diffuso a tutto l’addome. E’ pallido, sudato, l’addome e’ contratto e non
si lascia palpare, la peristalsi e’ silente.
Primo passaggio. Il quadro e’ quello di un addome acuto
con difesa: la peritonite e’ gia’ clinicamente probabile prima di ogni
immagine.
Secondo passaggio. L’anamnesi porta un elemento pesante:
l’assunzione cronica di antinfiammatori, fattore di rischio per ulcera
peptica e per la sua perforazione.
Terzo passaggio. Radiografia del torace in ortostatismo,
se le condizioni lo consentono. La falce d’aria sottodiaframmatica conferma lo
pneumoperitoneo.
Quarto passaggio. Non serve altro per decidere: si avvia
la preparazione e si chiama il chirurgo. Se la radiografia fosse negativa e il
sospetto restasse alto, si procederebbe con la tomografia.
Le domande che si sbagliano piu’ spesso
L’assenza del segno esclude la perforazione. Falso: fino a
una quota non trascurabile di perforazioni non produce pneumoperitoneo
visibile.
La radiografia in clinostatismo. Cercare la falce su un
esame eseguito a letto e’ l’errore tecnico piu’ comune, e nel paziente non
deambulante la proiezione corretta e’ il decubito laterale sinistro.
Chilaiditi. Vedere le haustra dentro la trasparenza
significa colon, non aria libera.
Il post-operatorio. Aria libera in un paziente operato di
recente e senza peritonismo non e’ un’indicazione a rioperare.
Il ragionamento sull’addome acuto e sulle sue urgenze e’ descritto in
interventi chirurgici piu’ frequenti, e la stratificazione nella
pancreatite in criteri
di Ranson.
Il quadro clinico che accompagna il segno
Lo pneumoperitoneo da perforazione non arriva quasi mai isolato: si
accompagna a un quadro addominale che ha una sua evoluzione riconoscibile.
Nella prima fase, subito dopo la perforazione, il dolore e’
violento e improvviso, spesso descritto come una pugnalata, e il paziente
ricorda l’ora esatta di inizio. E’ la fase della peritonite chimica, prodotta
dal contenuto gastrico acido.
Segue una fase di apparente miglioramento, in cui il dolore
si attenua parzialmente: e’ un momento ingannevole e ben descritto, che puo’
indurre a rimandare.
Nella terza fase compare la peritonite batterica, con
ripresa e diffusione del dolore, febbre, ileo paralitico e progressivo
deterioramento generale fino allo shock settico.
All’esame obiettivo gli elementi sono la contrattura di parete, che nella
perforazione gastroduodenale puo’ arrivare all’addome ligneo, la dolorabilita’
alla decompressione, la scomparsa della peristalsi e, in una quota di casi, la
riduzione o scomparsa dell’ottusita’ epatica alla percussione, che e’ il
corrispettivo semeiologico dell’aria interposta.
Il laboratorio
Non fa diagnosi ma completa il quadro e serve alla stratificazione:
leucocitosi con neutrofilia, aumento degli indici di flogosi, e nelle fasi
avanzate acidosi metabolica con lattati elevati, alterazione della funzione
renale e della coagulazione.
Un dato che conviene ricordare e’ l’amilasi: puo’ aumentare anche nella
perforazione, non solo nella pancreatite, e un valore moderatamente elevato non
deve far abbandonare l’ipotesi chirurgica.
Le perforazioni che non danno aria libera
Sono la trappola clinica di questo argomento e vale la pena elencarle.
Le perforazioni coperte, in cui l’omento o un organo
adiacente tampona la breccia. Le perforazioni
retroperitoneali, per esempio del duodeno posteriore o del colon nei
tratti extraperitoneali, dove l’aria si distribuisce nel retroperitoneo e non
sotto il diaframma. Le perforazioni di visceri con contenuto scarsamente
aereo. E le perforazioni molto precoci, viste prima che l’aria abbia avuto
tempo di migrare.
In tutti questi casi la tomografia computerizzata mostra segni che la
radiografia non coglie: bolle d’aria extraluminali anche minime, ispessimento
parietale, liquido libero, imbibizione del grasso adiacente.
Che cosa succede in sala
Conoscere a grandi linee il trattamento aiuta a rispondere alle domande
sulla condotta. Nella perforazione gastroduodenale l’intervento tipico e’ la
sutura della breccia con applicazione di un lembo di omento, associata al
lavaggio della cavita’. Nelle perforazioni coliche la scelta dipende dal grado
di contaminazione e dalle condizioni del paziente, e puo’ comportare una
resezione con confezionamento di stomia temporanea.
La via di accesso puo’ essere laparoscopica o laparotomica: la prima e’
sempre piu’ usata nel paziente stabile, la seconda resta l’opzione quando la
contaminazione e’ massiva o il paziente e’ instabile.
Domande frequenti
La falce d’aria si vede sempre in caso di perforazione?
No, e questa e’ la cosa piu’ importante da ricordare. Una quota non trascurabile di perforazioni non produce pneumoperitoneo visibile in radiografia: le perforazioni coperte, quelle retroperitoneali e quelle molto recenti possono non darlo. Un’immagine negativa in presenza di un quadro clinico convincente non chiude la questione: si prosegue con la tomografia computerizzata.
Quanta aria serve perche’ il segno sia visibile?
Molto meno di quanto si immagini, purche’ la tecnica sia corretta: la radiografia del torace in ortostatismo ben eseguita mostra quantita’ minime. Il fattore limitante quasi mai e’ la quantita’, quasi sempre e’ la posizione del paziente e il tempo di attesa prima dell’esposizione.
Che differenza c’e’ fra pneumoperitoneo e aria nel retroperitoneo?
L’aria libera in peritoneo si muove con la gravita’ e si raccoglie sotto le cupole diaframmatiche; l’aria retroperitoneale resta confinata negli spazi in cui si e’ formata e disegna i profili delle strutture retroperitoneali, per esempio il muscolo psoas o il rene. La distinzione orienta sulla sede della perforazione e si apprezza molto meglio in tomografia.
Se il paziente e’ stato operato ieri, l’aria libera preoccupa?
Di per se’ no: dopo un intervento addominale, e in particolare dopo una laparoscopia, l’aria residua e’ attesa e si riassorbe progressivamente. Diventa un problema se aumenta nei controlli successivi o se si accompagna a segni di peritonite, febbre e deterioramento clinico.
Perche’ si chiede la radiografia del torace e non dell’addome?
Perche’ la proiezione del torace in ortostatismo comprende le cupole diaframmatiche ed e’ tecnicamente ottimizzata per quella regione. Una radiografia diretta dell’addome in piedi mostra lo stesso segno, ma il torace resta la proiezione con la migliore resa per l’aria sottodiaframmatica.
Come si descrive il segno in un referto
Una descrizione utile contiene quattro elementi: la sede, cioe’ quale
emidiaframma; la quantita’ apprezzabile, almeno in termini qualitativi; la
tecnica con cui l’esame e’ stato eseguito, perche’ una radiografia in
clinostatismo negativa non ha lo stesso valore di una in ortostatismo; e i
reperti associati, come livelli idroaerei, distensione di anse o versamento.
Scrivere che la falce d’aria e’ assente senza precisare che l’esame era
supino e’ il modo piu’ comune di generare un falso senso di sicurezza in chi
legge il referto senza aver visto il paziente.
Il ruolo dell’ecografia
L’ecografia addominale non e’ l’esame di scelta per lo pneumoperitoneo, ma
in mani esperte puo’ mostrarlo: l’aria interposta fra parete e fegato produce
un artefatto caratteristico, con riverberazioni che impediscono di vedere il
parenchima sottostante. Serve inoltre a documentare il liquido libero, che nel
sospetto di perforazione e’ un dato rilevante.
Il suo vantaggio e’ la disponibilita’ immediata al letto del paziente
instabile, dove spostare la persona in radiologia comporta un rischio.
Come si allena questo argomento
Argomenti come questo si fissano con i quesiti: riconoscere un quadro e’ un
gesto, e i gesti si allenano ripetendoli. Le simulazioni commentate sono nella
piattaforma Accademia, i
volumi fra i libri per il concorso.