Pneumotorace: quadro clinico, segni radiologici e trattamento
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il pneumotorace e’ la presenza di aria nel cavo pleurico,
lo spazio virtuale fra i due foglietti della pleura. Quando l’aria entra, la
pressione negativa che tiene il polmone espanso viene meno e il polmone
collassa in misura proporzionale alla quantita’ di aria presente.
Le forme da distinguere
Spontaneo primario. Compare senza malattia polmonare nota,
tipicamente in giovani adulti alti e magri, piu’ spesso maschi e fumatori. Il
meccanismo e’ la rottura di piccole bolle subpleuriche apicali.
Spontaneo secondario. Compare in un polmone gia’ malato:
broncopneumopatia cronica ostruttiva con enfisema, fibrosi, infezioni
necrotizzanti, malattie cistiche. E’ piu’ grave a parita’ di dimensioni,
perche’ la riserva funzionale e’ gia’ ridotta.
Traumatico. Da trauma chiuso, spesso con fratture costali,
o da ferita penetrante.
Iatrogeno. Dopo manovre: posizionamento di catetere venoso
centrale, toracentesi, biopsia transtoracica, ventilazione a pressione
positiva, agopuntura. E’ una causa frequente e va sempre considerata dopo una
procedura.
Il pneumotorace iperteso
E’ la forma che va riconosciuta subito, perche’ e’ una emergenza. Si crea
quando la breccia funziona a valvola: l’aria entra nel cavo pleurico durante
l’inspirazione e non riesce a uscire. La pressione sale progressivamente,
il polmone collassa completamente, il mediastino si sposta verso il lato
opposto e viene compromesso il ritorno venoso al cuore.
Il quadro e’ quello di uno shock ostruttivo: ipotensione, tachicardia,
turgore giugulare, dispnea grave, ipossiemia. All’esame obiettivo il
timpanismo e l’abolizione del murmure sono dal lato del pneumotorace, mentre
la trachea e’ deviata verso il lato opposto.
Il punto che compare regolarmente nei quesiti e’ che la diagnosi e’
clinica: davanti a un quadro compatibile non si aspetta la
radiografia, si decomprime. Il tempo speso ad attendere un’immagine e’ il
tempo in cui il paziente peggiora.
Come si presenta il pneumotorace non iperteso
Dolore toracico improvviso, tipicamente puntorio e accentuato dagli atti
respiratori, e dispnea di entita’ variabile. Nelle forme piccole i sintomi
possono essere modesti e in qualche caso quasi assenti.
All’esame obiettivo del lato interessato si trovano riduzione o abolizione
del murmure vescicolare, iperfonesi o timpanismo alla percussione, riduzione
del fremito vocale tattile e ridotta espansibilita’. E’ una triade
semeiologica classica e vale la pena possederla, perche’ e’ costruita in modo
speculare rispetto al versamento pleurico, dove la percussione da’ ottusita’ e
il fremito e’ ridotto per un motivo diverso.
Il pneumotorace alla radiografia del torace
Il segno diretto e’ la linea pleurica viscerale: una
sottile linea che corre parallela alla parete toracica, con assenza di trama
vascolare polmonare al di la’ di essa. E’ questo secondo elemento che rende
sicura la diagnosi: una piega cutanea o un margine di scapola possono simulare
la linea, ma oltre a essi la trama vascolare continua.
La radiografia si esegue in posizione eretta e in inspirazione. Nelle
raccolte piccole l’aria si dispone all’apice, perche’ e’ la parte piu’ alta del
cavo pleurico nel paziente in piedi.
Nel paziente supino, che e’ la condizione del traumatizzato e del paziente
critico, l’aria si raccoglie invece anteriormente e in sede basale: il segno da
cercare e’ il solco costofrenico profondo, un seno
costofrenico anormalmente ampio e radiotrasparente. E’ una delle cause piu’
frequenti di pneumotorace non riconosciuto.
Nel pneumotorace iperteso si aggiungono l’appiattimento o l’inversione
dell’emidiaframma e lo spostamento controlaterale del mediastino: se pero’ si
sta guardando una radiografia, la decompressione avrebbe gia’ dovuto essere
fatta.
L’ecografia toracica ha oggi un ruolo consolidato nell’urgenza: la scomparsa
dello scorrimento pleurico e la presenza del punto polmonare sono segni con
buona accuratezza, e l’esame si esegue al letto del paziente.
Il trattamento
La scelta dipende da tre elementi: dimensione, sintomi e tipo di
pneumotorace.
Un pneumotorace piccolo e asintomatico, in forma spontanea
primaria, puo’ essere gestito con osservazione e ossigenoterapia, che accelera
il riassorbimento dell’aria. Il controllo radiologico verifica la
risoluzione.
Un pneumotorace sintomatico o di dimensioni maggiori
richiede l’evacuazione dell’aria: aspirazione con ago o, piu’ spesso,
posizionamento di un drenaggio toracico collegato a un sistema a valvola
unidirezionale.
Il pneumotorace iperteso richiede decompressione
immediata con ago di grosso calibro, seguita dal posizionamento di un
drenaggio definitivo.
Le forme secondarie hanno soglie di intervento piu’ basse, perche’ il
paziente tollera meno. La chirurgia, oggi in videotoracoscopia, si prende in
considerazione nelle recidive, nella mancata riespansione, nella perdita
aerea persistente e nei pazienti a rischio particolare.
Recidive e prevenzione
Il pneumotorace spontaneo primario recidiva in una quota non trascurabile
di casi, e il rischio aumenta con il numero di episodi. La cessazione del fumo
e’ la misura che incide di piu’ ed e’ anche l’unica modificabile dal paziente.
Dopo un episodio si sconsigliano immersione subacquea e, per un periodo,
volo aereo.
Cosa viene chiesto piu’ spesso
Riconoscere il pneumotorace iperteso e sapere che non si attende l’immagine.
Distinguere la semeiologia del pneumotorace da quella del versamento pleurico.
Riconoscere il solco costofrenico profondo nel paziente supino. E ricordare le
cause iatrogene, che in un quesito compaiono spesso come dettaglio anamnestico
apparentemente marginale.
La lettura ordinata del radiogramma e’ la stessa che si applica ad altri
segni classici, come la
gobba di Hampton;
il contesto delle malattie ostruttive e’ trattato in
scala mMRC e CAT.
La diagnosi differenziale
Il dolore toracico improvviso con dispnea non e’ specifico, ed e’ il
motivo per cui il pneumotorace entra in una diagnosi differenziale affollata.
Embolia polmonare. Anch’essa con dolore pleuritico e
dispnea improvvisa, ma con esame obiettivo toracico spesso normale, il che e’
gia’ un elemento di distinzione: nel pneumotorace il murmure e’ ridotto o
assente da un lato.
Sindrome coronarica acuta. Il dolore e’ tipicamente
oppressivo e non modificato dagli atti respiratori, e l’elettrocardiogramma
orienta.
Versamento pleurico. Anche qui murmure ridotto, ma la
percussione da’ ottusita’ invece di iperfonesi, ed e’ la differenza
semeiologica che si chiede piu’ spesso.
Polmonite e pleurite. Febbre e quadro infettivo, con
addensamento invece di ipertrasparenza.
Dissezione aortica. Dolore migrante, asimmetria dei polsi:
raro ma da non mancare.
Il pneumotorace nel paziente ventilato
Merita un paragrafo a se’ perche’ e’ frequente e perche’ i segni si
presentano in modo diverso. Nel paziente in ventilazione a pressione positiva
il pneumotorace tende a diventare iperteso piu’ rapidamente, perche’ il
ventilatore continua a insufflare aria che raggiunge il cavo pleurico.
I segnali sono l’aumento improvviso delle pressioni di picco, la caduta
della saturazione, l’ipotensione e l’asimmetria dell’espansione toracica.
Davanti a un peggioramento brusco in un paziente ventilato, il pneumotorace
iperteso e’ una delle prime ipotesi da escludere, e l’ecografia al letto
risponde in pochi secondi.
Come si stima l’entita’
Esistono metodi diversi e nessuno perfetto: si misura la distanza fra
parete e margine polmonare all’apice o a livello dell’ilo, e si applicano
soglie che variano fra le linee guida. La ragione per cui non esiste un
criterio unico e’ che la decisione non dipende solo dalla dimensione: un
pneumotorace piccolo in un paziente con broncopneumopatia grave puo’ essere
piu’ pericoloso di uno grande in un giovane sano.
La regola pratica e’ che dimensione e sintomi vanno pesati insieme, e che
la riserva funzionale del paziente e’ il terzo elemento.
Il drenaggio toracico in breve
Il punto di inserzione classico e’ il cosiddetto triangolo di sicurezza,
delimitato dal margine laterale del grande pettorale, dal margine anteriore
del gran dorsale e da una linea orizzontale a livello del capezzolo. Si entra
lungo il margine superiore della costa sottostante, per evitare il fascio
vascolo-nervoso che decorre nel solco della costa soprastante.
Il sistema di raccolta e’ a valvola unidirezionale: l’aria esce e non
rientra. Le complicanze da conoscere sono il malposizionamento,
l’emotorace da lesione vascolare, l’infezione e l’edema polmonare da
riespansione, che compare quando un polmone collassato da molto tempo viene
riespanso troppo rapidamente.
Un errore comune
Trattare come pneumotorace quello che e’ una bolla enfisematosa gigante. La
distinzione e’ importante perche’ inserire un drenaggio dentro una bolla crea
una fistola. Gli elementi che orientano sono la forma – la bolla ha margini
convessi verso l’interno, il pneumotorace segue il profilo della parete – e la
storia di malattia polmonare nota. Nel dubbio si esegue una tomografia
computerizzata prima di procedere.
Un caso, passo per passo
Un uomo di ventiquattro anni, alto e magro, fumatore, arriva per dolore
toracico sinistro improvviso comparso mentre era seduto, con lieve dispnea.
E’ vigile, la pressione e’ normale, la frequenza cardiaca poco aumentata, la
saturazione appena ridotta.
Primo passaggio. Esame obiettivo del torace. A sinistra il
murmure e’ ridotto, la percussione da’ iperfonesi, il fremito vocale tattile e’
ridotto. La combinazione orienta al pneumotorace e non al versamento, dove la
percussione darebbe ottusita’.
Secondo passaggio. Si valuta se e’ iperteso. Pressione
normale, niente turgore giugulare, trachea in asse, paziente stabile: non lo
e’. Se lo fosse, la decompressione precederebbe qualunque immagine.
Terzo passaggio. Radiografia del torace in ortostatismo e
inspirazione. Si cerca la linea pleurica viscerale con assenza di trama
vascolare al di la’.
Quarto passaggio. Si decide. Paziente giovane, senza
malattia polmonare nota, raccolta contenuta, sintomi lievi: osservazione con
ossigenoterapia e controllo. Se la raccolta fosse ampia o la dispnea
significativa, si passerebbe all’evacuazione.
Quinto passaggio. Si parla di prevenzione: smettere di
fumare e’ l’unica misura che riduce davvero la recidiva, e vanno date le
indicazioni su immersione e volo.
Le domande che si sbagliano piu’ spesso
Attendere l’immagine nel pneumotorace iperteso. E’
l’errore piu’ penalizzato e il piu’ frequente, perche’ l’istinto e’ di
confermare prima di agire.
Il paziente supino. Cercare la linea apicale in una
radiografia eseguita a letto porta a non vedere nulla: li’ l’aria sta davanti
e in basso, e il segno e’ il solco costofrenico profondo.
Semeiologia invertita. Iperfonesi e timpanismo appartengono
al pneumotorace, ottusita’ al versamento. Lo scambio e’ banale e costa la
domanda.
La causa iatrogena. Quando l’anamnesi riporta un catetere
venoso centrale posizionato poche ore prima, quel dettaglio non e’ contorno:
e’ la risposta.
Il pneumotorace catameniale
E’ una forma rara ma caratteristica, che compare in donne in eta’ fertile
nelle ore attorno alla mestruazione, quasi sempre a destra. E’ legata
all’endometriosi toracica: tessuto endometriale ectopico sulla pleura o sul
diaframma.
Va sospettata quando gli episodi ricorrono con periodicita’ mensile, e la
sua importanza sta nel fatto che il trattamento non e’ solo pneumologico: la
recidiva si previene affrontando anche la componente ginecologica. E’ un
esempio di come un dettaglio anamnestico apparentemente laterale – il rapporto
temporale con il ciclo – cambi completamente l’inquadramento.
Cosa dire al paziente alla dimissione
Tre informazioni concrete. La prima: quali sintomi devono farlo tornare
subito, cioe’ dispnea in peggioramento o dolore che aumenta. La seconda: la
recidiva e’ possibile e il fumo la rende piu’ probabile. La terza: le
attivita’ sconsigliate, in particolare l’immersione subacquea, che nel
paziente con pregresso pneumotorace spontaneo e’ controindicata in modo
duraturo, e il volo aereo nelle settimane successive.
Come si allena questo argomento
Gli argomenti di questo tipo si fissano con i quesiti, non con le
riletture: riconoscere un quadro e’ un gesto, e i gesti si allenano
ripetendoli. Le simulazioni commentate sono nella
piattaforma Accademia, i
volumi fra i libri per il concorso.