Sindrome compartimentale acuta: le 5 P, pressione e fasciotomia
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome compartimentale acuta si verifica quando la pressione all’interno di uno spazio muscolare delimitato da fasce inestensibili supera il livello necessario a perfondere i tessuti. È una diagnosi clinica, urgente, e uno dei pochi quadri in cui la presenza del polso periferico rassicura a torto.
Il meccanismo
I muscoli degli arti sono raccolti in compartimenti chiusi da fasce che non si lasciano distendere. Se il contenuto aumenta — per edema, ematoma o riperfusione — oppure se il contenitore si riduce, per esempio con un gesso stretto, la pressione interna sale.
Quando la pressione interstiziale si avvicina a quella diastolica, il gradiente che spinge il sangue nei capillari si annulla: il microcircolo si ferma mentre le arterie di grosso calibro restano pervie. Da qui l’osservazione clinica fondamentale: il polso distale è quasi sempre presente, e la sua presenza non esclude nulla.
L’ischemia muscolare e nervosa che ne deriva diventa irreversibile in poche ore: il nervo soffre entro un’ora, il muscolo comincia a necrotizzare fra le quattro e le sei ore.
Le cause
- Fratture, in particolare di tibia e di avambraccio: la causa più frequente;
- traumi da schiacciamento e contusioni gravi;
- ischemia con riperfusione, dopo rivascolarizzazione di un arto;
- ustioni circonferenziali, morsi di serpente;
- bendaggi, gessi e apparecchi troppo stretti;
- emorragie in pazienti anticoagulati, stravasi di infusioni;
- esercizio fisico intenso, nelle forme croniche da sforzo.
La clinica: oltre le cinque P
La descrizione classica elenca cinque segni in inglese: pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulselessness. È una regola da conoscere ma va usata con giudizio, perché gli ultimi tre compaiono tardi, quando il danno è già fatto.
I due segni precoci, quelli che contano davvero, sono:
- dolore sproporzionato rispetto alla lesione, che non si controlla con l’analgesia abituale e che cresce nel tempo;
- dolore allo stiramento passivo dei muscoli del compartimento interessato: è il segno più sensibile e va cercato attivamente.
Si aggiungono tensione del compartimento alla palpazione, che appare duro come legno, e parestesie nel territorio del nervo che vi decorre. Il pallore e l’assenza di polso sono reperti terminali.
Quando la clinica non basta
La valutazione clinica è inaffidabile in tre situazioni: paziente sedato o intubato, paziente con trauma cranico o alterazione della coscienza, paziente con blocco anestetico o lesione nervosa che abolisce il dolore.
In questi casi si ricorre alla misura diretta della pressione compartimentale. Il criterio più usato non è il valore assoluto ma la pressione differenziale, cioè la differenza fra pressione diastolica del paziente e pressione del compartimento: un valore inferiore a 30 mmHg è indicazione alla fasciotomia.
Ragionare in termini di gradiente evita due errori: sottostimare il rischio in un paziente ipoteso e sovrastimarlo in un iperteso.
Il trattamento
Misure immediate
- rimuovere gessi, bendaggi e fasciature circolari, tagliandoli fino alla cute;
- mantenere l’arto a livello del cuore: sollevarlo riduce la pressione di perfusione e peggiora l’ischemia;
- correggere ipotensione e ipovolemia, ossigenare, trattare il dolore senza mascherarlo del tutto.
Fasciotomia
È il trattamento risolutivo e non ammette rinvii. Consiste nell’apertura chirurgica di tutti i compartimenti coinvolti per tutta la loro lunghezza. Alla gamba si eseguono in genere due incisioni per decomprimere i quattro compartimenti.
Le ferite si lasciano aperte e si chiudono in un secondo tempo, per via diretta o con innesto cutaneo, dopo la risoluzione dell’edema.
Le complicanze
- Rabdomiolisi con mioglobinuria e insufficienza renale acuta: va prevenuta con idratazione abbondante e monitoraggio della creatinchinasi;
- iperkaliemia da lisi muscolare, con rischio aritmico;
- contrattura ischemica di Volkmann all’avambraccio, esito tardivo e invalidante;
- deficit nervosi permanenti, infezioni, amputazione nei casi più gravi.
Il quadro elettrolitico da lisi muscolare è approfondito nella pagina sull’iperkaliemia.
La forma cronica da sforzo
Esiste una variante cronica, tipica di atleti e militari, in cui il dolore compare con l’esercizio e regredisce con il riposo. La diagnosi si basa sulla misura della pressione prima e dopo lo sforzo; il trattamento, quando i sintomi sono invalidanti, è la fasciotomia elettiva. Non ha il carattere di emergenza della forma acuta.
Domande frequenti
Il polso presente esclude la sindrome compartimentale?
No, ed è l’errore più frequente. Il polso resta palpabile perché le grosse arterie restano pervie mentre il microcircolo è già fermo.
Qual è il segno più precoce?
Il dolore sproporzionato alla lesione, insieme al dolore evocato dallo stiramento passivo dei muscoli del compartimento.
Perché non si solleva l’arto?
Perché sollevarlo riduce la pressione arteriosa locale e quindi il gradiente di perfusione. L’arto va tenuto a livello del cuore.
Quando si misura la pressione compartimentale?
Quando la clinica non è valutabile, cioè nel paziente sedato, con trauma cranico o con blocco anestetico, oppure nei casi dubbi.
In sintesi
La sindrome compartimentale acuta si riconosce dal dolore sproporzionato e dal dolore allo stiramento passivo, non dalle cinque P al completo, che arrivano tardi. Il polso presente non esclude nulla, l’arto non va sollevato e la fasciotomia non va rimandata. Su altre urgenze in cui il tempo determina l’esito sono utili le pagine su ischemia mesenterica acuta e frattura dell’impiccato.
Approfondimento esterno: la voce acute compartment syndrome su StatPearls riporta soglie pressorie e tecnica della fasciotomia.