Emorragie digestive: alte, basse e cosa fare subito
5 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le emorragie digestive sono una delle urgenze in cui l’ordine delle domande conta più della diagnosi precisa: prima si capisce quanto sta perdendo il paziente, poi da dove. La prima divisione è anatomica e si fa su un punto solo, il legamento di Treitz: sopra si parla di emorragia digestiva alta, sotto di bassa. Da quel confine dipendono le cause probabili, il colore di quello che si vede e l’esame da fare per primo.
Emorragie digestive alte e basse: il confine e i segni
Il legamento di Treitz, alla giunzione duodeno-digiunale, separa le due categorie. Le emorragie alte comprendono esofago, stomaco e duodeno; le basse tutto quello che viene dopo, con la maggior parte dei casi nel colon.
I segni classici delle alte sono l’ematemesi — vomito di sangue rosso vivo, se il sanguinamento è rapido, oppure a fondo di caffè, se il sangue è rimasto nello stomaco abbastanza da essere digerito dall’acido — e la melena, feci nere, picee e maleodoranti. Il colore nero non è sangue coagulato: è emoglobina degradata dai batteri e dagli acidi lungo il tragitto, e per formarsi servono tempo e una quantità di sangue non trascurabile.
Il segno tipico delle basse è l’ematochezia, sangue rosso vivo dall’ano. Ma qui sta il tranello che i quiz usano più spesso: un’emorragia alta molto abbondante transita così in fretta da non avere il tempo di diventare melena, e si presenta come sangue rosso. Un paziente con sangue rosso e segni di shock ha più probabilmente un’emorragia alta massiva che una banale emorragia bassa.
Un altro dato che aiuta: nelle emorragie alte l’azotemia sale in modo sproporzionato rispetto alla creatinina, perché le proteine del sangue vengono digerite e riassorbite nell’intestino.
Le cause, in ordine di frequenza
Fra le alte, la causa più comune resta la malattia peptica: ulcera gastrica o duodenale, spesso legata a Helicobacter pylori o all’uso di antinfiammatori non steroidei. È il motivo per cui l’anamnesi farmacologica è parte dell’esame obiettivo in questi pazienti.
Le varici esofagee sono meno frequenti ma molto più gravi: nascono dall’ipertensione portale del cirrotico, sanguinano in modo massivo e hanno una mortalità elevata. Di fronte a un’ematemesi in un paziente con segni di epatopatia — ittero, ascite, circoli collaterali — l’ipotesi varici viene prima di tutte le altre.
Completano il quadro la sindrome di Mallory-Weiss, una lacerazione della giunzione gastroesofagea dopo conati ripetuti (il quadro tipico è vomito ripetuto e solo dopo comparsa di sangue), l’esofagite, le neoplasie e la lesione di Dieulafoy.
Fra le basse, negli adulti dominano la diverticolosi — che sanguina in modo indolore e talvolta abbondante — e le angiodisplasie. Seguono le neoplasie del colon, le malattie infiammatorie croniche intestinali, la colite ischemica e, per i sanguinamenti modesti con sangue che imbratta la carta, le emorroidi. Nel giovane il diverticolo di Meckel va tenuto presente.
Quanto è grave: i segni che contano
La valutazione della gravità precede la diagnosi eziologica, e non si basa sull’emoglobina. Nell’emorragia acuta l’emoglobina iniziale può essere normale, perché si perde sangue intero e la diluizione arriva dopo, con il richiamo di liquidi: fidarsi del primo emocromo è l’errore più pericoloso di tutto il capitolo.
Contano invece i parametri emodinamici: frequenza cardiaca, pressione, e soprattutto la loro variazione. La tachicardia compare prima dell’ipotensione, perché il compenso mantiene la pressione finché può; quando la pressione scende, la perdita è già importante. Vanno cercati anche pallore, sudorazione, tempo di riempimento capillare allungato, riduzione della diuresi e alterazione dello stato di coscienza.
Nel giovane il compenso è efficiente e maschera perdite consistenti; nell’anziano in terapia con betabloccanti la tachicardia può mancare del tutto. Sono i due casi in cui il paziente sembra stabile e non lo è.
Cosa si fa, e in che ordine
Prima di tutto il supporto: due accessi venosi di grosso calibro, riempimento con cristalloidi, esami con gruppo e prove crociate, e la richiesta di sangue quando serve. La soglia trasfusionale nel paziente stabile è più bassa di quanto l’istinto suggerisca: trasfondere troppo, nelle varici, aumenta la pressione portale e può peggiorare il sanguinamento.
Poi l’esame: l’endoscopia digestiva alta è insieme diagnostica e terapeutica, e va fatta precocemente nelle emorragie alte. Permette di vedere la lesione, classificarla e trattarla — iniezione di adrenalina, clip, termocoagulazione, legatura elastica per le varici. Nelle emorragie basse si procede alla colonscopia dopo preparazione, mentre nell’instabilità si ricorre all’angiografia, che può anche embolizzare il vaso responsabile.
La terapia farmacologica dipende dal sospetto: inibitori di pompa protonica per via endovenosa nella malattia peptica, farmaci vasoattivi splancnici e antibiotici nel sospetto di varici — l’antibiotico non è un dettaglio, riduce la mortalità nel cirrotico che sanguina.
Un ultimo elemento che i quiz amano: prima di concludere per emorragia bassa va sempre escluso che il sangue venga dall’alto, e l’esplorazione rettale fa parte della valutazione iniziale, non è un passaggio facoltativo.
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