Respiro di Cheyne Stokes: meccanismo, cause e quiz SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il respiro di Cheyne Stokes, più spesso scritto respiro di Cheyne-Stokes, è il più noto dei respiri periodici ed è una presenza fissa nelle domande di semeiotica del Concorso SSM. Lo si incontra al letto del paziente con scompenso cardiaco avanzato, nel paziente neurologico con alterazione della coscienza e perfino in persone sane che dormono in alta quota. Riconoscerlo significa saper leggere un ritmo: una fase di respiri che crescono e poi decrescono, seguita da una pausa di apnea, e poi di nuovo da capo. In questo articolo analizziamo definizione, meccanismo, contesti clinici, differenze con il respiro di Biot e con il respiro apneustico, e le trappole più comuni nei quiz.
Che cos’è il respiro di Cheyne Stokes
Si tratta di un pattern respiratorio periodico in cui l’ampiezza degli atti respiratori aumenta progressivamente fino a un massimo, poi si riduce altrettanto gradualmente fino a una pausa di apnea centrale, cioè senza sforzo respiratorio. Al termine dell’apnea il ciclo riparte. La forma del tracciato ricorda un fuso o un crescendo-decrescendo, e la regolarità del ciclo è un elemento distintivo: le fasi si ripetono con durata abbastanza costante nello stesso paziente.
Il nome deriva da due medici irlandesi dell’Ottocento, John Cheyne e William Stokes, che lo descrissero in pazienti cardiopatici e neurologici. Nel testo usiamo la grafia Cheyne-Stokes con il trattino, che è quella corretta dal punto di vista storico, ma è utile sapere che nelle ricerche e in molti testi si trova anche la forma senza trattino. L’apnea che caratterizza il ciclo è di tipo centrale: il torace e l’addome restano fermi perché manca il comando respiratorio, non perché le vie aeree siano ostruite.
Il meccanismo fisiopatologico: un sistema di controllo instabile
La chiave per capire questo respiro è pensare al controllo della ventilazione come a un circuito di retroazione. I chemocettori misurano la PaCO2 e, in misura minore, la PaO2, e regolano la ventilazione di conseguenza. Se il sistema risponde in modo troppo intenso o con troppo ritardo, invece di stabilizzarsi oscilla.
Nello scompenso cardiaco la portata ridotta allunga il tempo di circolo fra polmone e chemocettori: il sangue che ha appena perso CO2 nei polmoni arriva in ritardo al glomo carotideo e al bulbo. Nel frattempo il paziente ha già continuato a iperventilare, e la CO2 scende sotto la soglia apneica: il comando respiratorio si spegne e compare l’apnea. Durante l’apnea la CO2 risale, ma anche questa informazione arriva tardi, e la ripresa ventilatoria è di nuovo eccessiva. A questo si somma una maggiore sensibilità dei chemocettori alla CO2 e spesso una PaCO2 di base già bassa, per la congestione polmonare che stimola i recettori vagali. Il risultato è un’oscillazione persistente.
Nelle lesioni neurologiche il meccanismo prevalente è diverso: la perdita del controllo inibitorio corticale e diencefalico rende i centri del tronco più reattivi alla CO2, e la risposta diventa esagerata. In alta quota, invece, l’ipossia aumenta il guadagno dei chemocettori e l’iperventilazione abbassa la CO2 vicino alla soglia apneica, favorendo la respirazione periodica durante il sonno.
Come si riconosce all’esame obiettivo
All’ispezione basta osservare il paziente per almeno uno o due minuti, contando gli atti respiratori e cronometrando le pause. Si vede la sequenza di respiri sempre più profondi, poi sempre più superficiali, quindi un’apnea che può durare alcune decine di secondi. Durante l’iperpnea il paziente può agitarsi o risvegliarsi; durante l’apnea può apparire sonnolento, e la saturazione può scendere con un certo ritardo rispetto alla pausa.
Il pattern è più evidente durante il sonno o in stato di sopore, e nei pazienti cardiopatici può essere segnalato dai familiari come “smette di respirare di notte”. Nello studio del sonno, con la polisonnografia, si parla di respirazione di Cheyne-Stokes con apnee centrali, e la si distingue dalle apnee ostruttive per l’assenza di movimenti toraco-addominali durante la pausa. Anche un pulsossimetro notturno può mostrare desaturazioni cicliche regolari, un indizio utile ma non definitivo.
Cause e patologie associate
La causa cardiologica principale è lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta, soprattutto nelle fasi avanzate. La comparsa di questo pattern in un paziente cardiopatico ha un significato prognostico sfavorevole e segnala un compenso emodinamico precario. È importante anche perché le apnee ripetute attivano il sistema simpatico, peggiorano il carico cardiaco e possono favorire aritmie.
Fra le cause neurologiche rientrano l’ictus ischemico esteso, soprattutto bilaterale o con coinvolgimento diencefalico, l’ictus emorragico, le encefalopatie metaboliche e l’ipertensione endocranica nelle fasi iniziali dell’erniazione transtentoriale. Nella sequenza classica dell’erniazione rostro-caudale il respiro di Cheyne-Stokes compare quando la sofferenza è ancora a livello diencefalico, per poi lasciare spazio a pattern più gravi man mano che la compressione coinvolge mesencefalo, ponte e bulbo.
Altre condizioni associate sono l’insufficienza renale avanzata, l’uso di oppioidi ad alte dosi, l’alta quota e, in forma lieve e transitoria, il sonno di anziani sani e di neonati prematuri. Nella fase terminale di molte malattie è inoltre un reperto frequente, e per questo nella tradizione clinica è stato a lungo associato all’agonia.
Diagnosi differenziale: Biot, apneustico e gli altri pattern
Il confronto con il respiro di Biot è il più richiesto. Anche nel Biot ci sono pause di apnea, ma manca il crescendo-decrescendo: si osservano gruppi di atti respiratori di ampiezza simile, spesso rapidi, separati da apnee di durata irregolare. Il pattern complessivo è disordinato e imprevedibile. Si associa a lesioni del ponte e del bulbo, a meningiti gravi e all’ipertensione endocranica avanzata, e ha un significato prognostico peggiore. Una variante ancora più disorganizzata è il respiro atassico, in cui frequenza e profondità variano in modo completamente caotico, tipico delle lesioni bulbari e spesso preludio all’arresto respiratorio.
Il respiro apneustico è caratterizzato da inspirazioni prolungate con una pausa a fine inspirazione, come un “trattenere il fiato” a polmoni pieni, seguite da un’espirazione breve. È legato a lesioni della porzione medio-caudale del ponte, dove si trovano i centri che interrompono l’inspirazione, ed è tipico degli infarti pontini da occlusione dell’arteria basilare.
Il respiro di Kussmaul, invece, non ha alcuna pausa: è profondo, regolare e continuo, ed esprime la compensazione di un’acidosi metabolica. L’iperventilazione neurogena centrale, infine, è rapida, profonda e sostenuta, associata a lesioni del mesencefalo o del ponte superiore. Un buon esercizio mentale è ordinare questi pattern dall’alto verso il basso del sistema nervoso: Cheyne-Stokes diencefalico, iperventilazione neurogena mesencefalica, apneustico pontino, Biot e atassico ponto-bulbari. È uno schema semplificato, ma aiuta molto nei quiz.
Come cade il respiro di Cheyne Stokes al concorso
Le domande seguono alcuni schemi fissi. Il primo è il caso di un paziente con cardiopatia dilatativa o scompenso avanzato in cui si descrive un respiro con fasi di crescendo-decrescendo e apnea: bisogna riconoscere il pattern e collegarlo alla prolungata circolazione e all’instabilità del controllo chemocettoriale. Il secondo è il caso neurologico, con paziente in coma o con ipertensione endocranica, in cui la domanda chiede la sede della lesione più probabile. Il terzo è la domanda puramente definitoria, in cui i distrattori descrivono altri respiri.
Gli errori tipici sono prevedibili. Confondere Cheyne-Stokes e Biot è il classico: ricordate che il primo ha l’andamento a fuso regolare, il secondo gruppi uguali e pause irregolari. Un altro errore è pensare che le apnee siano ostruttive e scegliere la risposta sull’OSAS: nel Cheyne-Stokes le apnee sono centrali. C’è poi chi attribuisce il pattern all’acidosi metabolica, confondendolo con il Kussmaul, o chi lo considera sempre patologico, dimenticando la respirazione periodica in alta quota e nel sonno del prematuro. Infine, attenzione alla localizzazione: il Cheyne-Stokes indica sofferenza emisferica bilaterale o diencefalica, non una lesione bulbare.
Per allenare questo tipo di ragionamento clinico conviene esercitarsi su casi a risposta commentata: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano perché ogni distrattore è sbagliato, che è esattamente ciò che serve per non confondere pattern simili.
Valutazione e gestione clinica
Davanti a un respiro di Cheyne Stokes la prima domanda è: in quale contesto compare? In un paziente con alterazione della coscienza occorre valutare lo stato neurologico, per esempio con la Glasgow Coma Scale, le pupille e i segni di lato, e procedere con l’imaging encefalico urgente se si sospetta una lesione espansiva o un’erniazione. In un paziente cardiopatico, la comparsa del pattern deve far rivalutare il compenso emodinamico, la terapia diuretica e il carico di volume.
Il trattamento è innanzitutto quello della causa. Nello scompenso, l’ottimizzazione della terapia farmacologica riduce spesso la respirazione periodica; nelle apnee centrali notturne persistenti si possono considerare supporti ventilatori specifici, scelti dallo specialista con cautela e secondo le indicazioni più aggiornate. Nei pazienti in fase terminale il pattern è un reperto da riconoscere e comunicare ai familiari, senza trattamenti invasivi non proporzionati.
In sintesi
Il respiro di Cheyne Stokes è un pattern periodico con fasi di crescendo-decrescendo seguite da apnea centrale, frutto di un sistema di controllo respiratorio instabile per ritardo circolatorio o eccessiva sensibilità alla CO2. Si osserva nello scompenso cardiaco avanzato, nelle lesioni emisferiche bilaterali e diencefaliche, nell’uremia, con gli oppioidi e in alta quota. Va distinto dal respiro di Biot, irregolare e ponto-bulbare, dal respiro apneustico pontino e dal Kussmaul dell’acidosi metabolica. Ai quiz ricordate la forma a fuso, la natura centrale delle apnee e la localizzazione diencefalica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.