Ipospadia: classificazione, chirurgia e concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’ipospadia è una malformazione congenita del pene in cui il meato uretrale si apre sulla faccia ventrale, in una posizione più prossimale rispetto all’apice del glande, spesso associata a un incurvamento ventrale del pene e a un prepuzio incompleto. È una delle anomalie congenite più frequenti del maschio e un argomento che al Concorso Nazionale SSM viene proposto con regolarità, perché permette di verificare conoscenze di embriologia, la classificazione anatomica, le associazioni con il criptorchidismo e i disordini dello sviluppo sessuale, e alcune regole pratiche molto nette, come quella di non circoncidere il neonato con ipospadia e quella sull’età dell’intervento. In questo articolo ordiniamo tutto ciò che serve.
Che cos’è l’ipospadia
L’ipospadia è un difetto di chiusura dell’uretra distale, per cui il meato uretrale esterno non si trova all’apice del glande ma in un punto qualsiasi della faccia ventrale del pene, dal glande fino al perineo. Il quadro tipico associa tre elementi: il meato ectopico ventrale, l’incurvamento ventrale del pene, chiamato anche curvatura o recurvatum, dovuto alla disproporzione tra la faccia dorsale e quella ventrale e alla presenza di tessuto fibroso al posto dell’uretra mancante, e il prepuzio a cappuccio dorsale, cioè un prepuzio che manca ventralmente e che ricopre solo la parte dorsale del glande. Non tutti gli elementi sono sempre presenti e la loro gravità è variabile.
La classificazione più usata è quella per sede del meato: ipospadia distale o anteriore, con meato glandulare, coronale o subcoronale, che è la più frequente e la meno grave; ipospadia media, con meato sul corpo del pene; ipospadia prossimale o posteriore, con meato penoscrotale, scrotale o perineale, che è la meno frequente ma la più complessa, spesso associata a curvatura importante, scroto bifido e trasposizione penoscrotale. Poiché la sede apparente del meato può essere ingannevole, la classificazione definitiva si fa in sala operatoria, dopo aver corretto la curvatura. Esiste anche la cosiddetta ipospadia senza ipospadia, o megameato con prepuzio intatto, in cui il prepuzio è normale e il difetto viene scoperto solo alla retrazione o alla circoncisione.
Cause ed embriologia
L’uretra peniena si forma fra l’ottava e la sedicesima settimana di gestazione dalla fusione, in direzione prossimo-distale, delle pieghe uretrali lungo la doccia uretrale, sotto l’azione degli androgeni prodotti dal testicolo fetale e convertiti localmente in diidrotestosterone; la porzione più distale, glandulare, si forma con un meccanismo in parte diverso. Un’interruzione di questo processo, tanto più precoce quanto più prossimale è il difetto, lascia il meato in posizione ventrale, un’uretra distale sostituita da una lamina fibrosa e un prepuzio che, non potendo fondersi ventralmente, resta a cappuccio dorsale. Il pene si incurva perché la faccia ventrale è più corta e meno elastica di quella dorsale.
L’origine è multifattoriale. Sono coinvolti fattori genetici, con una familiarità riconoscibile in una quota di casi e con mutazioni di geni della via degli androgeni nei casi più gravi; fattori endocrini, come i difetti di sintesi del testosterone, il deficit della 5-alfa-reduttasi e la resistenza parziale agli androgeni; fattori placentari, con un’associazione con il basso peso alla nascita, la prematurità, la restrizione di crescita e la gravidanza gemellare; fattori materni e ambientali, come l’età materna avanzata, l’obesità materna, alcune terapie ormonali in gravidanza, la fecondazione assistita e l’esposizione a interferenti endocrini. Nella maggior parte dei casi, comunque, non si trova una causa. L’ipospadia può essere isolata o far parte di sindromi malformative e di disordini dello sviluppo sessuale, ed è questo il punto che rende importante l’associazione con il criptorchidismo.
Clinica e associazioni
L’ipospadia viene di regola riconosciuta alla nascita, all’esame dei genitali: si osservano il prepuzio a cappuccio dorsale, che è spesso il primo elemento che colpisce, il meato in posizione ventrale, la curvatura, più evidente durante l’erezione, e nelle forme prossimali lo scroto bifido e la trasposizione penoscrotale, in cui lo scroto avvolge la base del pene. Nei bambini più grandi con forme distali non diagnosticate i sintomi sono il getto urinario deviato verso il basso o a spruzzo, la necessità di urinare seduti e, in adolescenza, la curvatura durante l’erezione con difficoltà nei rapporti e, per le forme prossimali, possibili problemi di fertilità legati alla deposizione dello sperma.
Le anomalie associate sono l’elemento clinico più importante. L’ernia inguinale e l’idrocele sono presenti in una quota rilevante di casi, per la persistenza del dotto peritoneo-vaginale. Il criptorchidismo si associa a una quota significativa di ipospadie, tanto maggiore quanto più prossimale è la forma, e la combinazione di ipospadia e testicoli non palpabili, o di ipospadia prossimale con criptorchidismo anche monolaterale, deve far considerare un disordine dello sviluppo sessuale, con la possibilità che si tratti, per esempio, di una femmina con iperplasia surrenalica congenita virilizzata o di un maschio con difetto di sintesi o di azione degli androgeni. Anche l’utricolo prostatico dilatato, residuo dei dotti di Müller, è più frequente nelle forme prossimali e può causare infezioni urinarie e difficoltà nel cateterismo. Le anomalie delle alte vie urinarie non sono più frequenti che nella popolazione generale nelle forme isolate, e non giustificano indagini sistematiche.
Diagnosi
La diagnosi di ipospadia è clinica e si pone all’esame obiettivo dei genitali del neonato, che deve sempre descrivere la sede del meato, la presenza di curvatura, l’aspetto del prepuzio, le dimensioni del pene, la posizione e le caratteristiche dei testicoli e la conformazione dello scroto. Nelle forme distali isolate con testicoli palpabili nello scroto non sono necessari altri esami. Nelle forme prossimali, in presenza di criptorchidismo, di micropene o di genitali ambigui, sono invece indicati il cariotipo, gli esami ormonali con testosterone, gonadotropine, ormone antimulleriano ed elettroliti, l’ecografia pelvica per la ricerca di strutture mülleriane e la consulenza endocrinologica, perché in questi casi la definizione della diagnosi ha priorità su qualsiasi decisione chirurgica. L’ecografia dell’apparato urinario è riservata alle forme prossimali e ai casi con altre malformazioni. Tutto questo si svolge in un centro con esperienza, insieme al chirurgo pediatrico, come si apprende nella specializzazione in chirurgia pediatrica.
Diagnosi differenziale
L’ipospadia va distinta dall’epispadia, che è molto più rara, appartiene al complesso estrofia-epispadia e presenta il meato sulla faccia dorsale del pene, con curvatura dorsale e spesso incontinenza urinaria per il coinvolgimento del collo vescicale. Va distinta dalla curvatura congenita del pene senza ipospadia, in cui il meato è normale e il difetto riguarda solo la disproporzione dei corpi cavernosi. Il prepuzio a cappuccio dorsale isolato, senza meato ectopico, è una variante che non ha significato funzionale. La fimosi non ha nulla a che vedere con l’ipospadia, ma il tema è collegato da una regola pratica: il neonato con ipospadia non deve essere circonciso, perché la cute prepuziale sarà il materiale per la ricostruzione dell’uretra. Infine, come detto, la diagnosi differenziale più delicata è quella con i disordini dello sviluppo sessuale, in particolare con una femmina virilizzata da iperplasia surrenalica congenita con perdita di sale, che nelle prime settimane di vita può presentarsi con una crisi surrenalica potenzialmente letale: per questo un neonato con “ipospadia grave” e gonadi non palpabili va considerato di sesso indeterminato fino ai risultati del cariotipo e degli esami ormonali.
Trattamento per principi
Il trattamento dell’ipospadia è chirurgico e ha tre obiettivi: portare il meato all’apice del glande, raddrizzare il pene e ottenere un aspetto cosmetico normale con il getto urinario diretto in avanti. Le forme glandulari minime senza curvatura e senza deviazione del getto possono non richiedere alcun intervento. L’intervento viene eseguito di preferenza fra i sei e i diciotto mesi di vita, prima dello sviluppo della memoria e dell’identità corporea, quando il pene è già abbastanza sviluppato per la chirurgia e i risultati sono buoni. Le tecniche sono numerose e la scelta dipende dalla sede del meato, dalla curvatura e dalla qualità dei tessuti: nelle forme distali si usano tecniche in un tempo che tubulizzano la doccia uretrale, spesso con un’incisione longitudinale della lamina per ampliarla; nelle forme prossimali con curvatura importante si ricorre a lembi prepuziali o a innesti di mucosa buccale, in uno o più tempi, dopo aver corretto la curvatura con la sezione della lamina fibrosa e, se necessario, la plicatura dorsale dei corpi cavernosi. Nei casi con pene piccolo può essere proposta una stimolazione con testosterone prima dell’intervento, decisa dallo specialista. Nel postoperatorio si lascia un catetere per alcuni giorni e si proteggono le suture con una medicazione compressiva.
La regola fondamentale, che il concorso chiede spesso, è di non eseguire la circoncisione neonatale nel bambino con ipospadia, perché il prepuzio dorsale è la riserva di tessuto per l’uretroplastica. Nelle forme associate a disordini dello sviluppo sessuale il trattamento chirurgico segue la definizione diagnostica e una discussione multidisciplinare con la famiglia.
Complicanze
Le complicanze dell’ipospadia non trattata sono funzionali e psicologiche: getto deviato, necessità di urinare seduti, curvatura che ostacola i rapporti, possibili difficoltà riproduttive nelle forme prossimali e disagio per l’aspetto dei genitali. Le complicanze della chirurgia sono relativamente frequenti e aumentano con la gravità della forma: la fistola uretrocutanea, che è la più comune e si manifesta con la fuoriuscita di urina da un orifizio lungo la linea di sutura; la stenosi del meato o dell’uretra ricostruita, con getto sottile, sforzo minzionale e infezioni; la deiscenza della sutura con riapertura del glande; il diverticolo uretrale, una dilatazione dell’uretra ricostruita con gocciolamento post-minzionale; la curvatura residua o ricorrente; i peli nell’uretra quando si usano lembi cutanei impropri; l’infezione e l’ematoma. Molte di queste complicanze richiedono un reintervento, che si esegue dopo alcuni mesi di guarigione dei tessuti, e il bambino operato va seguito fino alla pubertà per valutare la crescita del pene e il risultato durante le erezioni.
Come cade l’ipospadia al concorso
Al concorso SSM l’ipospadia compare in quesiti che si ripetono con poche varianti. La prima forma chiede la definizione o la triade tipica: meato ventrale, curvatura ventrale, prepuzio a cappuccio dorsale, con l’epispadia dorsale come distrattore. La seconda chiede la forma più frequente, quella distale, o la classificazione per sede del meato. La terza è la regola pratica per eccellenza: cosa non fare nel neonato con ipospadia, cioè la circoncisione, con la motivazione che il prepuzio serve per la ricostruzione. La quarta riguarda l’associazione con il criptorchidismo e con i disordini dello sviluppo sessuale: un neonato con ipospadia prossimale e testicoli non palpabili richiede cariotipo ed esami ormonali prima di ogni altra decisione. La quinta chiede l’età dell’intervento, fra i sei e i diciotto mesi, o la complicanza più frequente dell’uretroplastica, la fistola uretrocutanea. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi schemi con le spiegazioni dei distrattori, e conviene ripassare insieme gli argomenti vicini come idrocele, ernia inguinale e criptorchidismo, che condividono l’embriologia e compaiono spesso nella stessa serie di quesiti.
In sintesi
L’ipospadia è un difetto congenito di chiusura dell’uretra distale con meato ventrale, curvatura ventrale e prepuzio a cappuccio dorsale, classificata in distale, media e prossimale secondo la sede del meato. La diagnosi è clinica alla nascita; nelle forme prossimali o associate a criptorchidismo vanno eseguiti cariotipo ed esami ormonali per escludere un disordine dello sviluppo sessuale. Il trattamento è chirurgico, fra i sei e i diciotto mesi, e il neonato con ipospadia non va circonciso. La complicanza più frequente dell’intervento è la fistola uretrocutanea. Con questi punti chiari, i quesiti del concorso sull’argomento non riservano sorprese.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.