Assistenza domiciliare integrata (ADI): guida
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’assistenza domiciliare integrata, nota con la sigla ADI, è il servizio con cui il sistema sanitario e i servizi sociali portano a casa del paziente un insieme coordinato di prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative e socio-assistenziali. È pensata per persone non autosufficienti o con patologie che richiedono cure continuative, e consente di curarle nel proprio ambiente di vita evitando ricoveri impropri o istituzionalizzazioni precoci. Per il Concorso SSM e per i concorsi di infermieri e OSS, l’ADI è uno dei pilastri dell’organizzazione territoriale e un tema ricorrente nelle domande di sanità pubblica e geriatria.
Che cos’è l’assistenza domiciliare integrata
La parola chiave è integrata. Non si tratta della singola visita a domicilio del medico o dell’infermiere, ma di un piano di cura costruito da più professionisti che lavorano in modo coordinato, con un obiettivo comune e un responsabile del caso. L’integrazione è di due tipi: integrazione tra professionisti sanitari diversi, e integrazione tra sanità e sociale, perché i bisogni della persona non autosufficiente riguardano tanto la terapia quanto l’igiene, l’alimentazione, la sicurezza della casa e il sostegno ai familiari.
L’ADI si distingue da altre forme di assistenza a domicilio. Le prestazioni occasionali, come un prelievo o una medicazione isolata, non richiedono un piano integrato. L’assistenza domiciliare di tipo esclusivamente sociale, gestita dai comuni, riguarda l’aiuto domestico e personale senza componente sanitaria. Le cure palliative domiciliari rappresentano un livello specialistico dedicato ai malati in fase avanzata, con équipe dedicate. L’ADI si colloca tra questi livelli e può avere intensità diverse in base alla complessità dei bisogni, con un numero di accessi e una varietà di figure che crescono quando il paziente è più complesso.
Obiettivi dell’ADI
L’obiettivo generale è garantire la continuità delle cure in un contesto familiare, mantenendo la persona a casa finché ciò è possibile e appropriato. In concreto l’ADI mira a stabilizzare il quadro clinico delle malattie croniche, prevenire le riacutizzazioni e i ricoveri evitabili, favorire le dimissioni precoci dall’ospedale accompagnando la convalescenza a domicilio, recuperare o mantenere l’autonomia residua, prevenire complicanze come lesioni da pressione e sindrome da immobilizzazione, e sostenere il caregiver, che senza aiuto rischia l’esaurimento.
C’è anche un obiettivo di sistema: usare le risorse in modo più appropriato. Un anziano con scompenso cronico seguito a casa con controlli regolari, educazione e aggiustamenti tempestivi della terapia ha meno probabilità di arrivare in pronto soccorso in condizioni gravi. Questo approccio riduce l’ospedalizzazione inappropriata e migliora la qualità di vita.
Le figure professionali coinvolte
Il medico di medicina generale è di norma il responsabile clinico del paziente in ADI: propone l’attivazione, partecipa alla stesura del piano, effettua visite programmate e coordina gli interventi specialistici. Il distretto sanitario, attraverso le sue strutture di coordinamento, gestisce l’organizzazione del servizio, e il case manager, spesso un infermiere, segue il percorso del paziente come punto di riferimento per famiglia e professionisti.
L’infermiere domiciliare svolge una parte rilevante del lavoro: medicazioni, gestione di cateteri, stomie, accessi venosi, nutrizione enterale, terapie iniettive, monitoraggio dei parametri, educazione del paziente e del caregiver. Il fisioterapista interviene per la riabilitazione e l’addestramento all’uso degli ausili. Gli specialisti, come geriatra, palliativista, pneumologo o cardiologo, effettuano consulenze a domicilio quando servono. L’operatore socio-sanitario garantisce l’igiene personale, l’aiuto nella mobilizzazione, il supporto nell’alimentazione e l’osservazione quotidiana, attività che rientrano tra le mansioni dell’OSS. L’assistente sociale valuta la rete familiare e attiva le risorse sociali. Lo psicologo, il dietista e il logopedista possono essere coinvolti in base ai bisogni.
Criteri di accesso e percorso di attivazione
In termini generali, l’ADI è indicata per persone che hanno bisogni sanitari e assistenziali continuativi e che non possono recarsi agevolmente presso i servizi ambulatoriali, a causa di non autosufficienza, temporanea o permanente, o di condizioni cliniche complesse. Sono candidati tipici gli anziani fragili con più patologie croniche, i pazienti dimessi dopo un ricovero che necessitano di cure nella fase post-acuta, le persone con malattie neurologiche invalidanti, i pazienti con esiti di ictus, con insufficienza respiratoria in ossigenoterapia, con lesioni cutanee complesse o in nutrizione artificiale.
Perché l’ADI funzioni servono alcune condizioni: un’abitazione idonea, almeno nei requisiti essenziali, la presenza di una rete familiare o di un caregiver in grado di collaborare e il consenso della persona o di chi la rappresenta. La richiesta può partire dal medico di famiglia, dall’ospedale al momento della dimissione, dai servizi sociali o dai familiari, e passa attraverso una valutazione del distretto, spesso tramite un’unità di valutazione multidimensionale. Le procedure concrete cambiano da regione a regione, quindi ai concorsi interessano i principi più che i moduli.
Gli strumenti dell’ADI
Lo strumento cardine è la valutazione multidimensionale, che esplora salute fisica, stato cognitivo e affettivo, autonomia nelle attività di base e strumentali della vita quotidiana, stato nutrizionale, condizioni sociali, abitative ed economiche. Si utilizzano scale standardizzate per l’autonomia funzionale, il rischio di lesioni da pressione, lo stato cognitivo e il carico del caregiver. Da questa valutazione nasce il piano assistenziale individualizzato, che definisce obiettivi, interventi, figure coinvolte, frequenza degli accessi, durata prevista e momenti di verifica.
Altri strumenti sono la cartella domiciliare condivisa, dove ogni professionista annota gli interventi, e gli strumenti di comunicazione tra le figure, oggi sempre più digitali, con teleconsulto e telemonitoraggio di parametri come saturazione, pressione o peso. Fondamentale è anche la fornitura di presidi e ausili: letto articolato, materasso antidecubito, carrozzina, sollevatore, deambulatore, materiale per medicazioni e per la gestione dell’incontinenza. Senza gli ausili giusti la migliore assistenza perde efficacia.
Il ruolo del caregiver
Il caregiver, in genere un familiare, è parte integrante del piano. Va formato su posizionamento, igiene, prevenzione delle lesioni da pressione, riconoscimento dei segni di allarme e gestione di eventuali dispositivi. Il suo carico va monitorato, perché la stanchezza del caregiver è una delle cause più frequenti di fallimento dell’assistenza a domicilio e di istituzionalizzazione.
Errori tipici
Un errore frequente è confondere l’ADI con l’assistenza domiciliare puramente sociale o con le prestazioni domiciliari occasionali: l’elemento distintivo è il piano integrato multiprofessionale. Un altro errore è pensare che l’ADI sostituisca la famiglia: il servizio interviene in modo programmato, non è una presenza continua nelle ventiquattro ore, e richiede la collaborazione di chi vive con il paziente. Si sbaglia anche considerandola riservata agli anziani, quando può riguardare persone di qualunque età con bisogni complessi.
Sul piano operativo sono errori la mancata rivalutazione periodica del piano, la scarsa comunicazione tra le figure, la dimissione ospedaliera senza attivazione tempestiva del servizio, che lascia il paziente scoperto nei primi giorni a casa, e la trascuratezza verso il carico del caregiver. Per il paziente in fase avanzata di malattia, inoltre, è un errore restare in ADI ordinaria quando servirebbe l’attivazione delle cure palliative domiciliari specialistiche.
Come cade l’assistenza domiciliare integrata al concorso
Al Concorso SSM l’assistenza domiciliare integrata compare nelle domande di igiene, organizzazione sanitaria e geriatria. Si chiede la definizione, chi è il responsabile clinico, quale strumento precede l’attivazione, cioè la valutazione multidimensionale, e quale documento guida l’assistenza, cioè il piano assistenziale individualizzato. Compaiono anche casi clinici: un anziano dimesso dopo una frattura con limitata autonomia e una moglie anziana come unica caregiver, per il quale la risposta corretta è l’attivazione dell’ADI con un piano integrato.
Nei concorsi per infermieri e OSS il taglio è operativo: compiti delle diverse figure a domicilio, educazione del caregiver, gestione di dispositivi, prevenzione di cadute e lesioni, osservazioni da riferire. Per prepararsi su questi temi aiuta conoscere anche le competenze dell’OSS e allenarsi su casi pratici con simulazioni commentate, come quelle della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta errata viene spiegata.
In sintesi
L’assistenza domiciliare integrata è il servizio che porta a casa del paziente non autosufficiente o con patologie complesse un insieme coordinato di prestazioni sanitarie e sociali. Il suo tratto distintivo è l’integrazione tra professionisti e tra sanità e sociale, guidata da una valutazione multidimensionale e da un piano assistenziale individualizzato. Coinvolge medico di medicina generale, case manager, infermiere, fisioterapista, specialisti, OSS, assistente sociale e caregiver. Gli obiettivi sono continuità delle cure, prevenzione dei ricoveri evitabili, mantenimento dell’autonomia e sostegno alla famiglia. Al concorso ricorda le parole chiave: integrazione, valutazione multidimensionale, piano individualizzato, responsabile clinico e caregiver.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara ai concorsi sanitari con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.