Nutrizione enterale: sondino, PEG e complicanze
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La nutrizione enterale è la somministrazione di nutrienti direttamente nel tratto gastrointestinale attraverso una sonda, quando il paziente non può o non riesce ad alimentarsi a sufficienza per bocca ma ha un intestino funzionante. È uno di quegli argomenti trasversali che al Concorso SSM possono comparire in medicina interna, chirurgia, neurologia, geriatria e anestesia. Le domande toccano le indicazioni, la scelta della via di accesso, le complicanze e un tema che i commissari amano molto: la sindrome da rialimentazione.
Che cos’è la nutrizione enterale
In senso stretto la nutrizione artificiale comprende due grandi strategie: quella enterale, che sfrutta l’apparato digerente, e quella parenterale, che porta i nutrienti per via endovenosa. Il principio guida si riassume in una frase che ogni candidato dovrebbe conoscere: “se l’intestino funziona, usalo”. La via enterale è più fisiologica, mantiene il trofismo della mucosa intestinale e la sua funzione di barriera, riduce la traslocazione batterica, costa meno e comporta meno complicanze infettive e metaboliche rispetto alla nutrizione parenterale, che va riservata ai casi in cui il tratto digerente non può essere utilizzato.
Nel linguaggio comune il termine viene spesso usato solo per l’alimentazione tramite sonda; in senso più ampio include anche i supplementi nutrizionali orali, cioè le formule liquide assunte per bocca per integrare una dieta insufficiente. Per il concorso conviene ragionare per gradi: dieta adattata, supplementi orali, sonda, e solo infine via parenterale.
Indicazioni e controindicazioni
L’indicazione generale è un paziente malnutrito o a rischio di malnutrizione, con apporto orale insufficiente prevedibilmente per più giorni, e con un intestino in grado di assorbire. I contesti più tipici sono la disfagia neurologica dopo ictus ischemico, le malattie neurodegenerative, i tumori del distretto testa-collo e dell’esofago, il paziente critico in terapia intensiva, le ustioni estese, i traumi gravi, gli stati ipercatabolici, alcune forme di pancreatite acuta grave, i disturbi dell’alimentazione gravi e alcune malattie infiammatorie intestinali.
Nel paziente critico la nutrizione enterale precoce, avviata nei primi giorni dopo la stabilizzazione emodinamica, è generalmente preferita. Nella pancreatite acuta grave è un concetto che si è affermato nel tempo: l’alimentazione enterale, anche per via gastrica, è preferibile alla parenterale perché riduce le complicanze infettive.
Le controindicazioni sono quelle che rendono l’intestino inutilizzabile: occlusione intestinale meccanica, ileo paralitico grave, ischemia intestinale, peritonite diffusa, emorragia digestiva in atto, vomito incoercibile, fistole ad alta portata del tratto prossimale, instabilità emodinamica non controllata con shock. Anche il malassorbimento estremo, come nell’intestino corto grave, può richiedere la via parenterale, in toto o come integrazione.
Vie di accesso: sondino, PEG e digiunostomia
La scelta della via dipende soprattutto dalla durata prevista e dal rischio di aspirazione.
Sondino nasogastrico. Per periodi brevi, indicativamente fino a 4-6 settimane, si usa un sondino nasogastrico di piccolo calibro e materiale morbido (poliuretano o silicone). È semplice da posizionare al letto del paziente, ma va verificata la posizione prima di iniziare l’infusione: il controllo radiologico è il metodo più affidabile, mentre l’insufflazione d’aria con auscultazione non è considerata sufficiente. Un sondino finito nell’albero bronchiale è una complicanza grave e classica.
Sondino nasodigiunale. Quando lo svuotamento gastrico è rallentato o il rischio di aspirazione è alto, la sonda può essere spinta oltre il piloro, in duodeno o digiuno.
Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). Per nutrizioni prevedibilmente lunghe, oltre alcune settimane, si preferisce una stomia. La PEG si posiziona per via endoscopica con transilluminazione della parete addominale ed è oggi la tecnica più usata. In alternativa esistono la gastrostomia radiologica e quella chirurgica, utili quando l’endoscopia non è possibile, ad esempio per una stenosi esofagea serrata. La PEG è più confortevole e meno visibile del sondino, si sposta meno e permette una gestione domiciliare.
Digiunostomia. Indicata dopo chirurgia maggiore del tratto digestivo superiore o quando lo stomaco non è utilizzabile; può essere confezionata durante l’intervento chirurgico.
Miscele e modalità di somministrazione
Le formule enterali si distinguono in polimeriche, con proteine intere, adatte alla maggior parte dei pazienti; oligomeriche o semielementari, con peptidi e aminoacidi, utili quando la digestione è compromessa; e formule speciali per specifiche condizioni (insufficienza renale, diabete, insufficienza respiratoria, immunonutrizione). Esistono anche formule con fibra, utili per regolarizzare l’alvo.
La somministrazione può essere continua con pompa, soprattutto nel paziente critico e per la via digiunale, oppure intermittente o in boli, più fisiologica per la via gastrica e più comoda a domicilio. Si parte di solito con velocità ridotte e si aumenta progressivamente. Durante l’infusione il paziente va tenuto con la testata del letto sollevata di almeno 30-45 gradi, il sondino va lavato regolarmente con acqua e i farmaci vanno somministrati separatamente, verificando che la forma farmaceutica possa essere frantumata.
Complicanze
Le complicanze si dividono in meccaniche, gastrointestinali, infettive e metaboliche.
Meccaniche. Malposizionamento del sondino, dislocazione, ostruzione, lesioni da decubito sulle ali del naso e sulla mucosa, sinusite. Per la PEG: infezione del sito di inserzione, perdite peristomali, sanguinamento, la “buried bumper syndrome” in cui il dispositivo interno si affonda nella parete gastrica, e raramente perforazione o peritonite.
Gastrointestinali. La diarrea è la complicanza più frequente; le cause vanno cercate con ordine prima di accusare la miscela: farmaci (antibiotici, procinetici, sciroppi con sorbitolo), infezione da Clostridioides difficile, contaminazione della miscela, velocità eccessiva, ipoalbuminemia. Si possono avere anche nausea, vomito, distensione e stipsi.
Aspirazione. È la complicanza più temibile: il reflusso della miscela nelle vie aeree può causare polmonite da aspirazione. I fattori di rischio sono ridotto stato di coscienza, posizione supina, ritardato svuotamento gastrico e alimentazione in bolo. La prevenzione si basa su posizione semiseduta, monitoraggio della tolleranza ed eventuale via postpilorica. È uno dei meccanismi della polmonite nosocomiale nel paziente allettato.
Metaboliche. Iperglicemia, alterazioni idroelettrolitiche, disidratazione o sovraccarico di liquidi e, soprattutto, la sindrome da rialimentazione.
Sindrome da rialimentazione
La sindrome da rialimentazione (refeeding syndrome) è l’insieme di alterazioni metaboliche che possono comparire quando si riprende ad alimentare un paziente gravemente malnutrito o rimasto a digiuno a lungo. Durante il digiuno l’organismo usa grassi e corpi chetonici e le riserve intracellulari di fosfato, potassio e magnesio si impoveriscono, anche se i livelli sierici possono restare normali. Quando arrivano i carboidrati, l’insulina sale e spinge glucosio, fosfato, potassio e magnesio all’interno delle cellule; il fabbisogno di tiamina aumenta bruscamente.
La conseguenza caratteristica è l’ipofosfatemia, che è il marcatore principale della sindrome, accompagnata da ipokaliemia e ipomagnesemia, ritenzione di sodio e acqua e carenza di tiamina. Le manifestazioni cliniche comprendono debolezza muscolare fino all’insufficienza respiratoria, aritmie, scompenso cardiaco, edemi, confusione, convulsioni, rabdomiolisi ed encefalopatia di Wernicke.
I pazienti a rischio sono quelli con indice di massa corporea molto basso, calo di peso marcato recente, digiuno prolungato, abuso di alcol, anoressia nervosa, pazienti oncologici e anziani fragili. La prevenzione è la vera terapia: dosare e correggere fosforo, potassio e magnesio prima di iniziare, somministrare tiamina prima dei carboidrati, partire con un apporto calorico basso e aumentarlo gradualmente nei giorni successivi, monitorando strettamente elettroliti, glicemia e bilancio dei liquidi.
Come cade la nutrizione enterale al concorso
Le domande più frequenti sono di tre tipi. La prima chiede la via nutrizionale più appropriata in un paziente: un anziano con disfagia dopo ictus che dovrà essere alimentato per mesi (PEG), un paziente in terapia intensiva con intestino funzionante (nutrizione enterale precoce), un paziente con occlusione intestinale (parenterale). La seconda chiede come verificare il posizionamento del sondino. La terza propone un paziente malnutrito che dopo pochi giorni di alimentazione sviluppa debolezza, aritmie e confusione: la risposta è la sindrome da rialimentazione, con ipofosfatemia come alterazione chiave.
Esercitarsi sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a fissare questi automatismi, perché il commento richiama anche i distrattori più usati.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è scegliere la parenterale “per sicurezza” in un paziente con intestino funzionante: la regola privilegia sempre la via enterale. Il secondo è considerare l’auscultazione dell’aria insufflata un metodo affidabile per confermare la posizione del sondino. Il terzo è credere che la diarrea durante nutrizione enterale sia quasi sempre colpa della miscela, dimenticando farmaci e Clostridioides difficile.
Sulla sindrome da rialimentazione l’errore classico è indicare l’iperkaliemia o l’iperfosfatemia: gli elettroliti scendono, non salgono. Altro tranello: somministrare glucosio prima della tiamina in un paziente alcolista malnutrito, con rischio di precipitare un’encefalopatia di Wernicke. Infine, non confondere la durata: il sondino è la scelta per periodi brevi, la stomia per quelli lunghi.
In sintesi
La nutrizione enterale è la prima scelta nella nutrizione artificiale ogni volta che l’intestino funziona, perché è più fisiologica e sicura della parenterale. Il sondino nasogastrico si usa per periodi brevi, la PEG o la digiunostomia per quelli lunghi; la posizione del sondino si conferma con la radiografia. Le complicanze principali sono meccaniche, gastrointestinali, l’aspirazione e i disturbi metabolici. La sindrome da rialimentazione, con ipofosfatemia, ipokaliemia e ipomagnesemia, si previene correggendo gli elettroliti, dando tiamina e aumentando le calorie gradualmente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.