Atassia teleangectasia: ATM, AFP e tumori per il SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’atassia teleangectasia, nota anche come sindrome di Louis-Bar, è una malattia genetica multisistemica che unisce un disturbo neurologico progressivo, un’immunodeficienza, un’estrema sensibilità alle radiazioni ionizzanti e una forte predisposizione ai tumori. Al Concorso SSM è un argomento che collega immunologia, neurologia, pediatria e oncologia, e le domande si concentrano su pochi elementi chiave: il gene ATM, l’alfa-fetoproteina elevata, il deficit di IgA e il divieto di esporre questi pazienti a radiazioni non necessarie.
Che cos’è l’atassia teleangectasia
È una malattia autosomica recessiva causata da mutazioni bialleliche del gene ATM, sul cromosoma 11. ATM (ataxia telangiectasia mutated) codifica una chinasi che funziona come sensore delle rotture a doppio filamento del DNA: quando il DNA viene danneggiato, ATM si attiva e fosforila numerosi bersagli, tra cui p53 e CHK2, arrestando il ciclo cellulare e avviando la riparazione o, se il danno è troppo esteso, l’apoptosi. In assenza di ATM le cellule non riescono a fermarsi per riparare il DNA, accumulano rotture e riarrangiamenti cromosomici e diventano instabili.
Questo difetto spiega quasi tutto il quadro: la degenerazione dei neuroni, in particolare delle cellule di Purkinje del cervelletto; l’immunodeficienza, perché la maturazione dei linfociti richiede rotture fisiologiche del DNA durante la ricombinazione V(D)J e lo switch isotipico; la radiosensibilità, perché le radiazioni producono proprio rotture a doppio filamento; la predisposizione ai tumori, legata all’instabilità genomica. L’atassia teleangectasia appartiene così al gruppo delle sindromi da instabilità cromosomica, insieme ad altre malattie della riparazione del DNA come la sindrome di Nijmegen e la sindrome di Bloom.
Quadro neurologico
L’atassia cerebellare è di solito la prima manifestazione e compare nei primi anni di vita, quando il bambino inizia a camminare: andatura instabile a base allargata, oscillazioni del tronco, difficoltà nell’equilibrio. La malattia è progressiva e molti pazienti perdono la deambulazione autonoma nel corso dell’infanzia o dell’adolescenza. A questo si aggiungono disartria, aprassia oculomotoria (difficoltà a iniziare i movimenti saccadici, compensata con movimenti del capo), movimenti involontari come corea e distonia, neuropatia periferica in età più avanzata. L’intelligenza è in genere preservata, almeno nelle fasi iniziali. La risonanza magnetica dimostra atrofia cerebellare, spesso evidente solo dopo alcuni anni di malattia.
Teleangectasie e altri segni clinici
Le teleangectasie oculocutanee compaiono più tardi dell’atassia, tipicamente nell’età scolare, e per questo il loro ritardo è una delle trappole diagnostiche: un bambino con atassia senza teleangectasie non esclude la diagnosi. Si localizzano soprattutto sulle congiuntive bulbari, poi sui padiglioni auricolari, sul volto e nelle pieghe di flessione. Altri segni sono il ritardo di crescita, l’invecchiamento precoce di cute e capelli, alterazioni endocrine come l’insulino-resistenza e il ritardo puberale, e talvolta lesioni granulomatose cutanee.
Immunodeficienza: IgA, IgG2 e linfociti T
L’immunodeficienza è variabile da paziente a paziente. Dal punto di vista umorale il dato più tipico è il deficit di IgA, spesso associato a riduzione delle IgG2 e delle IgE, mentre le IgM possono essere normali o aumentate; la risposta agli antigeni polisaccaridici è spesso ridotta. Sul versante cellulare si osserva linfopenia con riduzione dei linfociti T. Clinicamente prevalgono le infezioni sinopolmonari ricorrenti, sostenute da batteri, che insieme alle difficoltà di deglutizione con aspirazione possono portare a bronchiectasie e malattia polmonare cronica, una delle principali cause di morte. Le infezioni opportunistiche gravi sono meno frequenti che in altre immunodeficienze combinate.
Radiosensibilità e tumori
I pazienti con atassia teleangectasia hanno un rischio molto elevato di sviluppare neoplasie, soprattutto linfoidi: leucemie e linfomi, in particolare la leucemia linfoblastica T e i linfomi non Hodgkin, con traslocazioni che coinvolgono i loci dei recettori dei linfociti T e delle immunoglobuline. Nell’età adulta aumenta il rischio di tumori solidi. Le portatrici eterozigoti di mutazioni ATM hanno a loro volta un rischio aumentato di carcinoma mammario, per cui l’informazione genetica riguarda anche i familiari.
La radiosensibilità ha conseguenze pratiche immediate. Questi pazienti possono avere reazioni gravi e potenzialmente letali alla radioterapia convenzionale, che va quindi evitata o adattata con dosi ridotte e protocolli specifici; anche gli esami radiologici devono essere limitati allo stretto necessario, preferendo ecografia e risonanza magnetica. La chemioterapia con farmaci che producono rotture del DNA, come alcuni agenti alchilanti e inibitori delle topoisomerasi, richiede cautela e adattamento delle dosi.
Diagnosi
Il sospetto nasce in un bambino con atassia cerebellare progressiva a esordio precoce, infezioni respiratorie ricorrenti e, più tardi, teleangectasie congiuntivali. Il marcatore di laboratorio più utile è l’aumento dell’alfa-fetoproteina sierica, presente nella grande maggioranza dei pazienti dopo i primi anni di vita: nei lattanti va interpretato con cautela perché valori fisiologicamente alti possono confondere. Altri esami utili sono il dosaggio delle immunoglobuline e delle sottoclassi IgG, la tipizzazione linfocitaria e il cariotipo, che mostra traslocazioni caratteristiche fra i cromosomi 7 e 14. La conferma si ottiene con la ricerca della proteina ATM, assente o ridotta, con i test di radiosensibilità sulle cellule in coltura e con l’analisi genetica del gene ATM.
La diagnosi differenziale comprende l’atassia di Friedreich (esordio più tardivo, areflessia, cardiomiopatia, alfa-fetoproteina normale), le atassie con aprassia oculomotoria, che possono avere alfa-fetoproteina elevata ma senza immunodeficienza, la sindrome di Nijmegen (microcefalia, senza atassia marcata) e le paralisi cerebrali atassiche. Anche la neurofibromatosi e la sclerosi tuberosa rientrano tra le facomatosi con cui viene tradizionalmente raggruppata, utile da ricordare per i quiz di classificazione.
Terapia e presa in carico
Non esiste una terapia che arresti la neurodegenerazione: la gestione è multidisciplinare e di supporto. La fisioterapia, la logopedia e la terapia occupazionale aiutano a preservare l’autonomia; la valutazione della deglutizione e, quando necessario, la nutrizione tramite gastrostomia riducono il rischio di aspirazione. Per l’immunodeficienza si usano, nei pazienti con infezioni ricorrenti e deficit anticorpale, immunoglobuline sostitutive e profilassi antibiotica, oltre alla fisioterapia respiratoria. Le vaccinazioni inattivate sono indicate, mentre quelle vive vanno valutate in base al grado di deficit cellulare. È essenziale la sorveglianza oncologica e la limitazione delle radiazioni. Il trapianto di cellule staminali emopoietiche non corregge il danno neurologico e ha un ruolo limitato a casi molto selezionati.
La prognosi dipende soprattutto da due fattori: la malattia polmonare cronica e lo sviluppo di neoplasie. Molti pazienti raggiungono l’età adulta, ma la qualità della vita è condizionata dalla perdita di autonomia motoria. Per questo il follow-up prevede controlli regolari della funzionalità respiratoria, dello stato nutrizionale, del metabolismo glucidico e lipidico, dell’emocromo e degli indici che possono suggerire un’evoluzione linfoproliferativa. Anche la famiglia va coinvolta: la consulenza genetica spiega il rischio di ricorrenza di uno su quattro per ogni gravidanza dei genitori portatori e la possibilità di diagnosi prenatale, e informa i parenti eterozigoti sull’opportunità di programmi di sorveglianza oncologica personalizzati. Nell’atassia teleangectasia, insomma, il medico che segue il paziente deve coordinare neurologo, immunologo, pneumologo, oncologo e riabilitatore.
Come cade l’atassia teleangectasia al concorso
Ai quiz l’atassia teleangectasia è quasi sempre presentata come un bambino con atassia, infezioni respiratorie e teleangectasie oculari, e la domanda chiede il gene, l’esame di laboratorio caratteristico o la complicanza principale. Le risposte attese sono: gene ATM e difetto di riparazione delle rotture a doppio filamento; alfa-fetoproteina aumentata; deficit di IgA; rischio elevato di leucemie e linfomi; ipersensibilità alle radiazioni. Gli errori tipici: scegliere un’ereditarietà legata all’X, confondere la malattia con l’atassia di Friedreich, cercare l’aumento del CEA invece dell’alfa-fetoproteina, proporre la radioterapia standard per un linfoma in un paziente affetto, pensare che le teleangectasie precedano sempre l’atassia. Per esercitarti su questi automatismi trovi simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia, e la pagina sulla specializzazione in neuropsichiatria infantile offre uno sguardo sul percorso di chi segue questi pazienti.
In sintesi
L’atassia teleangectasia è una malattia autosomica recessiva da mutazioni del gene ATM, chinasi che riconosce le rotture a doppio filamento del DNA. Si presenta con atassia cerebellare progressiva nei primi anni di vita, teleangectasie oculocutanee più tardive, infezioni sinopolmonari ricorrenti da deficit di IgA e IgG2 e linfopenia T, ipersensibilità alle radiazioni ionizzanti e rischio elevato di leucemie e linfomi. Il marcatore chiave è l’alfa-fetoproteina aumentata, con conferma genetica. La terapia è di supporto e multidisciplinare, con immunoglobuline nei casi indicati, sorveglianza oncologica e riduzione al minimo delle radiazioni.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.