Distocia di spalla: manovre e plesso brachiale
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La distocia di spalla è un’emergenza ostetrica imprevedibile: la testa fetale è già nata, ma le spalle restano bloccate nel bacino materno e il parto si arresta. Ogni secondo conta, perché il feto non riesce a respirare efficacemente e il funicolo è compresso. Al Concorso SSM è un argomento classico, sia per la sequenza delle manovre sia per le lesioni neonatali, in particolare la paralisi del plesso brachiale.
Che cos’è la distocia di spalla
Si definisce distocia di spalla la situazione in cui, dopo l’espulsione della testa, la normale trazione verso il basso non è sufficiente a far nascere le spalle e servono manovre ostetriche aggiuntive. Il meccanismo tipico è l’impatto della spalla anteriore contro la sinfisi pubica; più raramente è la spalla posteriore a restare bloccata contro il promontorio sacrale. In condizioni normali, dopo la restituzione e la rotazione esterna della testa, le spalle ruotano nel diametro obliquo del bacino e scivolano sotto la sinfisi. Se il diametro biacromiale è troppo ampio rispetto al bacino, o se la rotazione non avviene, le spalle si incastrano nel diametro antero-posteriore dello stretto superiore.
Il segno clinico più noto è il “segno della tartaruga”: la testa, appena espulsa, si ritrae contro il perineo come la testa di una tartaruga che rientra nel guscio. Il volto fetale appare congesto e la rotazione esterna spontanea non avviene. È un quadro che si riconosce nel travaglio di parto, di cui è utile ripassare le fasi nell’articolo dedicato al travaglio di parto.
Fattori di rischio ed eziopatogenesi
Il punto fondamentale è che la distocia di spalla è in larga parte imprevedibile: molti casi avvengono in feti di peso normale e in donne senza fattori di rischio, mentre la maggior parte dei feti macrosomi nasce senza problemi. I fattori di rischio servono quindi più a stare allerta che a prevedere l’evento.
Il fattore più importante è la macrosomia fetale, soprattutto nel contesto del diabete materno. Nel diabete gestazionale e nel diabete pregestazionale l’iperinsulinemia fetale determina un accrescimento sproporzionato del tronco e delle spalle rispetto alla testa: a parità di peso, il feto di madre diabetica ha un rischio maggiore perché la circonferenza toracica e il diametro biacromiale sono più grandi. Altri fattori sono una precedente distocia di spalla (il fattore anamnestico più forte), l’obesità materna, l’eccessivo incremento ponderale in gravidanza, la gravidanza oltre il termine e il parto operativo vaginale con ventosa o forcipe. In travaglio, una fase attiva prolungata o un periodo espulsivo lungo sono segnali di allarme, pur senza valore predittivo sicuro.
Clinica e riconoscimento
Il riconoscimento è clinico e immediato. Dopo l’espulsione della testa il segno della tartaruga, la mancata rotazione esterna e l’impossibilità di far nascere le spalle con la trazione ordinaria delicata definiscono il quadro. A quel punto l’operatore deve dichiarare ad alta voce l’emergenza, annotare l’ora di nascita della testa e chiamare aiuto: un secondo ostetrico o ginecologo esperto, un’ostetrica aggiuntiva, il neonatologo o il pediatra e l’anestesista. La madre deve essere invitata a smettere di spingere, perché le spinte aumentano l’impatto della spalla contro la sinfisi.
Le manovre della distocia di spalla
La gestione segue una sequenza che va dalle manovre più semplici e meno invasive a quelle più complesse. Il principio è sempre lo stesso: modificare i rapporti tra spalle e bacino, aumentando lo spazio disponibile o ruotando le spalle in un diametro più favorevole. La trazione eccessiva sulla testa, al contrario, va evitata: è la causa principale della lesione del plesso brachiale.
Manovra di McRoberts
È la prima manovra. Le cosce della madre vengono iperflesse sull’addome da due assistenti. Questo movimento raddrizza la lordosi lombo-sacrale, ruota la sinfisi pubica verso l’alto e appiattisce il promontorio, aumentando di fatto lo spazio utile e facilitando il disimpegno della spalla anteriore. È semplice, rapida e risolve da sola una quota consistente dei casi.
Pressione sovrapubica
Si associa in genere alla McRoberts. Un assistente applica una pressione con il palmo della mano sopra la sinfisi, dal lato del dorso fetale, spingendo la spalla anteriore verso il torace del feto e verso il basso. Lo scopo è ridurre il diametro biacromiale e spostare la spalla nel diametro obliquo. Va distinta nettamente dalla pressione sul fondo uterino (manovra di Kristeller), che è controindicata perché aumenta l’incuneamento della spalla e il rischio di rottura uterina.
Manovre interne: Rubin, Woods e Woods inversa
Se le prime manovre falliscono, l’operatore introduce la mano in vagina. Con la manovra di Rubin si preme sul dorso della spalla anteriore per addurla e ruotarla verso il torace fetale. La manovra di Woods, detta “a cavatappi”, consiste nel premere sulla faccia anteriore della spalla posteriore, ruotando il feto di 180 gradi in modo che la spalla posteriore diventi anteriore e si disimpegni sotto la sinfisi, come si svita un tappo. La Woods inversa applica la rotazione nella direzione opposta, agendo sul dorso della spalla posteriore. Spesso queste manovre sono più facili dopo un’episiotomia, che non libera la spalla ma crea spazio per la mano dell’operatore.
Estrazione del braccio posteriore (manovra di Jacquemier)
Nella manovra di Jacquemier l’operatore introduce la mano lungo il braccio posteriore del feto, flette il gomito e fa scorrere l’avambraccio davanti al torace e al volto, estraendo il braccio. In questo modo il diametro biacromiale viene sostituito da un diametro ascellare-acromiale più piccolo e le spalle si disimpegnano. È una manovra molto efficace, ma può causare la frattura dell’omero o della clavicola.
Posizione carponi e manovre estreme
La manovra di Gaskin prevede di portare la donna in posizione carponi, sfruttando la gravità e la modifica dei diametri pelvici; spesso la spalla posteriore si disimpegna per prima. Se tutto fallisce restano manovre di salvataggio gravate da morbilità importante: la frattura intenzionale della clavicola, la manovra di Zavanelli (riposizionamento della testa in utero seguito da taglio cesareo) e la sinfisiotomia. Si tratta di ultime risorse, da conoscere per i quiz ma da non proporre come primo passo.
Complicanze neonatali e lesione del plesso brachiale
La complicanza più temuta è l’asfissia fetale con encefalopatia ipossico-ischemica, legata all’intervallo tra nascita della testa e nascita del corpo; per questo il valutatore neonatale deve essere presente e pronto alla rianimazione, con valutazione dell’indice di Apgar. Vi sono poi le lesioni traumatiche: fratture di clavicola e omero, in genere a buona prognosi, e soprattutto la lesione del plesso brachiale.
La paralisi di Erb-Duchenne interessa le radici superiori C5-C6 ed è la forma più frequente. Il braccio pende addotto e intraruotato, con avambraccio esteso e pronato e polso flesso: è la postura detta “a mano del cameriere che chiede la mancia”. Il riflesso di Moro è asimmetrico, mentre la presa palmare è conservata. La paralisi di Klumpke interessa le radici inferiori C8-T1 e coinvolge i muscoli intrinseci della mano, con “mano ad artiglio” e assente riflesso di prensione; se è coinvolto il simpatico di T1 può associarsi una sindrome di Horner omolaterale. Molte lesioni del plesso regrediscono nei primi mesi con fisioterapia; le forme che non recuperano vengono valutate per la chirurgia del plesso. È importante sapere che una lesione del plesso brachiale può verificarsi anche in assenza di distocia e perfino dopo taglio cesareo, quindi non è di per sé prova di una manovra scorretta.
Complicanze materne
Sul versante materno la distocia di spalla si associa a lacerazioni perineali di terzo e quarto grado, lesioni vaginali e cervicali, e a un rischio aumentato di emorragia post partum, sia per atonia uterina dopo un travaglio prolungato sia per traumi del canale del parto. Più rare sono la rottura d’utero, favorita dalla pressione sul fondo, e le lesioni della sinfisi o dei nervi periferici dovute all’iperflessione prolungata delle cosce.
Prevenzione e diagnosi prenatale
La stima ecografica del peso fetale ha un margine di errore ampio, soprattutto nei feti grandi, e questo limita molto la capacità di prevenire l’evento. Il taglio cesareo elettivo viene preso in considerazione quando la stima di peso è molto elevata, con soglie più basse nelle donne diabetiche, e nelle donne con precedente distocia di spalla grave, dopo counseling. L’induzione del travaglio per sospetta macrosomia è oggetto di dibattito e le raccomandazioni variano tra le società scientifiche. Più che prevenire, l’obiettivo realistico è preparare il team: le esercitazioni periodiche con simulatori riducono gli esiti sfavorevoli.
Come cade la distocia di spalla al concorso
La domanda più frequente sulla distocia di spalla chiede quale sia la prima manovra da eseguire: la risposta è la manovra di McRoberts, spesso associata alla pressione sovrapubica. Il distrattore tipico è la manovra di Kristeller, cioè la pressione sul fondo uterino, che è controindicata. Un altro errore frequente è scegliere la trazione energica sulla testa o la rotazione forzata del collo, che sono proprio i meccanismi della lesione del plesso brachiale. Un terzo schema riguarda il neonato: il caso descrive un braccio addotto e intraruotato con presa conservata e chiede la sede della lesione (C5-C6, paralisi di Erb), oppure descrive una mano ad artiglio con ptosi e miosi e chiede la paralisi di Klumpke con Horner.
Altri errori tipici: pensare che la distocia sia prevedibile con sicurezza dal peso stimato; confondere la manovra di Woods, che agisce sulla spalla posteriore, con quella di Rubin, che agisce sulla spalla anteriore; ritenere che l’episiotomia da sola risolva la distocia. Il modo migliore per consolidare queste distinzioni è allenarsi con casi clinici svolti: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano il perché di ogni risposta. Chi punta alla scuola di ginecologia può inoltre informarsi sulle prospettive della professione nell’articolo sullo stipendio del ginecologo.
In sintesi
La distocia di spalla è l’arresto del parto dopo la nascita della testa per incuneamento della spalla anteriore dietro la sinfisi. È in gran parte imprevedibile, anche se macrosomia, diabete materno e precedente distocia aumentano il rischio. Si riconosce dal segno della tartaruga e si gestisce chiamando aiuto e procedendo per gradi: McRoberts e pressione sovrapubica, poi manovre interne di Rubin e Woods, estrazione del braccio posteriore secondo Jacquemier, posizione carponi e infine manovre estreme. Vanno evitate trazione eccessiva e pressione sul fondo. Le complicanze principali sono l’asfissia, le fratture e la lesione del plesso brachiale, con la paralisi di Erb come forma più comune.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.