Segno di Homans: cos’è e perché non basta nella TVP
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il segno di Homans è il dolore al polpaccio provocato dalla dorsiflessione passiva del piede, tradizionalmente ricercato nel sospetto di trombosi venosa profonda dell’arto inferiore. Per decenni è stato insegnato come manovra di routine, ma oggi è ricordato soprattutto per i suoi limiti: è poco sensibile, poco specifico e non modifica in modo utile la probabilità di malattia. Proprio questa ambiguità lo rende un argomento frequente ai quiz, dove la risposta corretta spesso non riguarda la manovra in sé ma il suo scarso valore diagnostico. Vediamo come si esegue, perché compare, quali sono i suoi limiti e come ragionare al Concorso SSM.
Che cos’è il segno di Homans
Il segno prende il nome da John Homans, chirurgo vascolare statunitense della prima metà del Novecento, che lo descrisse come indizio di trombosi delle vene profonde del polpaccio. Si considera positivo quando, con il ginocchio lievemente flesso, la dorsiflessione passiva e brusca del piede provoca dolore nella regione posteriore della gamba, al polpaccio o talvolta al cavo popliteo. Il paziente può anche opporre una resistenza involontaria al movimento.
Va chiarito subito che si tratta di un segno di provocazione del dolore, non di un segno di ostruzione venosa. Non misura il flusso, non documenta il trombo e non distingue un processo trombotico da qualsiasi altra causa di dolore muscolare o tendineo della gamba. È un segno aspecifico che la medicina basata sulle prove ha progressivamente ridimensionato.
Come si esegue la manovra
Il paziente è supino, con l’arto inferiore disteso sul letto o con il ginocchio leggermente flesso, in modo da rilasciare il muscolo gastrocnemio. L’esaminatore afferra il piede e lo porta in dorsiflessione passiva, in genere con un movimento rapido ma controllato, e chiede al paziente se avverte dolore al polpaccio. In alcune descrizioni la manovra si esegue con ginocchio esteso; le varianti non cambiano la sostanza del segno.
La manovra va eseguita con delicatezza. In passato si è discusso a lungo, sul piano teorico, del rischio di mobilizzare un trombo durante manovre energiche; non ci sono prove solide che il segno provochi embolie, ma il buon senso clinico suggerisce di evitare movimenti bruschi e ripetuti su un arto con sospetta trombosi. Più utile è invece un esame obiettivo completo dell’arto: confronto delle circonferenze delle due gambe a una distanza fissa dalla tuberosità tibiale, ricerca di edema improntabile, di dolorabilità lungo il decorso delle vene profonde, di circoli venosi superficiali collaterali, di calore e di eritema.
Il meccanismo fisiopatologico
La spiegazione classica è meccanica. La dorsiflessione del piede mette in tensione il tricipite surale e comprime o stira le vene profonde del polpaccio, in particolare le vene tibiali posteriori, peroniere e le vene dei muscoli soleo e gastrocnemio. Se in queste vene è presente un trombo con flogosi della parete e dei tessuti perivenosi, lo stiramento produce dolore. Anche l’edema muscolare da stasi venosa contribuisce a rendere doloroso lo stiramento.
Lo stesso stiramento, però, è doloroso in moltissime altre condizioni che coinvolgono i muscoli o i tendini posteriori della gamba: una contrattura, uno strappo muscolare, una tendinopatia achillea, una cisti di Baker, una cellulite o una semplice lombosciatalgia con irritazione radicolare. Da qui nasce la scarsa specificità del segno: il dolore evocato racconta di un tessuto che soffre quando viene stirato, non della presenza di un trombo.
Quanto è affidabile il segno di Homans nella TVP
I limiti diagnostici sono il punto centrale dell’argomento. Il segno manca in una parte consistente dei pazienti con trombosi documentata, soprattutto nelle trombosi prossimali femoro-poplitee, che sono le più pericolose per il rischio embolico, e nelle trombosi asintomatiche dei pazienti allettati o in periodo postoperatorio. Allo stesso tempo è positivo in molte persone senza trombosi. Gli studi che lo hanno valutato riportano valori di sensibilità e specificità variabili ma complessivamente modesti, e concludono che né la presenza né l’assenza del segno bastano a porre o a escludere la diagnosi.
In termini di ragionamento probabilistico, il segno ha rapporti di verosimiglianza vicini all’unità: la probabilità di trombosi dopo averlo ricercato è simile a quella di partenza. Per questo motivo non compare tra i criteri dei punteggi clinici validati, come lo score di Wells per la trombosi venosa profonda, che considerano invece tumore attivo, immobilizzazione, chirurgia recente, dolorabilità lungo il sistema venoso profondo, edema di tutto l’arto, differenza di circonferenza del polpaccio, edema improntabile, circoli collaterali, precedente trombosi e l’esistenza di una diagnosi alternativa almeno altrettanto probabile. Per approfondire i concetti di sensibilità, specificità e valori predittivi puoi vedere la pagina sul valore predittivo.
Il percorso diagnostico corretto nella TVP
Il sospetto di trombosi venosa profonda si gestisce con un algoritmo che parte dalla probabilità clinica pre-test. Se lo score di Wells indica una probabilità bassa, si dosa il D-dimero: un valore negativo, grazie all’elevato valore predittivo negativo del test, permette di escludere ragionevolmente la trombosi senza altri esami. Se il D-dimero è positivo, oppure se la probabilità clinica è alta fin dall’inizio, si esegue l’ecocolordoppler venoso con test di compressione, che rappresenta l’esame di prima linea: la mancata comprimibilità della vena con la sonda è il criterio diagnostico principale.
È importante ricordare che il D-dimero è sensibile ma poco specifico: aumenta con l’età, in gravidanza, nei tumori, nelle infezioni, dopo interventi chirurgici e nei traumi. Per questo non va usato per confermare la diagnosi, ma solo per escluderla nei pazienti a bassa probabilità. In nessun punto dell’algoritmo il segno di Homans ha un ruolo decisionale.
Patologie associate e diagnosi differenziale
La condizione tradizionalmente associata è la trombosi venosa profonda distale del polpaccio, che è anche la forma in cui il segno, quando presente, ha più senso anatomico. Le trombosi prossimali possono dare edema di tutto l’arto con segno negativo. La complicanza temuta è l’embolia polmonare, che può comparire anche in pazienti senza sintomi agli arti inferiori.
La diagnosi differenziale del polpaccio dolente e gonfio è ampia. La rottura di una cisti di Baker produce dolore e tumefazione del polpaccio con un quadro che può mimare perfettamente la trombosi, tanto da essere chiamata pseudotromboflebite. La cellulite infettiva dà eritema, calore, febbre e margini spesso ben definiti. Lo strappo del gastrocnemio mediale compare dopo uno sforzo con dolore improvviso “a frustata”. La tromboflebite superficiale è palpabile come cordone duro e dolente lungo una vena superficiale. Vanno considerati anche l’insufficienza venosa cronica, il linfedema, l’ematoma muscolare nel paziente anticoagulato e la sindrome compartimentale dopo trauma.
Come cade il segno di Homans al concorso
Le domande del Concorso SSM sfruttano il segno soprattutto per verificare se il candidato conosce il suo scarso valore. Una domanda tipica chiede quale affermazione sia corretta e propone opzioni del tipo “un segno negativo esclude la trombosi”, “un segno positivo è diagnostico” oppure “il segno ha bassa sensibilità e bassa specificità”: la risposta corretta è l’ultima. Un’altra forma è il caso clinico di un paziente con gamba gonfia dopo un intervento ortopedico, in cui viene citato un segno di Homans positivo o negativo e si chiede il passo successivo: la risposta corretta segue l’algoritmo basato sullo score di Wells, sul D-dimero e sull’ecocolordoppler, indipendentemente dal segno.
Gli errori tipici sono attribuire al segno un valore diagnostico che non ha, sceglierlo come primo accertamento, confonderlo con altri segni di dolore al polpaccio o con la manovra di Lasègue, che riguarda invece l’irritazione radicolare, e dimenticare che una trombosi prossimale può decorrere con segno negativo. Un distrattore frequente descrive la dorsiflessione del piede come manovra per valutare il riflesso achilleo o il clono: è un altro esame. Esercitarsi con quiz commentati sulle simulazioni della Piattaforma Accademia aiuta a riconoscere questi tranelli nei casi clinici di tromboembolismo.
Perché si continua a studiarlo
Se il segno ha così poco valore, perché compare ancora nei manuali? Le ragioni sono due. La prima è storica e didattica: fa parte della tradizione della semeiotica ed è un ottimo esempio per spiegare che un segno classico non equivale a un buon test diagnostico. La seconda è pratica: la ricerca del dolore al polpaccio fa comunque parte dell’esame obiettivo dell’arto, e un segno positivo, pur senza valore decisionale, invita il medico a completare la valutazione con gli strumenti validati. L’errore non è ricercarlo, ma fermarsi a esso.
La lezione generale, utile anche per altri segni, è che il valore di un reperto clinico dipende dalla sua capacità di spostare la probabilità di malattia. Quando questo spostamento è minimo, il reperto non deve guidare la decisione, e il percorso va affidato a punteggi clinici, esami di laboratorio con alto valore predittivo negativo e imaging.
In sintesi
Il segno di Homans è il dolore al polpaccio evocato dalla dorsiflessione passiva del piede, descritto come indizio di trombosi delle vene profonde della gamba. Nasce dallo stiramento dei muscoli e delle vene profonde infiammate, ma lo stesso stiramento è doloroso in molte altre condizioni muscolari, tendinee e cutanee. Ha bassa sensibilità e bassa specificità, non compare nello score di Wells e non deve guidare la diagnosi. Il percorso corretto nel sospetto di TVP passa per la probabilità clinica, il D-dimero nei pazienti a bassa probabilità e l’ecocolordoppler con test di compressione. Ai quiz la risposta vincente è quasi sempre quella che ne riconosce i limiti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.