Mammografia: indicazioni, BI-RADS e domande SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La mammografia è l’esame radiologico di riferimento per lo studio della mammella e la pietra angolare dello screening del tumore al seno. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento che tocca contemporaneamente radiologia, oncologia, chirurgia senologica e sanità pubblica: le domande possono riguardare le fasce d’età dello screening, il significato di un reperto microcalcifico, la classificazione BI-RADS o la scelta fra mammografia ed ecografia in una donna giovane. In questo articolo ripercorriamo l’esame come lo presenta un manuale, con un occhio a come viene chiesto al concorso.
Che cos’è la mammografia
La mammografia è una radiografia della mammella eseguita con un apparecchio dedicato, il mammografo, che utilizza raggi X a bassa energia (con anodo di molibdeno, rodio o tungsteno) per ottenere un elevato contrasto fra i tessuti molli. La mammella viene compressa fra due piani per ridurre lo spessore attraversato dal fascio, diminuire la dose e la radiazione diffusa, immobilizzare la ghiandola e separare le strutture sovrapposte. Oggi l’esame è pressoché ovunque digitale (mammografia digitale a campo pieno) e in molti centri è affiancato dalla tomosintesi, che acquisisce una serie di proiezioni a basso angolo e ricostruisce sezioni sottili, riducendo l’effetto di sovrapposizione del parenchima denso.
Si distinguono due contesti d’uso. La mammografia di screening viene eseguita in donne asintomatiche a intervalli regolari con l’obiettivo di individuare il carcinoma in fase preclinica. La mammografia diagnostica (o clinica) viene invece richiesta in presenza di un sintomo o di un reperto dubbio: un nodulo palpabile, una secrezione ematica dal capezzolo, una retrazione cutanea, oppure per approfondire un’immagine sospetta emersa allo screening.
Indicazioni
L’indicazione principale è lo screening organizzato del carcinoma mammario. In Italia i programmi regionali invitano abitualmente le donne fra i 50 e i 69 anni con cadenza biennale, e diverse regioni hanno esteso l’invito alla fascia 45-49 (spesso con cadenza annuale) e fino a 74 anni. È importante ricordare che l’età esatta e la periodicità dipendono dai programmi regionali e dalle linee guida vigenti: al concorso la risposta corretta è quella che rispecchia lo standard classico dei 50-69 anni ogni due anni, salvo che il quesito non specifichi altro.
Fuori dallo screening, la mammografia è indicata nella valutazione di un nodulo palpabile in donna sopra i 35-40 anni, nella secrezione ematica monolaterale dal capezzolo, nelle alterazioni cutanee o del capezzolo, nel follow-up di una donna già operata per carcinoma e nella sorveglianza delle donne ad alto rischio, in cui però l’esame va integrato con la risonanza magnetica. Nella donna giovane, con mammella densa, l’esame di primo livello per un nodulo è l’ecografia, e la mammografia viene aggiunta se il quadro lo richiede.
Come si esegue e preparazione
L’esame non richiede digiuno né preparazione farmacologica. Si consiglia di non applicare deodoranti, talco o creme sulla cute del torace, perché possono produrre artefatti simili a microcalcificazioni. Nella donna in età fertile è preferibile eseguire l’esame nella prima metà del ciclo, quando la mammella è meno tesa e la compressione è meglio tollerata. Si esegue in ortostatismo, con il tecnico di radiologia che posiziona la mammella sul piano di appoggio e la comprime per pochi secondi durante l’acquisizione.
Le proiezioni standard sono due per ciascuna mammella: la cranio-caudale (CC), con il fascio diretto dall’alto verso il basso, e la medio-laterale obliqua (MLO), con il fascio inclinato di circa 45 gradi lungo l’asse del muscolo grande pettorale, che è la proiezione che include la maggior quantità di tessuto ghiandolare, compreso il prolungamento ascellare. In caso di dubbio si aggiungono proiezioni mirate con compressione localizzata o con ingrandimento, utili soprattutto per caratterizzare le microcalcificazioni. La dose ghiandolare media per un esame completo è bassa, dell’ordine di pochi milligray, e il rapporto fra beneficio e rischio radiologico è ampiamente favorevole nelle fasce d’età dello screening.
Cosa si vede e come si interpreta
Il radiologo valuta prima di tutto la composizione della mammella, cioè la proporzione fra tessuto fibroghiandolare, radiopaco, e tessuto adiposo, radiotrasparente. La densità mammaria viene descritta in quattro categorie (da mammella quasi interamente adiposa a mammella estremamente densa) e ha un doppio significato: la densità elevata riduce la sensibilità della mammografia, perché una lesione può essere mascherata dal parenchima, ed è essa stessa un fattore di rischio indipendente per il carcinoma.
Il confronto con gli esami precedenti è parte integrante dell’interpretazione: un’opacità stabile da anni è quasi sempre benigna, mentre un’asimmetria di nuova comparsa merita approfondimento. I reperti vengono classificati secondo il sistema BI-RADS dell’American College of Radiology, che assegna una categoria da 0 a 6: 0 significa esame incompleto che richiede ulteriori indagini; 1 negativo; 2 reperto benigno; 3 reperto probabilmente benigno, con follow-up ravvicinato; 4 reperto sospetto che richiede accertamento bioptico; 5 reperto altamente suggestivo di malignità; 6 malignità già accertata istologicamente. Il concorso chiede spesso proprio il significato pratico di una categoria: per la categoria 4 la condotta è la biopsia, per la 3 il controllo a breve termine, per la 0 il completamento diagnostico.
Reperti patologici principali
Le lesioni si descrivono per tipologia, forma, margini e densità. Le opacità nodulari con margini regolari e forma ovale o rotonda orientano verso la benignità, come nel fibroadenoma o nella cisti (che però alla mammografia non è distinguibile da un nodulo solido e va caratterizzata con l’ecografia). Le opacità a margini spiculati, irregolari, con densità superiore al parenchima circostante, sono il reperto più tipico del carcinoma invasivo, in particolare del carcinoma duttale. La distorsione architetturale, cioè la retrazione radiale delle strutture senza un’opacità centrale evidente, può essere espressione di carcinoma lobulare, di cicatrice radiale o di esiti chirurgici.
Le microcalcificazioni sono il capitolo più importante per la diagnosi precoce, perché possono essere l’unico segno di un carcinoma duttale in situ. Quelle benigne sono grossolane, rotondeggianti, a bastoncello, vascolari o “a guscio d’uovo”; quelle sospette sono fini, pleomorfe, a distribuzione lineare o segmentaria, che ricalcano il decorso di un dotto. Le macrocalcificazioni grossolane del fibroadenoma involuto, dette “a pop-corn”, sono un classico da riconoscere. Altri reperti da conoscere sono l’ispessimento cutaneo con aumento diffuso di densità del carcinoma infiammatorio, la retrazione del capezzolo, i linfonodi ascellari aumentati di dimensione con perdita dell’ilo adiposo e la lesione radiolucente circoscritta dell’amartoma o del lipoma.
Complicanze, limiti e controindicazioni
La mammografia è un esame sicuro. Il fastidio della compressione è transitorio, la dose è bassa e non esistono controindicazioni assolute. In gravidanza va evitata se non strettamente necessaria, privilegiando l’ecografia, e in allattamento l’interpretazione è resa difficile dalla densità della ghiandola. Nelle portatrici di protesi si usano proiezioni dedicate con dislocazione dell’impianto.
I limiti sono soprattutto legati alla densità: nella mammella densa la sensibilità scende sensibilmente e cresce il rischio di carcinomi di intervallo, cioè diagnosticati fra due round di screening. Vanno conosciuti anche i costi del programma di screening: i falsi positivi con richiamo e accertamenti inutili, i falsi negativi e la sovradiagnosi, cioè l’individuazione di lesioni che non avrebbero mai dato segno di sé. Il quesito sulla sovradiagnosi è frequente e la risposta corretta è che si tratta di un effetto reale e inevitabile di ogni screening oncologico, che va bilanciato con la riduzione di mortalità. Quando la mammografia è dubbia o negativa in presenza di un sospetto clinico forte, l’iter va completato con ecografia, risonanza ed eventuale biopsia: un esame negativo non esclude un tumore palpabile.
Come cade la mammografia al concorso
Nelle prove del concorso SSM la mammografia compare in modo trasversale, in quesiti che appartengono formalmente alla radiologia, all’oncologia o alla chirurgia. Le forme più tipiche sono queste.
- La domanda sullo screening. Viene chiesta la fascia d’età e la periodicità del programma standard, oppure quale esame usare come primo livello in una donna di 28 anni con nodulo palpabile (risposta: ecografia).
- La domanda sul BI-RADS. Un reperto viene classificato in una categoria e si chiede la condotta corrispondente: biopsia per la categoria 4 e 5, controllo ravvicinato per la 3, completamento con altre indagini per la 0.
- La domanda sul reperto. Microcalcificazioni fini, pleomorfe, a distribuzione lineare in assenza di nodulo: la risposta attesa è il sospetto di carcinoma duttale in situ e la biopsia stereotassica.
- La domanda sul limite dell’esame. Si chiede perché la mammografia sia meno sensibile nella donna giovane, oppure cosa sia il carcinoma di intervallo o la sovradiagnosi.
- La domanda sul caso clinico. Una donna con retrazione del capezzolo o secrezione ematica monolaterale: si chiede l’iter diagnostico, che parte dall’esame clinico e dalla mammografia con ecografia, per arrivare alla galattografia o alla biopsia.
Il consiglio è allenarsi su quesiti che intreccino l’esame con il quadro clinico, come quelli di carcinoma mammario o quelli sulla stadiazione secondo la classificazione TNM, perché la domanda pura sulla tecnica è più rara della domanda che parte dal caso. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono quesiti di questo tipo con la spiegazione di ogni distrattore, che è il modo più rapido per fissare le categorie BI-RADS e le fasce dello screening. Chi punta alla scuola di radiologia può leggere anche la guida alla specializzazione in radiodiagnostica, mentre per orientarsi fra le prove ufficiali è utile la raccolta del concorso SSM con le prove degli anni precedenti.
In sintesi
La mammografia è la radiografia della mammella eseguita con compressione nelle due proiezioni cranio-caudale e medio-laterale obliqua, oggi digitale e spesso integrata dalla tomosintesi. È l’esame dello screening organizzato, classicamente proposto ogni due anni fra i 50 e i 69 anni, e l’esame di primo livello per il nodulo nella donna adulta, mentre nella donna giovane con mammella densa si parte dall’ecografia. I reperti si classificano con il BI-RADS, e la categoria determina la condotta: controllo per la 3, biopsia per la 4 e 5. Le opacità spiculate e le microcalcificazioni fini pleomorfe a distribuzione lineare sono i segni più sospetti; le calcificazioni grossolane, vascolari o a pop-corn sono benigne. I limiti dell’esame sono la ridotta sensibilità nella mammella densa, i falsi positivi e la sovradiagnosi. Al concorso viene chiesta soprattutto la condotta pratica, e la sicurezza si costruisce con i casi clinici.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.