Arresto cardiaco: ritmi, catena della sopravvivenza e RCP
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’arresto cardiaco è la cessazione improvvisa dell’attività meccanica efficace del cuore, con scomparsa del polso, perdita di coscienza e arresto del respiro: la condizione più urgente della medicina, nella quale ogni minuto senza intervento riduce in modo netto le probabilità di sopravvivenza. Al Concorso Nazionale SSM l’argomento è trasversale, perché tocca la cardiologia, l’anestesia e rianimazione, la medicina d’urgenza e i principi del supporto vitale che ogni medico deve conoscere. In questo articolo ripercorriamo definizione, cause e meccanismi, quadro clinico, riconoscimento dei ritmi all’ECG, diagnosi differenziale, catena della sopravvivenza, principi della rianimazione cardiopolmonare, cure post-arresto, complicanze e le forme con cui l’argomento compare nelle prove.
Che cos’è l’arresto cardiaco
Si parla di arresto cardiaco quando il cuore smette di generare una gittata sufficiente a perfondere gli organi, indipendentemente dal ritmo elettrico sottostante. È un concetto diverso dall’infarto miocardico, che è una necrosi da ischemia e può causare l’arresto ma non coincide con esso, e diverso dalla sincope, in cui la perdita di coscienza è transitoria e il circolo si ripristina da solo. La morte cardiaca improvvisa è la morte naturale, inattesa, per cause cardiache, che avviene entro un’ora dall’inizio dei sintomi; l’arresto cardiaco ne è l’evento terminale, e diventa reversibile solo se la rianimazione inizia in tempo. Dal punto di vista elettrico i ritmi di arresto sono quattro: la fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventricolare senza polso, definiti ritmi defibrillabili, e l’asistolia e l’attività elettrica senza polso, definiti ritmi non defibrillabili. La distinzione è il perno dell’algoritmo di trattamento.
Cause e fisiopatologia
Nell’adulto la causa più frequente è la cardiopatia ischemica: l’ischemia acuta e la cicatrice di un infarto pregresso forniscono il substrato per fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare. Seguono le cardiomiopatie dilatativa, ipertrofica e aritmogena, le valvulopatie avanzate, le miocarditi, le canalopatie come la sindrome del QT lungo e la sindrome di Brugada, i blocchi atrioventricolari completi e le cause extracardiache. Queste ultime vengono memorizzate come cause reversibili, le “4 I e 4 T” della nomenclatura anglosassone: ipossia, ipovolemia, ipo o iperkaliemia e altri disturbi metabolici, ipotermia; trombosi coronarica, trombosi polmonare, pneumotorace iperteso, tamponamento cardiaco, a cui si aggiungono le tossine, cioè intossicazioni e avvelenamenti. L’asistolia e l’attività elettrica senza polso sono più spesso l’esito di cause non cardiache o la fase finale di una fibrillazione ventricolare non trattata: la fibrillazione, se non interrotta, degenera in pochi minuti in asistolia. Nel bambino l’arresto è per lo più secondario a insufficienza respiratoria o a shock, e questo spiega il maggior peso della ventilazione nella rianimazione pediatrica. Dal momento dell’arresto cessa la perfusione cerebrale: il danno neuronale irreversibile inizia dopo pochi minuti in assenza di manovre, ed è il motivo per cui le compressioni toraciche precoci sono l’intervento più importante.
Clinica e riconoscimento
Il quadro è quello di una persona che perde improvvisamente coscienza, non risponde agli stimoli, non respira o presenta respiro agonico, cioè rari gasp inefficaci che non vanno scambiati per respirazione normale, e non ha polso apprezzabile ai grossi vasi. Nei minuti che precedono l’arresto possono comparire dolore toracico, dispnea, palpitazioni o sincope, ma spesso l’evento è senza preavviso. Il riconoscimento da parte del soccorritore laico si basa sull’assenza di risposta e sull’assenza di respiro normale, senza la ricerca del polso, che è inaffidabile e fa perdere tempo; il soccorritore sanitario valuta polso carotideo e respiro insieme per non più di dieci secondi. Le pupille midriatiche e la cianosi sono segni tardivi. Distinguere l’arresto dalla sincope, dalla crisi convulsiva e dall’ipoglicemia grave è possibile proprio con questi criteri: nella sincope il respiro riprende e il polso è presente entro pochi secondi, nella crisi convulsiva il respiro torna dopo la fase tonico-clonica.
Diagnosi: i ritmi all’ECG
Il monitor o le piastre del defibrillatore mostrano uno dei quattro ritmi di arresto. La fibrillazione ventricolare si presenta come un’attività elettrica caotica, con onde irregolari per ampiezza, forma e frequenza, senza QRS riconoscibili, senza onde P e senza linea isoelettrica; si distingue una forma a onde grossolane, più recente e più responsiva alla defibrillazione, e una forma a onde fini, tardiva, che va distinta dall’asistolia. La tachicardia ventricolare senza polso mostra QRS larghi e regolari a frequenza elevata, spesso oltre 180, in un paziente senza circolo: elettricamente è identica alla tachicardia ventricolare con polso, e solo la valutazione clinica le separa. L’asistolia è l’assenza di attività elettrica, una linea piatta o quasi piatta; prima di confermarla si controllano il guadagno, i cavi e gli elettrodi e si osserva più di una derivazione, perché una fibrillazione fine può sembrare piatta. L’attività elettrica senza polso è la presenza di un ritmo organizzato, con QRS anche normali, che non genera polso: è la firma delle cause reversibili, dal tamponamento all’ipovolemia all’embolia polmonare massiva, e si intreccia con la trattazione dell’embolia polmonare. Durante la rianimazione l’ecografia al letto del paziente, eseguita nelle pause delle compressioni, aiuta a individuare versamento pericardico, ventricolo destro dilatato, pneumotorace e cuore vuoto da ipovolemia.
La catena della sopravvivenza
La catena della sopravvivenza riassume le azioni che, eseguite in sequenza e senza ritardo, aumentano le probabilità di sopravvivenza con buon esito neurologico. I suoi anelli sono il riconoscimento precoce dell’arresto e la chiamata immediata del sistema di emergenza; l’inizio precoce della rianimazione cardiopolmonare da parte degli astanti, per guadagnare tempo mantenendo un minimo di perfusione cerebrale e coronarica; la defibrillazione precoce, che è l’unico trattamento efficace della fibrillazione ventricolare e la cui probabilità di successo diminuisce con ogni minuto di ritardo, motivo della diffusione dei defibrillatori automatici esterni nei luoghi pubblici; il supporto vitale avanzato da parte dei soccorritori professionali; le cure post-rianimazione integrate, con l’aggiunta più recente dell’attenzione al recupero e alla riabilitazione. La forza della catena è quella del suo anello più debole, e la maggior parte degli arresti extraospedalieri si perde nei primi anelli, quando nessuno interviene.
Principi della rianimazione cardiopolmonare
Il supporto vitale di base segue la sequenza: sicurezza della scena, valutazione della coscienza, chiamata di aiuto, apertura delle vie aeree, valutazione del respiro, inizio delle compressioni. Le compressioni toraciche si eseguono al centro del torace, sulla metà inferiore dello sterno, con profondità di circa cinque centimetri e non oltre sei nell’adulto, frequenza fra 100 e 120 al minuto, rilascio completo fra una compressione e l’altra e interruzioni ridotte al minimo; il rapporto con le ventilazioni è di 30 compressioni ogni 2 ventilazioni, e chi non è in grado o non vuole ventilare esegue le sole compressioni. Appena disponibile il defibrillatore si applicano le piastre e si segue l’analisi del ritmo: se il ritmo è defibrillabile si eroga un singolo shock e si riprendono subito le compressioni per due minuti prima della nuova analisi; se non è defibrillabile si continua la rianimazione con verifiche del ritmo ogni due minuti. Il supporto vitale avanzato aggiunge la gestione avanzata delle vie aeree, l’accesso vascolare venoso o intraosseo, la somministrazione di adrenalina, subito nei ritmi non defibrillabili e dopo il terzo shock in quelli defibrillabili, e di amiodarone nella fibrillazione ventricolare refrattaria, oltre alla ricerca e al trattamento sistematico delle cause reversibili; la capnografia conferma il posizionamento del tubo, monitora la qualità delle compressioni e segnala il ripristino del circolo spontaneo con un brusco aumento della CO2 di fine espirazione. I dosaggi e le energie di scarica sono materia dei corsi certificati e non vengono qui riportati.
Dopo il ripristino del circolo iniziano le cure post-arresto: ossigenazione e ventilazione controllate evitando iperossia e ipocapnia, stabilizzazione emodinamica, coronarografia urgente se si sospetta una causa coronarica, controllo attivo della temperatura per prevenire la febbre, trattamento delle convulsioni, controllo glicemico e valutazione prognostica neurologica multimodale non prima di 72 ore, con esame clinico, elettroencefalogramma, potenziali evocati, biomarcatori e neuroimaging. Nei sopravvissuti senza causa reversibile è indicato il defibrillatore impiantabile.
Complicanze
La complicanza principale è il danno cerebrale anossico, con esiti che vanno dal deficit cognitivo lieve allo stato vegetativo; la sindrome post-arresto comprende inoltre la disfunzione miocardica da stordimento, la risposta infiammatoria sistemica simile alla sepsi e la persistenza della causa scatenante. Le compressioni toraciche causano frequentemente fratture costali e sternali e, più raramente, pneumotorace, lesioni epatiche o spleniche e contusione miocardica; sono conseguenze accettate di una manovra salvavita e non devono indurre a comprimere con minore vigore. Le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia dedicano ampio spazio agli algoritmi dell’emergenza, con spiegazione ragionata delle sequenze.
Come cade l’arresto cardiaco al concorso
Le domande sull’arresto cardiaco seguono schemi ricorrenti. La prima forma chiede quali siano i ritmi defibrillabili, con la fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventricolare senza polso come risposta e l’asistolia o l’attività elettrica senza polso come distrattori. La seconda verte sui parametri delle compressioni: frequenza fra 100 e 120 al minuto, profondità di 5-6 centimetri, rapporto 30:2 nell’adulto. La terza riguarda l’adrenalina, con quesiti sul momento della somministrazione nei diversi ritmi, oppure l’amiodarone come antiaritmico della fibrillazione ventricolare refrattaria. La quarta interroga sulle cause reversibili, chiedendo di completare l’elenco delle “4 I e 4 T” o di riconoscere la causa più probabile di un’attività elettrica senza polso in un contesto clinico dato, per esempio il tamponamento dopo un trauma toracico. La quinta forma tocca la catena della sopravvivenza, chiedendo l’ordine degli anelli o quale intervento incida di più sulla sopravvivenza nella fibrillazione ventricolare, cioè la defibrillazione precoce. Gli errori tipici sono confondere lo shock sincronizzato della cardioversione con la defibrillazione, credere che l’asistolia si tratti con lo shock e scambiare il respiro agonico per respiro efficace.
In sintesi
L’arresto cardiaco è la cessazione dell’attività meccanica efficace del cuore, con perdita di coscienza, assenza di respiro normale e di polso. I ritmi defibrillabili sono la fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventricolare senza polso, quelli non defibrillabili l’asistolia e l’attività elettrica senza polso, dietro la quale si cercano le cause reversibili. La catena della sopravvivenza, dal riconoscimento precoce alle cure post-rianimazione, e la rianimazione cardiopolmonare di qualità, con compressioni a 100-120 al minuto, profonde 5-6 centimetri, rapporto 30:2 e defibrillazione il prima possibile, sono ciò che cambia la prognosi. Le cure post-arresto e il defibrillatore impiantabile completano il percorso per chi sopravvive.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.