Carcinoma gastrico: guida per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma gastrico è una delle neoplasie che il candidato al Concorso Nazionale SSM incontra con maggiore regolarità nelle domande di oncologia, gastroenterologia e chirurgia generale. È un tumore che unisce fattori di rischio ben codificati, una classificazione istologica con nomi che “suonano” nei quesiti (Lauren, Borrmann, linite plastica), una stadiazione TNM da ricordare e una terapia che cambia radicalmente in base alla profondità di invasione. In questo articolo ripercorriamo la malattia dalla definizione alla gestione, con l’attenzione rivolta a ciò che serve davvero per rispondere bene alle domande a risposta multipla.
Che cos’è il carcinoma gastrico
Il carcinoma gastrico è una neoplasia maligna epiteliale che origina dalla mucosa dello stomaco. Nella grande maggioranza dei casi si tratta di un adenocarcinoma, che rappresenta oltre il novanta per cento dei tumori maligni gastrici; le restanti forme comprendono linfomi (in particolare il linfoma MALT e il linfoma diffuso a grandi cellule B), tumori stromali gastrointestinali (GIST) e tumori neuroendocrini. Quando in un quesito si parla di “tumore dello stomaco” senza ulteriori precisazioni, si intende quindi l’adenocarcinoma.
Dal punto di vista epidemiologico l’incidenza è in calo nei Paesi occidentali per le forme distali, mentre sono relativamente in aumento i tumori del cardias e della giunzione esofago-gastrica, legati al reflusso e all’obesità. L’incidenza resta elevata in Estremo Oriente e in alcune aree dell’America Latina e dell’Europa orientale, dove esistono programmi di screening endoscopico. La malattia colpisce più spesso l’uomo e l’età mediana alla diagnosi è avanzata, oltre i sessant’anni.
Cause e fisiopatologia
Il fattore di rischio più importante per l’adenocarcinoma di tipo intestinale è l’infezione cronica da Helicobacter pylori, classificato come cancerogeno di gruppo 1. Il batterio innesca una gastrite cronica che, in soggetti predisposti e con l’aiuto di fattori dietetici, può evolvere lungo la cosiddetta cascata di Correa: gastrite cronica atrofica, metaplasia intestinale, displasia e infine carcinoma. Anche la gastrite atrofica autoimmune, con anemia perniciosa, aumenta il rischio, così come la dieta ricca di cibi affumicati, salati e conservati con nitriti, il fumo di sigaretta, la pregressa gastroresezione parziale (con reflusso biliare sul moncone) e i polipi adenomatosi gastrici.
Esistono forme ereditarie: il carcinoma gastrico diffuso ereditario, dovuto a mutazioni germinali del gene CDH1 che codifica per la E-caderina, comporta un rischio molto elevato di tumore a cellule ad anello con castone e viene gestito spesso con gastrectomia profilattica. Un rischio aumentato si osserva anche nella sindrome di Lynch, nella poliposi adenomatosa familiare e nella sindrome di Peutz-Jeghers.
La classificazione istologica di Lauren distingue due forme principali. Il tipo intestinale forma strutture ghiandolari, è più frequente nell’anziano e nelle aree ad alta incidenza, insorge su metaplasia intestinale e ha una prognosi relativamente migliore. Il tipo diffuso è costituito da cellule poco coese, spesso ad anello con castone (per il muco intracitoplasmatico che spinge il nucleo alla periferia), colpisce soggetti più giovani, è associato alla perdita di E-caderina e infiltra la parete in modo diffuso fino al quadro della linite plastica, uno stomaco rigido “a borraccia di cuoio”. La classificazione macroscopica di Borrmann descrive invece le forme avanzate come polipoide, ulcerata a margini rilevati, ulcerata infiltrante e infiltrante diffusa.
Presentazione clinica del carcinoma gastrico
Il carcinoma gastrico è insidioso: nelle fasi iniziali è asintomatico o dà sintomi dispeptici aspecifici, ed è per questo che nei Paesi senza screening la diagnosi avviene per lo più in fase avanzata. I sintomi “di allarme” che devono orientare verso l’endoscopia sono calo ponderale non intenzionale, dolore epigastrico persistente, disfagia (tipica dei tumori del cardias), sazietà precoce e vomito post-prandiale (tumori dell’antro con stenosi pilorica), anemia sideropenica da sanguinamento cronico occulto, ematemesi o melena.
L’esame obiettivo è spesso negativo. Nelle forme avanzate si possono rilevare una massa epigastrica, epatomegalia da metastasi e ascite da carcinosi peritoneale. I reperti classici delle domande d’esame sono i segni di diffusione a distanza: il linfonodo di Virchow (sovraclaveare sinistro), il nodulo di Suor Maria Giuseppa (periombelicale, da metastasi peritoneale), il tumore di Krukenberg (metastasi ovariche bilaterali, tipicamente da carcinoma diffuso a cellule ad anello con castone) e il ripiano di Blumer (metastasi nel cavo del Douglas apprezzabile all’esplorazione rettale). Tra le sindromi paraneoplastiche si ricordano l’acanthosis nigricans, il segno di Leser-Trélat (comparsa improvvisa di numerose cheratosi seborroiche) e la tromboflebite migrante di Trousseau.
Diagnosi e stadiazione
L’esame di riferimento è l’esofagogastroduodenoscopia con biopsie multiple: per le lesioni ulcerate si prelevano campioni dai margini e dal fondo, in numero adeguato, perché un singolo prelievo può risultare falsamente negativo. Nella linite plastica la mucosa può apparire quasi normale e le biopsie superficiali possono non raggiungere l’infiltrato sottomucoso; in questi casi sono utili biopsie profonde o l’ecoendoscopia. Ogni ulcera gastrica va sempre bioptizzata e ricontrollata endoscopicamente dopo la terapia, a differenza dell’ulcera duodenale che è quasi mai maligna: questa distinzione è un classico dei quesiti e si collega alle nozioni riassunte nella nostra scheda sull’ulcera peptica.
La stadiazione si basa sulla TC torace-addome-pelvi con mezzo di contrasto per la valutazione di linfonodi e metastasi a distanza, sull’ecoendoscopia per definire la profondità di invasione parietale (parametro T) e sulla laparoscopia diagnostica, indicata nei tumori localmente avanzati per escludere una carcinosi peritoneale che la TC può non vedere. La PET ha un ruolo limitato, soprattutto nelle forme diffuse e mucinose che captano poco. La stadiazione segue il sistema TNM, di cui trovate i principi generali nell’articolo sulla classificazione TNM. Sul piano biologico, nella malattia avanzata si determinano lo stato di HER2, l’espressione di PD-L1 e l’instabilità dei microsatelliti, perché condizionano la scelta dei farmaci.
Un concetto da ricordare è l’early gastric cancer: tumore limitato a mucosa e sottomucosa indipendentemente dallo stato linfonodale, con prognosi eccellente dopo resezione. I marcatori sierici (CEA, CA 19-9, CA 72-4) non servono per la diagnosi, ma possono essere utili nel follow-up.
Diagnosi differenziale
L’ulcera gastrica benigna è la prima diagnosi differenziale: la distinzione endoscopica sui soli caratteri macroscopici non è affidabile, per cui la regola è bioptizzare sempre. Il linfoma gastrico può presentarsi con ulcerazioni o ispessimento delle pliche simile all’adenocarcinoma, e la diagnosi è istologica e immunoistochimica; il linfoma MALT a basso grado, legato all’H. pylori, può regredire con la sola eradicazione. I GIST sono lesioni sottomucose a origine dalle cellule interstiziali di Cajal, positive per c-KIT, e vanno distinti perché si trattano con resezione senza linfadenectomia e con inibitori tirosin-chinasici. La malattia di Ménétrier, con pliche giganti ed enteropatia protido-disperdente, e le gastriti ipertrofiche possono simulare l’ispessimento parietale della linite. Infine, i sintomi dispeptici iniziali si sovrappongono a quelli della dispepsia funzionale e della malattia da reflusso, ma i sintomi di allarme e l’età superiore a quella di soglia impongono l’endoscopia.
Terapia per principi
La chirurgia è l’unico trattamento potenzialmente curativo. Nell’early gastric cancer con criteri favorevoli (lesione piccola, ben differenziata, limitata alla mucosa, senza ulcerazione) è possibile la resezione endoscopica della mucosa o la dissezione sottomucosa endoscopica. Negli altri casi si esegue gastrectomia: subtotale per i tumori distali con margine adeguato, totale per quelli prossimali o per il tipo diffuso, sempre associata a linfadenectomia D2, cioè con asportazione anche dei linfonodi lungo i vasi del tripode celiaco. Dopo gastrectomia totale è necessaria la supplementazione parenterale di vitamina B12 per tutta la vita, per la perdita del fattore intrinseco: è un dettaglio spesso chiesto e collegato all’anemia megaloblastica.
Nella malattia localmente avanzata resecabile lo standard attuale è la chemioterapia perioperatoria, somministrata prima e dopo l’intervento, che migliora la sopravvivenza rispetto alla sola chirurgia. Nella malattia metastatica si ricorre a chemioterapia palliativa a base di fluoropirimidine e platino, con l’aggiunta di trastuzumab nei tumori HER2-positivi e di immunoterapia con inibitori del checkpoint nei casi selezionati per espressione di PD-L1 o instabilità microsatellitare. Le complicanze locali (stenosi, sanguinamento) possono richiedere stent, radioterapia emostatica o chirurgia palliativa. L’eradicazione dell’H. pylori resta il principale intervento di prevenzione primaria.
Complicanze e prognosi
Le complicanze del tumore comprendono l’emorragia digestiva acuta o cronica, la stenosi pilorica o cardiale con vomito e malnutrizione, la perforazione, la carcinosi peritoneale con ascite e occlusione, l’ittero da metastasi epatiche o compressione biliare. Le complicanze della gastrectomia includono la deiscenza anastomotica, la sindrome da dumping (precoce, da rapido passaggio di contenuto iperosmolare nel digiuno, e tardiva, da ipoglicemia reattiva), l’anemia da carenza di ferro e di B12, la malnutrizione e, nel lungo periodo, il carcinoma del moncone gastrico. La prognosi dipende soprattutto dallo stadio: eccellente nell’early gastric cancer, sfavorevole nella malattia metastatica, dove la sopravvivenza mediana resta limitata nonostante i progressi farmacologici.
Come cade il carcinoma gastrico al concorso
Nelle prove degli anni passati, che potete ripassare nella raccolta del concorso SSM con le prove degli anni precedenti, le domande sul carcinoma gastrico si ripetono in poche forme riconoscibili.
- Il fattore di rischio. “Quale tra i seguenti è il principale fattore di rischio per l’adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale?” La risposta è l’infezione da Helicobacter pylori; distrattori tipici sono l’alcol e il reflusso, quest’ultimo legato piuttosto all’adenocarcinoma esofageo e della giunzione.
- La classificazione di Lauren. Vi chiedono quale forma è associata a cellule ad anello con castone, a mutazione di CDH1 o alla linite plastica: è sempre il tipo diffuso.
- Il segno clinico eponimo. Linfonodo di Virchow, nodulo di Suor Maria Giuseppa, tumore di Krukenberg: la domanda chiede la sede o la neoplasia di origine più frequente.
- La gestione dell’ulcera gastrica. “Un paziente con ulcera gastrica alla gastroscopia: qual è la condotta corretta?” Biopsie multiple e controllo endoscopico dopo la terapia.
- Il caso clinico terapeutico. Anziano con tumore dell’antro localmente avanzato senza metastasi: la risposta corretta prevede chemioterapia perioperatoria e gastrectomia con linfadenectomia D2, non la sola chirurgia né la sola chemioterapia.
Per allenarsi su questi schemi conviene lavorare sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato e collegato al ragionamento clinico che lo esclude.
In sintesi
Il carcinoma gastrico è quasi sempre un adenocarcinoma, legato all’Helicobacter pylori, alla gastrite atrofica e alla dieta nel tipo intestinale, e alla perdita di E-caderina nel tipo diffuso a cellule ad anello con castone. Si presenta tardi, con calo ponderale, dispepsia, anemia e sintomi ostruttivi; i segni eponimi indicano malattia metastatica. La diagnosi è endoscopica con biopsie multiple, la stadiazione si fonda su TC, ecoendoscopia e laparoscopia. La cura è la gastrectomia con linfadenectomia D2, preceduta e seguita da chemioterapia nella malattia localmente avanzata, mentre la malattia metastatica riceve trattamenti sistemici guidati da HER2, PD-L1 e instabilità dei microsatelliti. Ricordate la B12 dopo gastrectomia totale e la regola di bioptizzare ogni ulcera gastrica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.