Acromegalia: guida completa per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’acromegalia è la malattia dell’eccesso cronico di ormone della crescita nell’adulto ed è uno degli argomenti di endocrinologia ipofisaria più ricorrenti al Concorso Nazionale SSM. Le domande toccano il quadro clinico, riconoscibile “a colpo d’occhio” ma spesso diagnosticato con anni di ritardo, il percorso di conferma con IGF-1 e test da carico di glucosio, le comorbidità cardiovascolari e metaboliche e la strategia terapeutica, che parte dalla chirurgia transfenoidale. In questo articolo l’acromegalia viene ripercorsa come in un manuale, mettendo in evidenza i punti in cui i candidati sbagliano più spesso.
Che cos’è l’acromegalia
L’acromegalia è una sindrome clinica dovuta a un’ipersecrezione cronica di ormone della crescita (GH) che inizia dopo la saldatura delle cartilagini di accrescimento. Il GH agisce in parte direttamente e in larga parte attraverso il fattore di crescita insulino-simile di tipo 1 (IGF-1), prodotto soprattutto dal fegato, che è il mediatore della crescita dei tessuti e il marcatore biochimico integrato della malattia. Quando l’eccesso di GH inizia prima della chiusura delle epifisi, cioè nell’infanzia o nell’adolescenza, si sviluppa invece il gigantismo, caratterizzato da un aumento della statura oltre i limiti; nell’adulto, con le epifisi saldate, le ossa non possono allungarsi e crescono invece in spessore, insieme ai tessuti molli, da cui il nome della malattia (“crescita delle estremità”). È una condizione rara, con esordio tipico fra la quarta e la quinta decade, uguale nei due sessi, e con un ritardo diagnostico medio di diversi anni, dovuto alla lentezza con cui i cambiamenti somatici si instaurano e al fatto che il paziente e i familiari non li percepiscono.
Cause e fisiopatologia
In oltre il 95% dei casi la causa è un adenoma ipofisario secernente GH, che nella maggioranza dei pazienti è un macroadenoma (superiore a un centimetro) al momento della diagnosi; una parte degli adenomi secerne anche prolattina, per cui l’iperprolattinemia può far parte del quadro. Molti adenomi somatotropi presentano mutazioni somatiche attivanti della subunità alfa della proteina Gs (gene GNAS), che rendono costitutivamente attiva la via dell’AMP ciclico a valle del recettore del GHRH. Le forme familiari o sindromiche sono una minoranza: la MEN 1, il complesso di Carney, la sindrome di McCune-Albright, gli adenomi ipofisari familiari isolati con mutazioni del gene AIP e l’acrogigantismo legato all’X. Molto rare sono le forme da secrezione ectopica di GHRH, per esempio da tumori neuroendocrini bronchiali o pancreatici, che causano iperplasia ipofisaria, e ancora più rare quelle da secrezione ectopica di GH.
L’eccesso cronico di GH e IGF-1 stimola la crescita di osso, cartilagine, tessuti molli e visceri, e ha effetti metabolici rilevanti: il GH è un ormone controinsulare che riduce la sensibilità all’insulina, favorisce la lipolisi e l’insulino-resistenza, da cui la frequente intolleranza glucidica e il diabete. Aumenta il riassorbimento tubulare di fosfato, con lieve iperfosfatemia, e la sintesi di calcitriolo, con ipercalciuria. La ritenzione di sodio e acqua contribuisce all’ipertensione e all’edema dei tessuti molli. Sul cuore l’eccesso di GH induce una cardiomiopatia specifica con ipertrofia biventricolare e disfunzione diastolica, indipendente dall’ipertensione.
Quadro clinico
Le manifestazioni somatiche sono le più caratteristiche: ingrandimento di mani e piedi, che costringe a cambiare misura di anelli, guanti e scarpe; lineamenti del volto grossolani, con prominenza delle arcate sopraccigliari, allargamento del naso, ispessimento delle labbra, prognatismo con diastasi dei denti e malocclusione; macroglossia; cute ispessita, untuosa e sudata, con acrocordoni e acanthosis nigricans; voce profonda per l’ipertrofia laringea. Il confronto con fotografie di anni precedenti è un ausilio diagnostico molto utile. Sul piano muscoloscheletrico compaiono artropatia degli arti e del rachide, cifosi, sindrome del tunnel carpale bilaterale e miopatia prossimale. Sono frequenti la cefalea, l’astenia, le apnee ostruttive del sonno con russamento e sonnolenza diurna, la visceromegalia (tiroide, fegato, milza, cuore, reni), il gozzo nodulare e i polipi del colon.
Le comorbidità cardiovascolari e metaboliche dominano la prognosi: ipertensione arteriosa, cardiomiopatia con scompenso e aritmie, intolleranza ai carboidrati o diabete mellito, dislipidemia. Gli effetti locali del macroadenoma comprendono la cefalea e i difetti del campo visivo, tipicamente l’emianopsia bitemporale da compressione del chiasma, e l’ipopituitarismo da compressione del tessuto ipofisario sano, con ipogonadismo (amenorrea, riduzione della libido, disfunzione erettile), ipotiroidismo e insufficienza surrenalica secondari. L’iperprolattinemia da co-secrezione o da deconnessione peduncolare aggiunge galattorrea e ipogonadismo.
Diagnosi
Il primo esame è il dosaggio dell’IGF-1, che essendo stabile nella giornata e proporzionale alla secrezione integrata di GH è il test di screening di scelta; il valore va interpretato con intervalli di riferimento specifici per età e sesso, ed è meno affidabile nella malnutrizione, nell’insufficienza epatica, nell’ipotiroidismo, nel diabete scompensato e in gravidanza. La conferma si ottiene con il test di soppressione con carico orale di glucosio: in condizioni fisiologiche il glucosio sopprime il GH a valori molto bassi, mentre nell’acromegalia il GH non si sopprime adeguatamente. Un singolo dosaggio basale del GH non è utile, perché la secrezione è pulsatile e i valori possono sovrapporsi a quelli normali, specie in condizioni di stress, digiuno o esercizio: è uno dei tranelli più classici nei quiz.
Confermata la diagnosi biochimica, la risonanza magnetica della regione ipotalamo-ipofisaria con mezzo di contrasto localizza l’adenoma e ne definisce i rapporti con chiasma, seni cavernosi e seno sfenoidale. Completano la valutazione la prolattina e gli altri assi ipofisari per l’ipopituitarismo, il campo visivo computerizzato, la glicemia e l’emoglobina glicata, l’ecocardiogramma, la polisonnografia se indicata, l’ecografia tiroidea e la colonscopia di screening, dato l’aumentato rischio di polipi e neoplasie del colon. Se la risonanza è negativa o mostra iperplasia diffusa, va dosato il GHRH per cercare una fonte ectopica.
Diagnosi differenziale
L’acromegalia conclamata ha pochi imitatori, ma nelle fasi iniziali va distinta da altre condizioni che ingrossano i tessuti molli o i lineamenti: la pachidermoperiostosi, l’ipotiroidismo con mixedema, l’obesità, l’uso di androgeni anabolizzanti, alcune displasie ossee e la macroglossia da amiloidosi. Nell’adolescente va considerato il gigantismo e vanno escluse le forme sindromiche familiari. Il tunnel carpale bilaterale, le apnee notturne e il diabete di nuova insorgenza sono spesso trattati per anni come problemi isolati prima che qualcuno colleghi i punti: il candidato deve ricordare che la combinazione di più comorbidità “comuni” in un paziente con lineamenti grossolani è indicativa. Sul piano biochimico, un IGF-1 elevato in gravidanza o nell’adolescenza è fisiologico, e un GH basale elevato con IGF-1 normale non fa diagnosi. Fra le altre masse sellari vanno considerati i prolattinomi, gli adenomi non funzionanti, il craniofaringioma e le lesioni infiltrative, che si distinguono per il profilo ormonale. Per un quadro delle altre endocrinopatie ipofisario-surrenaliche con impatto metabolico rimandiamo alla nostra scheda sulla sindrome di Cushing.
Terapia per principi
Gli obiettivi del trattamento sono normalizzare IGF-1 e GH, ridurre la massa tumorale preservando la funzione ipofisaria, e controllare le comorbidità, perché la normalizzazione biochimica riporta la mortalità a livelli vicini a quelli della popolazione generale. La terapia di prima scelta è la chirurgia transfenoidale, che nei microadenomi e nei macroadenomi non invasivi ottiene percentuali elevate di remissione, mentre nei macroadenomi con invasione del seno cavernoso la resezione completa è più difficile. Il successo dipende in larga misura dall’esperienza del centro.
La terapia medica interviene quando la chirurgia non è risolutiva, non è praticabile o come ponte in attesa dell’effetto della radioterapia. I farmaci di riferimento sono gli analoghi della somatostatina a lunga durata d’azione, che riducono la secrezione di GH e in molti casi il volume dell’adenoma, con effetti collaterali gastrointestinali e la possibile formazione di calcoli biliari; i dopamino-agonisti, meno efficaci ma utili nelle forme lievi e negli adenomi che co-secernono prolattina; e l’antagonista del recettore del GH, che non agisce sul tumore ma blocca l’effetto periferico dell’ormone e normalizza l’IGF-1 nella maggioranza dei pazienti, con necessità di monitorare la funzione epatica e il volume dell’adenoma. La radioterapia, convenzionale o stereotassica, è riservata ai residui tumorali non controllati; ha effetto lento, nell’arco di anni, e comporta un rischio elevato di ipopituitarismo a distanza. Le comorbidità vanno trattate in modo specifico: ipertensione, diabete, apnee del sonno, artropatia, e l’eventuale ipopituitarismo va sostituito.
Complicanze
Le complicanze dell’acromegalia non controllata spiegano l’aumento della mortalità, storicamente attribuito soprattutto alle cause cardiovascolari e respiratorie: cardiomiopatia con scompenso cardiaco, aritmie, ipertensione, valvulopatie, apnee ostruttive del sonno, diabete e le sue complicanze. L’artropatia acromegalica è la principale causa di disabilità e non regredisce del tutto con la normalizzazione ormonale, così come le deformità ossee. È documentato un aumento del rischio di polipi adenomatosi e di carcinoma del colon e, secondo alcune serie, di neoplasie tiroidee, da cui le raccomandazioni di sorveglianza. Le complicanze legate al tumore sono la perdita del visus, l’ipopituitarismo e l’apoplessia ipofisaria; quelle legate alle terapie comprendono il diabete insipido e le fistole liquorali dopo la chirurgia, e l’ipopituitarismo dopo radioterapia. La qualità di vita resta spesso compromessa anche nei pazienti in remissione biochimica, per il permanere delle modificazioni somatiche e dell’artropatia.
Come cade l’acromegalia al concorso
La forma di domanda più frequente è il caso clinico del paziente di mezza età con mani e piedi ingrossati, lineamenti grossolani, sudorazione, tunnel carpale, apnee notturne e diabete di recente riscontro, in cui bisogna indicare la diagnosi o il primo esame da richiedere, cioè l’IGF-1. La seconda forma verte sul test di conferma, con la domanda classica sul mancato abbattimento del GH dopo carico orale di glucosio e l’alternativa sbagliata del GH basale singolo. La terza chiede la causa più frequente, cioè l’adenoma ipofisario, spesso macroadenoma, e la mutazione associata. La quarta riguarda le complicanze: la cardiomiopatia, l’ipertensione, il diabete, il rischio di polipi del colon, oppure il difetto del campo visivo da compressione chiasmatica. La quinta forma è quella terapeutica: chirurgia transfenoidale in prima linea, analoghi della somatostatina, antagonista del recettore del GH, e il ruolo differito della radioterapia. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi schemi con la spiegazione di ogni alternativa, il modo più efficace per non confondere i test di screening con quelli di conferma. Chi vuole collocare l’endocrinologia nella scelta della scuola può consultare anche il nostro articolo su come funzionano le scelte SSM.
In sintesi
L’acromegalia è l’eccesso cronico di GH nell’adulto, quasi sempre da adenoma ipofisario somatotropo, spesso un macroadenoma; nel bambino lo stesso eccesso produce gigantismo. Si manifesta con crescita di estremità, lineamenti e tessuti molli, sudorazione, artropatia, tunnel carpale, apnee del sonno, visceromegalia e comorbidità cardiovascolari e metaboliche, con un ritardo diagnostico di anni. Lo screening è l’IGF-1, la conferma è il mancato abbattimento del GH dopo carico di glucosio, la localizzazione è la risonanza ipofisaria. La chirurgia transfenoidale è la prima scelta; analoghi della somatostatina, dopamino-agonisti, antagonista del GH e radioterapia sono le opzioni successive. Il controllo biochimico riporta la mortalità verso la norma, ma le modificazioni somatiche restano.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.