Carcinoma prostatico: PSA, Gleason e terapia per l’SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma prostatico è la neoplasia maligna più frequente nell’uomo dopo i tumori cutanei ed è un argomento di urologia e oncologia che il Concorso Nazionale SSM propone con grande regolarità. Le ragioni sono chiare: c’è un marcatore, il PSA, con tutte le sue insidie interpretative; c’è una sede anatomica preferenziale che spiega perché il tumore sia a lungo asintomatico; c’è un sistema di grading istologico, il punteggio di Gleason, che i candidati devono saper leggere; e c’è una terapia che va dalla sorveglianza attiva alla deprivazione androgenica, con un razionale ormonale che si presta a domande di fisiologia oltre che di clinica. In questo articolo affrontiamo l’argomento come in un manuale, con lo sguardo rivolto ai quesiti.
Che cos’è il carcinoma prostatico
Il carcinoma prostatico è una neoplasia epiteliale maligna della ghiandola prostatica, nella stragrande maggioranza dei casi un adenocarcinoma acinare che origina dalle cellule secretorie degli acini. Nasce nel 70 per cento circa dei casi nella zona periferica della ghiandola, quella apprezzabile con l’esplorazione rettale, mentre l’ipertrofia prostatica benigna interessa la zona di transizione, periuretrale: questa differenza anatomica è la chiave per capire perché il carcinoma dia sintomi urinari solo tardivamente e perché sia palpabile digitalmente. È un tumore dell’età avanzata, raro sotto i cinquant’anni e sempre più frequente con il passare dei decenni, tanto che reperti istologici di carcinoma latente si trovano in un’elevata quota di uomini anziani deceduti per altre cause. Questo spiega un concetto essenziale: molti carcinomi prostatici sono indolenti e non incidono sulla sopravvivenza, mentre una minoranza è aggressiva e letale, e distinguere i due gruppi è il problema centrale della disciplina.
Cause e fattori di rischio
I fattori di rischio accertati sono l’età, la familiarità e l’etnia. Avere un parente di primo grado affetto raddoppia circa il rischio, e il rischio cresce con il numero di familiari colpiti e con l’età precoce di insorgenza; le mutazioni germinali dei geni BRCA2 e, in misura minore, BRCA1, così come la sindrome di Lynch, si associano a forme più aggressive e a esordio più precoce. Gli uomini di origine africana hanno incidenza e mortalità più elevate. La crescita del tumore dipende dagli androgeni: il testosterone, convertito in diidrotestosterone dalla 5-alfa-reduttasi, attiva il recettore androgenico che sostiene la proliferazione delle cellule tumorali, ed è questo il fondamento della terapia ormonale. Fattori dietetici e ambientali, come una dieta ricca di grassi animali e l’obesità, sono stati associati a un rischio maggiore, ma con evidenze meno solide. Sul piano molecolare sono frequenti le fusioni geniche TMPRSS2-ERG, la perdita di PTEN e, nelle forme avanzate, le alterazioni del recettore androgenico responsabili della resistenza alla castrazione. Nella maggior parte dei casi il precursore istologico è la neoplasia prostatica intraepiteliale di alto grado.
Clinica
Nelle fasi iniziali il carcinoma prostatico è asintomatico, proprio perché cresce nella zona periferica lontano dall’uretra. Quando compaiono sintomi del basso apparato urinario, come pollachiuria, nicturia, mitto ipovalido, esitazione e sensazione di incompleto svuotamento, sono più spesso dovuti all’ipertrofia benigna coesistente che al tumore, e solo nelle forme localmente avanzate il carcinoma stesso ostruisce l’uretra o infiltra il collo vescicale. L’ematuria, l’emospermia e la disfunzione erettile per infiltrazione dei fasci neurovascolari sono segni di malattia avanzata. L’infiltrazione degli ureteri può causare idronefrosi e insufficienza renale. Le metastasi seguono in primo luogo la via linfatica verso i linfonodi otturatori e iliaci e quella ematica verso lo scheletro, dove producono lesioni caratteristicamente osteoaddensanti, osteoblastiche, che colpiscono soprattutto colonna lombare, bacino, coste e femore: il dolore osseo persistente, le fratture patologiche e la compressione midollare con paraparesi possono essere la prima manifestazione del tumore. All’esplorazione rettale il tumore si presenta come un nodulo duro, ligneo, irregolare, a volte con perdita del solco mediano o fissità della ghiandola, mentre l’ipertrofia benigna dà una ghiandola ingrandita, liscia, elastica e simmetrica.
Diagnosi
Il percorso diagnostico inizia con l’esplorazione rettale e il dosaggio del PSA, l’antigene prostatico specifico, una glicoproteina prodotta dall’epitelio prostatico. Il PSA è specifico dell’organo ma non del tumore: aumenta anche nell’ipertrofia benigna, nella prostatite, dopo manovre come la biopsia, il cateterismo e la cistoscopia, e dopo la ritenzione urinaria, mentre gli inibitori della 5-alfa-reduttasi lo dimezzano circa. Per migliorarne l’interpretazione si usano il rapporto tra PSA libero e totale, più basso nel carcinoma, la densità del PSA rispetto al volume ghiandolare, la velocità di incremento nel tempo e i valori di riferimento aggiustati per età. Lo screening di popolazione con PSA non è raccomandato in modo sistematico per il rischio di sovradiagnosi e sovratrattamento; si preferisce una decisione condivisa con il paziente informato, in particolare tra i cinquanta e i settant’anni o prima in presenza di familiarità. Il passo successivo, in caso di sospetto, è oggi la risonanza magnetica multiparametrica della prostata, che identifica le lesioni sospette con il punteggio PI-RADS e guida la biopsia mirata, eseguita per via transrettale o transperineale in aggiunta ai prelievi sistematici.
La diagnosi è istologica e il referto riporta il punteggio di Gleason, che somma i due pattern architetturali più rappresentati, ciascuno graduato da 1 a 5, per un totale da 6 a 10, e il corrispondente gruppo di grado ISUP da 1 a 5: un Gleason 3+4 (gruppo 2) ha una prognosi migliore di un 4+3 (gruppo 3) pur avendo la stessa somma, dettaglio molto apprezzato dagli esaminatori. La stadiazione segue la classificazione TNM, con il T1 non palpabile e scoperto incidentalmente o per PSA, il T2 confinato alla ghiandola, il T3 con estensione extracapsulare o alle vescicole seminali e il T4 con invasione degli organi adiacenti. Per la ricerca delle metastasi si usano la scintigrafia ossea, la TC e, sempre più spesso, la PET con PSMA, riservate ai pazienti a rischio intermedio-alto. Le classi di rischio combinano PSA, Gleason e stadio clinico e guidano la scelta terapeutica.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale del nodulo prostatico e del PSA elevato comprende in primo luogo l’ipertrofia prostatica benigna, che dà un PSA generalmente moderatamente aumentato e una ghiandola liscia, e la prostatite acuta o cronica, in cui il PSA può salire molto ma si normalizza dopo la risoluzione del processo infiammatorio, per cui in presenza di sintomi infettivi il dosaggio va ripetuto dopo alcune settimane. Vanno poi considerati i calcoli prostatici, la tubercolosi prostatica, l’infarto prostatico e i noduli fibrotici post-infiammatori. Sul piano istologico la neoplasia intraepiteliale di alto grado e la proliferazione acinare atipica sono reperti che impongono un follow-up ravvicinato. Tra le metastasi ossee addensanti dell’uomo anziano il carcinoma prostatico è la prima ipotesi, ma vanno tenuti presenti i linfomi e, tra le lesioni litiche, il mieloma multiplo, che si distingue per l’elettroforesi proteica e l’assenza di captazione scintigrafica. Nel dolore osseo vertebrale con ipercalcemia, al contrario, il carcinoma prostatico è meno probabile, perché le metastasi osteoblastiche tendono semmai a ridurre il calcio.
Terapia per principi
La terapia del carcinoma prostatico dipende dalla classe di rischio, dallo stadio, dall’età e dall’aspettativa di vita del paziente, e dalle sue preferenze. Nel tumore localizzato a basso rischio la sorveglianza attiva, con PSA, esplorazione rettale, risonanza e biopsie ripetute a intervalli prestabiliti, è l’opzione preferita, perché consente di rimandare o evitare un trattamento radicale in un tumore che spesso non progredirà; la vigile attesa è invece un approccio palliativo per pazienti con aspettativa di vita limitata, in cui si tratta solo alla comparsa di sintomi. Nel tumore localizzato a rischio intermedio e alto le opzioni curative sono la prostatectomia radicale, oggi per lo più robot-assistita, con linfoadenectomia nei casi a rischio, e la radioterapia esterna o la brachiterapia, associate nei casi a rischio più elevato a una terapia di deprivazione androgenica di durata variabile. Le complicanze tipiche della chirurgia sono l’incontinenza urinaria e la disfunzione erettile, quelle della radioterapia la proctite e la cistite attinica.
Nella malattia avanzata e metastatica il cardine è la deprivazione androgenica, ottenibile con l’orchiectomia bilaterale o, molto più spesso, con gli agonisti del GnRH, che dopo un iniziale aumento del testosterone (fenomeno del flare, da coprire con un antiandrogeno nelle prime settimane) desensibilizzano l’ipofisi e riducono il testosterone a livelli di castrazione, oppure con gli antagonisti del GnRH, privi del flare. Alla deprivazione androgenica si aggiungono oggi precocemente gli inibitori della via del recettore androgenico di nuova generazione, come l’abiraterone, che blocca la sintesi degli androgeni, e l’enzalutamide, l’apalutamide e la darolutamide, che bloccano il recettore, e nei pazienti con alto volume di malattia la chemioterapia con docetaxel. Quando il tumore progredisce nonostante i livelli castrati di testosterone si parla di carcinoma resistente alla castrazione, che si tratta con le stesse classi di farmaci, con il cabazitaxel, con il radio-223 nelle metastasi ossee sintomatiche, con gli inibitori di PARP nei pazienti con mutazioni di BRCA e con la terapia radioligando anti-PSMA. La deprivazione androgenica comporta vampate, perdita di massa ossea e muscolare, sindrome metabolica e rischio cardiovascolare, che vanno monitorati; la prevenzione degli eventi scheletrici si affida a bisfosfonati o denosumab.
Complicanze e prognosi
La prognosi del carcinoma prostatico localizzato è nel complesso molto buona, con sopravvivenze a lungo termine elevate, mentre nella malattia metastatica il decorso è più variabile ma la sopravvivenza è aumentata sensibilmente con i nuovi farmaci. Le complicanze della malattia sono la ritenzione urinaria e l’idronefrosi da infiltrazione locale, le fratture patologiche e la compressione midollare da metastasi vertebrali, che rappresenta un’emergenza oncologica da trattare con corticosteroidi, radioterapia o decompressione chirurgica, l’anemia da infiltrazione midollare e la coagulazione intravascolare disseminata nelle forme molto avanzate. Le complicanze delle terapie, incontinenza, disfunzione erettile, tossicità rettale e vescicale, osteoporosi e rischio cardiometabolico da deprivazione androgenica, pesano sulla qualità di vita e devono entrare nella decisione condivisa. Chi vuole conoscere il percorso formativo che si occupa di questa patologia può consultare la panoramica sulle scuole di specializzazione in medicina.
Come cade il carcinoma prostatico al concorso
I quesiti sul carcinoma prostatico si ripetono in poche forme, che è utile riconoscere prima di leggere le opzioni.
- La sede anatomica. “Il carcinoma prostatico origina più frequentemente nella zona…” Periferica; l’ipertrofia benigna nella zona di transizione. Questo spiega la tardività dei sintomi urinari e la palpabilità all’esplorazione rettale.
- Il PSA. “Quale delle seguenti condizioni non aumenta il PSA?” Oppure “Il PSA è un marcatore specifico di…” Organo, non di tumore: aumenta in ipertrofia, prostatite e dopo manovre strumentali; il rapporto libero/totale è più basso nel carcinoma.
- Il grading. “Il punteggio di Gleason si ottiene…” Sommando i due pattern istologici più rappresentati; un 3+4 ha prognosi migliore di un 4+3. Il distrattore confonde Gleason con lo stadio TNM.
- Le metastasi ossee. “Le metastasi ossee del carcinoma prostatico sono tipicamente…” Osteoaddensanti (osteoblastiche), a differenza di quelle litiche di mieloma, rene e tiroide.
- La terapia ormonale. “Gli agonisti del GnRH provocano inizialmente…” Un aumento transitorio del testosterone (flare), da coprire con antiandrogeno. Oppure il meccanismo dell’abiraterone (inibizione della sintesi androgenica) o la definizione di carcinoma resistente alla castrazione.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono proprio questi schemi in forma di casi clinici, spiegando per ciascuna opzione perché è corretta o perché è un distrattore, un allenamento che per il carcinoma prostatico serve soprattutto a non farsi ingannare dal PSA.
In sintesi
Il carcinoma prostatico è un adenocarcinoma della zona periferica della ghiandola, androgeno-dipendente, frequente nell’anziano e spesso indolente, ma con una minoranza di forme aggressive. È asintomatico a lungo e si sospetta per un nodulo duro all’esplorazione rettale o per un PSA elevato, marcatore organo-specifico ma non tumore-specifico. La diagnosi passa dalla risonanza multiparametrica e dalla biopsia, con il punteggio di Gleason e i gruppi di grado ISUP che, insieme a PSA e stadio TNM, definiscono la classe di rischio. La terapia va dalla sorveglianza attiva alla prostatectomia o radioterapia nelle forme localizzate, alla deprivazione androgenica con agonisti o antagonisti del GnRH, inibitori del recettore androgenico e chemioterapia nella malattia avanzata. Le metastasi ossee sono osteoaddensanti e la compressione midollare è l’emergenza da riconoscere. Al concorso contano zona periferica, insidie del PSA, Gleason, metastasi osteoblastiche e razionale della terapia ormonale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.