Iperpotassiemia: cause, segni ECG e terapia d’urgenza
9 Settembre 2026 · Mario Lomele
Si parla di iperpotassiemia quando la concentrazione
plasmatica di potassio supera 5,5 millimoli per litro. E’ una delle poche
alterazioni di laboratorio che puo’ uccidere in poche ore e che si corregge con
provvedimenti semplici, il che la rende un argomento clinico ricorrente.
Dove sta il potassio
Il potassio e’ lo ione prevalentemente intracellulare: solo una piccolissima
parte del contenuto totale dell’organismo circola nel plasma. Questo spiega due
fatti fondamentali.
Il primo e’ che la concentrazione plasmatica riflette male le riserve
totali: si puo’ avere una potassiemia normale con una deplezione grave, e
viceversa.
Il secondo e’ che spostamenti anche modesti fra i due compartimenti
cambiano molto il valore misurato. L’insulina e le catecolamine beta-
adrenergiche spingono il potassio dentro le cellule; l’acidosi, il deficit di
insulina e la distruzione cellulare lo fanno uscire.
Il rene e’ l’organo che regola il bilancio nel lungo periodo, sotto il
controllo dell’aldosterone, che ne favorisce l’escrezione nel tubulo distale in
scambio con il sodio.
Le cause
Si ordinano bene in tre gruppi, e questo ordine e’ anche quello del
ragionamento clinico.
Ridotta escrezione renale. E’ la causa piu’ frequente.
Comprende l’insufficienza renale acuta e cronica avanzata,
l’ipoaldosteronismo, l’insufficienza surrenalica, e soprattutto i farmaci: gli
inibitori dell’enzima di conversione, i sartani, gli antialdosteronici come
spironolattone e canrenone, i diuretici risparmiatori di potassio, i
antinfiammatori non steroidei, l’eparina e alcuni antibiotici.
Redistribuzione dalle cellule. Comprende l’acidosi
metabolica, in particolare quella da acidi minerali, il deficit di insulina
nella chetoacidosi diabetica, la lisi cellulare massiva da rabdomiolisi,
sindrome da lisi tumorale, emolisi, ustioni e traumi estesi, e la
succinilcolina, che va evitata proprio per questo in alcune situazioni.
Aumentato apporto. Da solo raramente basta in un rene
funzionante, ma diventa rilevante nel paziente con funzione renale ridotta:
integratori, sostituti del sale, trasfusioni massive di sangue conservato.
Va sempre considerata la pseudoiperpotassiemia, cioe’ un
valore falsamente elevato dovuto a emolisi del campione, a un prelievo
difficoltoso con laccio prolungato e apertura e chiusura del pugno, o a
leucocitosi e piastrinosi estreme. Di fronte a un valore alto in un paziente
del tutto asintomatico e senza cause plausibili, ripetere il prelievo e’ la
prima mossa, non l’ultima.
I segni sull’elettrocardiogramma
Le alterazioni seguono in genere una progressione, e conoscerne l’ordine
permette di stimare la gravita’ prima ancora del dato di laboratorio.
Le onde T alte, appuntite e simmetriche, a base stretta,
sono il primo segno, tipicamente nelle derivazioni precordiali.
Segue l’appiattimento e la scomparsa dell’onda P, con
allungamento del PR: la conduzione atriale e’ particolarmente sensibile.
Poi il QRS si allarga progressivamente.
Infine il QRS confluisce con l’onda T generando l’aspetto a onda
sinusoidale, che precede immediatamente la fibrillazione ventricolare
o l’asistolia.
Due avvertenze pratiche. La prima e’ che la corrispondenza fra valore e
quadro elettrocardiografico e’ approssimativa: conta anche la velocita’ con cui
il potassio e’ salito, e una iperpotassiemia cronica e’ molto meglio tollerata.
La seconda e’ che l’assenza di alterazioni non esclude il rischio: sono
descritti arresti cardiaci con tracciato quasi normale poco prima. Per questo
il valore da solo, se elevato, giustifica il trattamento.
La terapia d’urgenza
La sequenza si ricorda in tre passi, e l’ordine conta.
Primo, proteggere il cuore. Il calcio
endovenoso, come gluconato o cloruro, non abbassa il potassio: stabilizza il
potenziale di membrana della cellula miocardica e antagonizza gli effetti
elettrofisiologici. Agisce in pochi minuti e dura poco, quindi puo’ essere
ripetuto. E’ indicato in presenza di alterazioni elettrocardiografiche.
Secondo, spostare il potassio dentro le cellule. Si usano
l’insulina rapida con glucosio, che e’ il presidio piu’
efficace, i beta-2 agonisti per via inalatoria ad alte dosi,
e il bicarbonato, riservato ai casi con acidosi metabolica.
Sono misure che agiscono in decine di minuti e sono temporanee: il potassio
totale dell’organismo non e’ cambiato.
Terzo, eliminare il potassio. Si ottiene con i
diuretici dell’ansa se il rene funziona, con le
resine scambiatrici e i chelanti orali di nuova generazione, e
con la dialisi, che e’ il trattamento definitivo
nell’insufficienza renale grave o quando le altre misure non bastano.
Insieme a tutto questo vanno sospesi i farmaci responsabili e va corretta la
causa: e’ il passaggio che si dimentica piu’ spesso, e senza il quale il
valore risale nel giro di ore.
Gli errori tipici
Il primo errore e’ somministrare glucosio senza insulina pensando di
ottenere lo stesso effetto: il glucosio da solo, in un diabetico, puo’
peggiorare la situazione.
Il secondo e’ considerare l’insulina o il salbutamolo una soluzione
definitiva e non predisporre l’eliminazione: il potassio rientra nelle cellule
per qualche ora e poi torna fuori.
Il terzo e’ non ripetere il prelievo quando il quadro e’ incoerente, e
trattare una pseudoiperpotassiemia.
Il quarto e’ trascurare la revisione della terapia domiciliare. Una parte
consistente delle iperpotassiemie che arrivano in pronto soccorso nasce
dall’associazione di un inibitore del sistema renina-angiotensina con un
antialdosteronico e un antinfiammatorio in un paziente anziano disidratato: e’
una combinazione cosi’ frequente da avere un nome informale in molti reparti.
Come compare nei quesiti
Le domande sono di tre tipi. La prima chiede il primo segno
elettrocardiografico, e la risposta e’ l’onda T alta e appuntita. La seconda
chiede quale sia il primo farmaco da somministrare in presenza di alterazioni
del tracciato, e la risposta e’ il calcio, non l’insulina: il distrattore
punta esattamente li’. La terza propone un caso, spesso un anziano in terapia
con un antialdosteronico e un inibitore dell’enzima di conversione con
peggioramento della funzione renale, e chiede la causa.
Un tipo ulteriore riguarda le cause da lisi cellulare, in genere la
rabdomiolisi dopo caduta a terra con lunga permanenza, dove insieme al potassio
salgono creatinchinasi, fosforo e creatinina e scende il calcio. La gestione
degli squilibri elettrolitici e’ uno dei capitoli che rendono utile un ripasso
sistematico, come quello proposto nei
volumi di preparazione.
Domande frequenti
A quale valore l’iperpotassiemia diventa pericolosa?
Sopra 6,5 millimoli per litro il rischio e’ alto, ma conta soprattutto la velocita’ di salita e la presenza di alterazioni elettrocardiografiche: un tracciato alterato impone il trattamento immediato a qualunque valore.
Perche’ si somministra il calcio se non abbassa il potassio?
Perche’ stabilizza la membrana della cellula cardiaca e protegge dalle aritmie mentre le altre misure agiscono. E’ il primo presidio quando l’elettrocardiogramma e’ alterato.
Che cos’e’ la pseudoiperpotassiemia?
Un valore falsamente elevato dovuto a emolisi del campione, a un prelievo difficoltoso o a conte leucocitarie e piastriniche estreme. Si sospetta quando il valore non ha alcun riscontro clinico.
L’insulina con glucosio quanto dura?
L’effetto compare in circa venti minuti e dura alcune ore: e’ una misura temporanea, che va sempre seguita da un provvedimento che elimini davvero il potassio dall’organismo.
Perche’ il potassio alto ferma il cuore
Vale la pena capire il meccanismo, perche’ spiega tutto il resto compreso il
motivo per cui si somministra il calcio.
Il potenziale di riposo della cellula cardiaca dipende dal rapporto fra
potassio interno ed esterno. Quando il potassio extracellulare sale, il
potenziale di riposo diventa meno negativo, cioe’ la cellula e’ piu’ vicina
alla soglia. Sembrerebbe una condizione di maggiore eccitabilita’, e nei
primissimi momenti lo e’, ma la conseguenza dominante e’ un’altra: la
depolarizzazione parziale persistente inattiva i canali del sodio, e i canali
inattivati non possono partecipare alla fase rapida del potenziale d’azione.
Il risultato e’ che la velocita’ di conduzione crolla. Il QRS si allarga
perche’ l’impulso attraversa il miocardio lentamente, e la conduzione atriale,
che e’ la piu’ fragile, si perde per prima: e’ il motivo per cui l’onda P
scompare relativamente presto.
In parallelo, l’aumento della conduttanza al potassio accelera la
ripolarizzazione, e questo produce le onde T alte, strette e appuntite del
primo stadio.
Il calcio non modifica la concentrazione di potassio ma sposta la soglia di
attivazione, ripristinando la differenza fra potenziale di riposo e soglia e
quindi l’eccitabilita’ ordinata della cellula. E’ un antagonismo funzionale, e
per questo l’effetto e’ immediato ma breve.
Un caso ragionato
Una donna di ottantadue anni viene portata in pronto soccorso per astenia
marcata e confusione da due giorni. Ha una insufficienza renale cronica nota, e
assume ramipril, spironolattone e, da una settimana, ibuprofene per una
lombalgia. Nelle ultime giornate ha mangiato e bevuto poco a causa di una
gastroenterite.
La pressione e’ 105 su 60, la frequenza 46 al minuto. Il tracciato mostra
onde T alte e appuntite nelle precordiali, assenza di onde P riconoscibili e un
QRS di 140 millisecondi. Il potassio risulta 7,4 millimoli per litro, la
creatinina e’ raddoppiata rispetto ai valori noti.
La sequenza corretta e’: calcio gluconato endovena subito, perche’ il
tracciato e’ alterato; poi insulina rapida con glucosio e salbutamolo per via
inalatoria; poi idratazione e diuretico dell’ansa valutando la risposta, con
la dialisi pronta se il valore non scende. Contemporaneamente si sospendono
ramipril, spironolattone e ibuprofene, che insieme alla disidratazione hanno
costruito il quadro.
Il punto didattico e’ che nessuno dei tre farmaci, da solo e in un rene
sano, avrebbe prodotto questo. L’iperpotassiemia grave nell’anziano nasce quasi
sempre dalla somma di piu’ fattori piccoli, e la prevenzione consiste nel
riconoscere la combinazione prima che si scompensi.
Come si previene
Nei pazienti a rischio, cioe’ quelli con insufficienza renale, diabete,
scompenso cardiaco o in terapia con inibitori del sistema
renina-angiotensina-aldosterone, la prevenzione consiste in poche regole
applicate con costanza.
Controllare il potassio e la creatinina alla partenza di un farmaco a
rischio e dopo una o due settimane, e poi periodicamente.
Istruire il paziente sulle giornate di malattia: in caso di
vomito, diarrea o febbre con ridotta assunzione di liquidi, alcuni farmaci
vanno sospesi temporaneamente, e questa indicazione va data per iscritto perche’
e’ proprio in quelle giornate che si costruiscono gli episodi gravi.
Rivedere la dieta, in particolare i sostituti del sale, che
sono a base di cloruro di potassio e sono una fonte spesso insospettata, e gli
integratori.
Evitare gli antinfiammatori non steroidei, che riducono la perfusione renale
e la secrezione di potassio, e che il paziente assume spesso di propria
iniziativa senza considerarli farmaci.
Il quadro speculare: l’ipopotassiemia
Il confronto aiuta a fissare entrambe, e i quesiti spesso le propongono
insieme chiedendo di attribuire un tracciato all’una o all’altra.
Nell’ipopotassiemia il potenziale di riposo diventa piu’ negativo e la
ripolarizzazione si prolunga. Sull’elettrocardiogramma compaiono onde T
appiattite o invertite, sottoslivellamento del tratto ST e soprattutto le onde
U prominenti, che possono fondersi con la T dando l’impressione di un QT
lungo.
Le conseguenze cliniche sono aritmie ventricolari, in particolare nel
paziente in terapia digitalica, la cui tossicita’ e’ aggravata dal potassio
basso, debolezza muscolare fino alla paralisi flaccida, ileo paralitico e, nelle
forme croniche, difetto di concentrazione delle urine.
Un punto pratico che vale per entrambe: la correzione dell’ipopotassiemia
richiede spesso anche quella del magnesio, perche’ un deficit
di magnesio aumenta la perdita renale di potassio e rende la supplementazione
inefficace. E’ un passaggio che si dimentica costantemente e che spiega molte
correzioni che non riescono.
Come si allena questo argomento
Su questi argomenti la differenza la fanno i quesiti: riconoscere un quadro
e’ un gesto, e i gesti si allenano ripetendoli. Le simulazioni commentate sono
nella piattaforma Accademia, i
volumi fra i libri per il concorso.