Colangite acuta: triade di Charcot, pentade e trattamento
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La colangite acuta è l’infezione delle vie biliari che insorge quando alla stasi si somma la contaminazione batterica. È una condizione in cui la terapia antibiotica da sola non basta: senza rimuovere l’ostacolo, l’infezione resta sotto pressione e può evolvere rapidamente verso la sepsi.
Il meccanismo: ostruzione più batteri
La bile è normalmente sterile e scorre verso il duodeno. Perché nasca una colangite servono due condizioni insieme:
- ostruzione del deflusso biliare, che genera aumento della pressione nei dotti;
- contaminazione batterica, per risalita dal duodeno o per via portale.
L’ipertensione nei dotti favorisce il passaggio di batteri e tossine nei sinusoidi e quindi nel circolo sistemico: è il motivo per cui la colangite può precipitare in batteriemia e shock in poche ore.
Le cause di ostruzione
- Coledocolitiasi: la causa più frequente in assoluto;
- stenosi benigne, post-chirurgiche o post-infiammatorie;
- neoplasie: colangiocarcinoma, tumore della testa del pancreas, ampulloma;
- ostruzione di protesi biliari precedentemente posizionate;
- parassitosi, colangite sclerosante primitiva, compressioni estrinseche.
I germi più coinvolti sono enterobatteri, in particolare Escherichia coli e Klebsiella, enterococchi e anaerobi.
La triade di Charcot
È il riferimento clinico storico e comprende:
- febbre, spesso con brivido scuotente;
- dolore all’ipocondrio destro;
- ittero.
La triade è molto specifica ma poco sensibile: è completa in meno della metà dei pazienti, e nell’anziano può mancare quasi del tutto, con il solo peggioramento dello stato generale o una confusione mentale a fare da spia.
La pentade di Reynolds
Quando alla triade si aggiungono ipotensione e alterazione dello stato mentale si parla di pentade di Reynolds, che identifica la colangite suppurativa grave con sepsi. È una condizione che richiede drenaggio in emergenza.
I criteri di Tokyo
Le linee guida di Tokyo hanno reso operativa la diagnosi, che si basa su tre gruppi di elementi:
- A. Infiammazione sistemica: febbre o brivido, indici di flogosi alterati;
- B. Colestasi: ittero, alterazione degli indici di funzionalità epatica;
- C. Imaging: dilatazione delle vie biliari o evidenza della causa ostruttiva.
La diagnosi è sospetta con un elemento di A più uno di B o C, ed è definita con un elemento per ciascuno dei tre gruppi. La gravità si classifica in tre gradi, dove il grado III comporta disfunzione d’organo.
Esami di laboratorio e imaging
Il laboratorio mostra leucocitosi con neutrofilia, aumento di proteina C reattiva, quadro colestatico con incremento di bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e gamma-GT, e aumento variabile delle transaminasi. Le emocolture vanno eseguite prima degli antibiotici e sono positive in una quota rilevante di casi.
Sul piano dell’imaging:
- ecografia addominale: primo esame, mostra dilatazione delle vie biliari e calcoli colecistici, ma vede male il coledoco distale;
- TC: utile nel sospetto di neoplasia o di complicanze come ascessi epatici;
- colangio-RM: eccellente per documentare la coledocolitiasi senza invasività;
- ecoendoscopia: la più sensibile per i calcoli di piccole dimensioni.
Il trattamento: due tempi
Terapia di supporto e antibiotici
Reidratazione, correzione degli squilibri, monitoraggio. Gli antibiotici ad ampio spettro vanno iniziati subito dopo le emocolture, con copertura per enterobatteri e anaerobi, poi mirati sull’antibiogramma.
Drenaggio biliare
È il trattamento risolutivo e ciò che distingue la colangite da altre infezioni addominali. La ERCP con sfinterotomia, estrazione dei calcoli o posizionamento di stent, è la procedura di scelta.
I tempi dipendono dalla gravità:
- grado III, con disfunzione d’organo: drenaggio in emergenza, appena il paziente è stabilizzato;
- grado II: drenaggio precoce, entro poche ore;
- grado I: terapia medica con rivalutazione, drenaggio se non c’è risposta.
Quando la ERCP non è praticabile si ricorre al drenaggio percutaneo transepatico o, più raramente, alla chirurgia. La colecistectomia, nei pazienti con litiasi, si programma in un secondo momento.
Errori frequenti
- Affidarsi ai soli antibiotici in una colangite ostruttiva: senza drenaggio l’infezione non si controlla.
- Escludere la diagnosi perché manca la triade completa, soprattutto nell’anziano.
- Rinviare l’imaging nel paziente settico con quadro colestatico.
- Non eseguire le emocolture prima dell’antibiotico.
Domande frequenti
Che cos’è la triade di Charcot?
Febbre, dolore all’ipocondrio destro e ittero: la presentazione classica della colangite acuta, presente però in meno della metà dei pazienti.
Qual è la differenza con la colecistite?
La colecistite è l’infiammazione della colecisti, con dolore e segno di Murphy ma senza ittero marcato; la colangite riguarda le vie biliari e comporta colestasi e rischio settico maggiore.
Quando si esegue la ERCP?
In emergenza nelle forme gravi con disfunzione d’organo, precocemente nelle forme moderate, e nelle lievi che non rispondono alla terapia medica.
Bastano gli antibiotici?
No, se persiste l’ostruzione. La rimozione dell’ostacolo è il trattamento risolutivo.
In sintesi
La colangite acuta nasce dall’incontro fra ostruzione biliare e batteri, si sospetta con la triade di Charcot e si aggrava nella pentade di Reynolds. La diagnosi segue i criteri di Tokyo e il trattamento ha due gambe: antibiotici subito e drenaggio biliare nei tempi dettati dalla gravità. Su temi affini possono servire le pagine su cirrosi cardiaca e sindrome nefrosica per l’inquadramento sistemico, oltre a chetoacidosi diabetica per le emergenze metaboliche.
Approfondimento esterno: le Tokyo Guidelines contengono criteri diagnostici e algoritmi di gravità aggiornati.