Sindrome nefrosica: criteri, cause e complicanze
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome nefrosica è un quadro clinico definito dalla perdita massiva di proteine con le urine e dalle conseguenze che ne derivano. Non è una diagnosi eziologica: è il punto di arrivo di malattie glomerulari molto diverse, e il lavoro clinico comincia proprio dove finisce la definizione.
I criteri diagnostici
La sindrome si riconosce dalla combinazione di quattro elementi:
- proteinuria superiore a 3,5 g nelle 24 ore per 1,73 m² di superficie corporea, il criterio cardine;
- ipoalbuminemia, in genere sotto 3 g/dl;
- edemi, tipicamente periorbitari al mattino e declivi nel corso della giornata, fino all’anasarca;
- iperlipidemia con lipiduria, riconoscibile per i corpi ovali grassi e le croci di Malta nel sedimento.
Nella pratica il rapporto proteine/creatinina su campione estemporaneo sostituisce spesso la raccolta delle 24 ore.
Perché compaiono gli edemi
Due meccanismi coesistono e il loro peso varia da paziente a paziente:
- l’ipotesi classica dell’underfill: la caduta della pressione oncotica per ipoalbuminemia favorisce il passaggio di liquidi nell’interstizio, con conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone;
- l’ipotesi dell’overfill: una ritenzione primitiva di sodio a livello del tubulo collettore, per attivazione del canale epiteliale del sodio da parte di proteasi filtrate, espande il volume indipendentemente dall’albumina.
La seconda spiega perché molti pazienti abbiano volume circolante aumentato e rispondano bene ai diuretici.
La differenza con la sindrome nefritica
È la distinzione più chiesta e la più utile:
- nella sindrome nefrosica domina la proteinuria, il sedimento è poco attivo, la pressione è spesso normale, la funzione renale conservata all’esordio;
- nella sindrome nefritica dominano ematuria con cilindri eritrocitari, ipertensione, oliguria e riduzione del filtrato, con proteinuria in genere inferiore ai 3,5 g.
Le forme miste esistono, e alcune glomerulonefriti possono presentarsi in entrambi i modi.
Le cause primitive
- Malattia a lesioni minime: causa più frequente nel bambino, esordio improvviso, ottima risposta ai corticosteroidi, microscopia ottica normale e fusione dei pedicelli alla microscopia elettronica;
- glomerulosclerosi focale e segmentale: frequente nell’adulto, in particolare di origine africana, risposta variabile alla terapia, evoluzione possibile verso l’insufficienza renale;
- nefropatia membranosa: la più comune sindrome nefrosica primitiva dell’adulto, associata nella maggioranza dei casi ad anticorpi anti-recettore della fosfolipasi A2;
- glomerulonefrite membranoproliferativa, oggi classificata secondo il pattern immunologico.
Le cause secondarie
- Diabete mellito: la causa secondaria più frequente in assoluto, con nodulare glomerulosclerosi di Kimmelstiel-Wilson;
- amiloidosi e malattie da deposito di catene leggere;
- lupus eritematoso sistemico, in particolare la nefrite lupica di classe V;
- infezioni: epatite B e C, HIV, sifilide, malaria;
- neoplasie: linfomi nella malattia a lesioni minime, tumori solidi nella membranosa;
- farmaci: antinfiammatori non steroidei, sali d’oro, penicillamina.
Le complicanze
Trombosi
È la complicanza più temuta. La perdita urinaria di antitrombina III, insieme all’aumento di fibrinogeno e all’emoconcentrazione, crea uno stato protrombotico. La sede più caratteristica è la trombosi della vena renale, particolarmente frequente nella nefropatia membranosa, che si manifesta con dolore al fianco, ematuria e peggioramento della proteinuria. Possibili anche trombosi venose profonde ed embolia polmonare.
Infezioni
La perdita di immunoglobuline e di fattori del complemento predispone alle infezioni da germi capsulati. La peritonite batterica spontanea da pneumococco è classica nel bambino con ascite.
Altre
Insufficienza renale acuta, malnutrizione proteica, dislipidemia con rischio cardiovascolare accelerato, carenza di vitamina D per perdita della proteina legante.
Iter diagnostico
Dopo la conferma della proteinuria si procede con esame del sedimento, funzione renale, albuminemia, assetto lipidico, glicemia ed emoglobina glicata, complemento, autoanticorpi, sierologie virali, elettroforesi delle proteine e immunofissazione, anticorpi anti-PLA2R.
La biopsia renale è indicata nell’adulto in quasi tutti i casi, perché la diagnosi istologica cambia la terapia. Nel bambino con quadro tipico si comincia con i corticosteroidi e si biopsia solo in caso di mancata risposta o di elementi atipici.
Trattamento
Terapia di supporto, uguale per tutti
- diuretici dell’ansa per gli edemi, con attenzione alla deplezione di volume;
- restrizione di sodio nella dieta;
- ACE-inibitori o sartani, che riducono la proteinuria oltre a controllare la pressione;
- statine per la dislipidemia;
- valutazione dell’anticoagulazione nei pazienti a rischio elevato, in particolare con albumina molto bassa e nefropatia membranosa;
- vaccinazioni, in primo luogo antipneumococcica.
Terapia specifica
Dipende dall’istologia: corticosteroidi nella malattia a lesioni minime, schemi immunosoppressivi nella focale e segmentale, terapia con rituximab o schemi alchilanti nella membranosa a rischio, controllo metabolico e blocco del sistema renina-angiotensina nella nefropatia diabetica.
Domande frequenti
Qual è la soglia di proteinuria?
3,5 grammi nelle 24 ore per 1,73 m² di superficie corporea. Al di sotto si parla di proteinuria di grado nefrosico solo se accompagnata dagli altri criteri.
Perché aumentano i lipidi?
Il fegato aumenta la sintesi di lipoproteine in risposta alla riduzione della pressione oncotica e il catabolismo lipidico si riduce.
Serve sempre la biopsia renale?
Nell’adulto quasi sempre, perché la diagnosi istologica guida la terapia. Nel bambino con quadro tipico si tenta prima la terapia steroidea.
Perché il rischio di trombosi è alto?
Per la perdita urinaria di antitrombina III e per l’aumento dei fattori procoagulanti. La trombosi della vena renale è la localizzazione più caratteristica.
In sintesi
La sindrome nefrosica è definita da proteinuria oltre 3,5 g, ipoalbuminemia, edemi e iperlipidemia, e va sempre distinta dalla sindrome nefritica, dominata invece da ematuria e ipertensione. La sua gestione richiede di identificare la causa istologica e di prevenire le due complicanze che pesano davvero, trombosi e infezioni. Su temi collegati sono utili le pagine su ipomagnesemia e chetoacidosi diabetica.
Approfondimento esterno: le linee guida KDIGO sulle glomerulopatie contengono gli schemi terapeutici per istotipo.