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"L'esofago di Barrett è costituito da una condizione in cui è sempre presente:"

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A) carcinoma in situ a livello distale esofageo

B) proliferazione di cellule ciliate al terzo prossimale dell'esofago

C) epitelio distale esofageo sostituito da epitelio di tipo cilindrico (o colonnare) metaplastico

D) epitelio prossimale esofageo sostituito da epitelio di tipo respiratorio

E) infezione da Helicobacter esofagea

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    La risposta corretta è la C.
    L'esofago di Barrett, una condizione in cui il normale epitelio squamoso pluristratificato dell’esofago distale viene sostituito da epitelio cilindrico (o colonnare) metaplastico, si sviluppa come conseguenza della malattia da reflusso gastroesofageo cronica (GERD) e predispone allo sviluppo dell’adenocarcinoma esofageo. L’endoscopista può descrivere la lesione di Barrett, utilizzando la classificazione di Praga, dove si descrive la posizione della lesione, la sede rispetto al cardias, la sua estensione circonferenziale e l’altezza massima che raggiunge. A seconda dell’estensione delle lesioni, inoltre, si possono distinguere due tipi di Barrett:
    - il Long Barrett, in cui la metaplasia si estende per oltre 3 cm al di sopra dello sfintere esofageo inferiore;
    - lo Short Barrett, in cui la metaplasia ha un’estensione < 3 cm.
    La diagnosi tuttavia non può prescindere dall’esame istologico, in quanto la biopsia definisce sia la presenza di esofago di Barrett che la presenza di eventuale displasia o trasformazione tumorale.

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"La rettocolite ulcerosa è:"

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A) una malattia cronica che interessa esclusivamente il sigma

B) una malattia cronica del colon che determina lesioni discontinue della mucosa intestinale in senso retrogrado

C) una malattia acuta intestinale che guarisce dopo terapia medica

D) una malattia cronica intestinale che determina lesioni continue della mucosa intestinale in senso retrogrado

E) una malattia cronica intestinale che determina diverticolosi diffusa del colon

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.
    La colite ulcerosa è una malattia intestinale cronica caratterizzata da ricorrenti episodi di infiammazione limitati allo strato mucoso del colon che coinvolge comunemente il retto e può estendersi in modo prossimale e continuo interessando anche altre zone del colon.
    La patogenesi della malattia è sconosciuta; l’ipotesi più accreditata è che in pazienti geneticamente predisposti vi sia un’alterata risposta immunitaria nei confronti di antigeni del lume intestinale, alimentari o batterici.
    Clinicamente, l'insorgenza dei sintomi è generalmente graduale: inizialmente vi può essere un episodio autolimitante di emorragia rettale seguito, dopo settimane o mesi, da attacchi di diarrea sanguinolenta.
    I sintomi associati includono dolore addominale colico, tenesmo, urgenza e in alcuni casi incontinenza: in una piccola porzione di pazienti con malattia prevalentemente distale, si può avere, invece, stitichezza accompagnata da frequenti perdite di sangue e muco.
    La gravità dei sintomi può variare: vi può essere una malattia lieve con 3 o 4 scariche diarroiche al giorno con o senza sangue, oppure una malattia grave con più di 10 scariche diarroiche al giorno con forti crampi addominali e sanguinamento continuo. Non è esclusa la presenza di sintomi sistemici quali febbre, affaticamento, perdita di peso, dispnea e palpitazioni a causa di anemia secondaria a carenza di ferro da perdita di sangue, da malattia cronica o da anemia emolitica autoimmune.
    Sebbene la colite ulcerosa coinvolga principalmente l'intestino, è associata a manifestazioni cliniche anche in altri organi e apparati tra cui:
    Muscoloscheletrico : l'artrite è la manifestazione extraintestinale più frequente nel corso di IBD. La colite ulcerosa è associata sia ad un'artrite periferica non distruttiva, che coinvolge principalmente articolazioni grandi, che a spondilite anchilosante. Altre manifestazioni muscoloscheletriche di IBD comprendono l'osteoporosi, l'osteopenia e l'osteonecrosi.
    Occhi: le manifestazioni oculari più frequenti comprendono uveite ed episclerite; i pazienti affetti possono essere asintomatici o lamentarsi di bruciore, prurito o arrossamento degli occhi.
    Pelle: le lesioni cutanee più frequenti comprendono eritema nodoso e pioderma gangrenoso.
    Epatobiliare : colangite sclerosante primitiva, steatosi epatica e malattia epatica autoimmune sono stati associati a IBD. I pazienti possono presentare affaticamento, prurito, febbre, brividi, sudorazione notturna e dolore al quadrante superiore destro mentre nel caso della colangite sclerosante primitiva sono solitamente asintomatici e identificati solo a causa di un aumento isolato della concentrazione sierica di fosfatasi alcalina.
    Sistema ematopoietico: i pazienti con colite ulcerosa presentano un rischio maggiore di tromboembolismo venoso e arterioso insieme alla possibilità di sviluppare anemia emolitica autoimmune.
    Polmoni: le complicazioni polmonari, sebbene rare, comprendono infiammazione delle vie aeree, malattia polmonare parenchimale, malattia tromboembolica e tossicità polmonare indotta da farmaci. I sintomi variano in base alla riduzione della capacità di diffusione di ossigeno e alla presenza di bronchiectasie che determineranno tosse e la produzione di escreato mucopurulento.
    La  valutazione di un paziente con sospetta colite ulcerosa è atta ad escludere altre cause di colite, stabilire la diagnosi di rettocolite ulcerosa e determinare l'estensione e la gravità della malattia.
    Il sospetto diagnostico di rettocolite ulcerosa viene posto in base alla presenza di diarrea cronica per più di quattro settimane ma per stabilire la diagnosi, oltre all’esame endoscopico, è necessario escludere altre cause di colite tramite anamnesi, studi di laboratorio e coltura delle feci; questi ultimi devono includere la ricerca della tossina di C. difficile, colture di routine per la ricerca di Salmonella , Shigella , Campylobacter e Yersinia e test specifici per Escherichia coli. Dovrebbe essere eseguita anche la microscopia per indagare la presenza di uova e parassiti e un test per la ricerca di Giardia, in particolare se il paziente presenta fattori di rischio come un recente viaggio in aree endemiche.
    Per valutare la gravità della malattia può essere opportuno ottenere un esame emocromocitometrico completo, elettroliti, albumina e marcatori di infiammazione quali VES e proteina C-reattiva; i pazienti con colite ulcerosa grave possono avere anemia, un elevato tasso di sedimentazione degli eritrociti (≥30 mm / ora), bassa albumina e anomalie elettrolitiche dovute a diarrea e disidratazione.
    I pazienti con colite ulcerosa e colangite sclerosante primitiva possono avere un aumento della concentrazione sierica di fosfatasi alcalina e possono ritrovarsi aumentate anche la calprotectina o la lattoferrina fecali a causa dell'infiammazione intestinale.
    La valutazione della gravità della malattia è fondamentale per una corretta impostazione terapeutica del paziente; oggi è ancora molto utilizzata la scala di Truelove e Witts che permette di distinguere l’attività della malattia in 4 forme: lieve, moderata, grave e fulminante, in base a pochi parametri quali il numero di scariche diarroiche giornaliere, la frequenza del sanguinamento rettale, il valore della VES, dell’ emoglobina, la frequenza cardiaca e la temperatura corporea.
    Nei pazienti affetti da rettocolite ulcerosa è stato, inoltre, rilevato un aumento dei titoli anticorpali, in particolare degli anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari (pANCA), tuttavia, l'accuratezza dei test anticorpali nella differenziazione della colite ulcerosa dalla malattia di Crohn è incerta e per questa ragione la valutazione degli autoanticorpi non fa parte della valutazione diagnostica routinaria dei pazienti con sospetta rettocolite ulcerosa.
    L'imaging addominale non è richiesto per la diagnosi di colite ulcerosa, ma può essere eseguito in pazienti che presentano sintomi di colite. Tra gli esami che potrebbero essere utilizzati ci sono RX addome, ecografia addominale, clisma opaco con bario fino alla TC e alla RMN.
    La radiografia addominale è solitamente normale nei pazienti con malattia da lieve a moderata, ma può identificare stipsi prossimale, ispessimento della mucosa secondaria all'edema e dilatazione del colon nei pazienti con colite ulcerosa grave o fulminante.
    L'ecografia con Doppler può dimostrare un ispessimento della mucosa che appare ipoecogena in pazienti con colite ulcerosa attiva e i casi più gravi possono essere associati all'ispessimento della parete intestinale transmurale. Tuttavia, questi risultati ecografici non sono specifici per la colite ulcerosa e possono essere osservati anche nella colite determinata da altri fattori.
    Il clisma opaco con bario nella forma lieve può essere normale o mostrare un pattern diffusamente reticolato con raccolte puntate e sovrapposte di bario nelle microulcerazioni, mentre nella malattia più grave potrebbe identificare ulcere ‘’a bottone’’, perdita di haustrature, restringimento del calibro luminale, pseudopolipi o polipi filiformi. Bisogna ricordare, però, che il clistere di bario andrebbe evitato nei pazienti gravemente malati, poiché potrebbe precipitare in un megacolon tossico.
    La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica possono mostrare un ispessimento marcato della parete intestinale, ma questo risultato non è specifico .
    L’esame che permette la diagnosi definitiva della malattia è l’endoscopia associata a biopsie della mucosa: l'ileocolonoscopia consente di valutare l'ileo terminale, di determinare l'estensione e la gravità endoscopica della malattia e di effettuare delle biopsie del colon necessarie per stabilire la cronicità dell'infiammazione e per escludere altre cause di colite.
    La caratteristica istologica saliente della RCU è la flogosi continua ed uniforme della mucosa; si può osservare edema della lamina propria con vasi congesti e stravaso di emazie, infiltrato infiammatorio composto da plasmacellule, linfociti, granulociti neutrofili che tendono ad invadere le cripte dando luogo ad ascessi criptici caratteristici. Vi è un danno epiteliale con riduzione del secreto delle cellule caliciformi,  disordine dell’architettura ghiandolare che può residuare anche a seguito dell’induzione della remissione completa della patologia in cui le cripte possono continuare ad apparire atrofiche e distorte. Nei pazienti con malattia di lunga durata, inoltre, potrebbero osservarsi segni di displasia di basso o alto grado associata ad un aumentato rischio di adenocarcinoma.
    L’infiammazione di solito coinvolge il retto e si estende prossimalmente in uno schema continuo e circonferenziale, al momento della diagnosi nel 30-50% dei pazienti la malattia è limitata al retto o al colon sigmoideo, nel 20 al 30% dei pazienti vi è colite sinistra e solo in circa il 20% dei pazienti è presente una malattia estesa prossimalmente alla flessura splenica con coinvolgimento del cieco.
    Complessivamente, i pazienti che presentano inizialmente una proctite hanno un decorso più benigno della malattia e frequentemente rispondono alla terapia topica, mentre quelli che presentano una malattia più estesa richiedono una terapia sistemica e hanno un rischio più elevato di colectomia.
    Alla rettocolite ulcerosa si associano, inoltre, numerose complicanze:
    Sanguinamento grave che può richiedere una colectomia urgente.
    Colite fulminante e megacolon tossico:  la colite fulminante si può manifestare con  più di 10 scariche diarroiche al giorno, sanguinamento continuo, distensione e dolore addominale, sintomi tossici acuti tra cui febbre e anoressia. I pazienti con colite fulminante sono ad alto rischio di sviluppare megacolon tossico, caratterizzato da diametro del colon ≥ 6 cm o diametro del cieco> 9 cm e dalla presenza di tossicità sistemica, poiché il processo infiammatorio si estende oltre la mucosa fino a coinvolgere gli strati muscolari del colon.
    Perforazione del colon: si verifica più comunemente come conseguenza di megacolon tossico. Tuttavia, può anche verificarsi in assenza di megacolon tossico in pazienti con il primo episodio di colite ulcerosa.
    Neoplasie colorettali: la presenza di displasia delle cripte impone un’adeguata sorveglianza endoscopica.
     
    La risposta B non è corretta.
    La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica che può interessare qualunque tratto dell’apparato digerente con lesioni discontinue e intervallate da aree sane; le lesioni possono avere un aspetto fibrostenosante, fistolizzante o prevalentemente infiammatorio ed essere associate, quindi, ad un vario corteo sintomatologico che include dolore addominale, diarrea sanguinolenta di durata >6 settimane, calo ponderale, febbricola e astenia. La sintomatologia, comunque, varia in base alla sede e al tipo di lesione presente: nel caso di coinvolgimento prevalentemente perianale si possono osservare ragadi, ascessi e fistole; nel caso in cui siano coinvolti prevalentemente il retto e il sigma prevale il tenesmo e la rettorragia; nel caso di lesioni stenosanti vi è soprattutto dolore addominale crampiforme ricorrente localizzato in mesogastrio o in fossa iliaca destra.
    Sono stati proposti diversi indici clinici di attività di malattia tra cui il più utilizzato è il Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) definito da diverse variabili tra cui il numero di evacuazioni giornaliere, la sensazione soggettiva di dolore addominale, le manifestazioni extraintestinali associate, la presenza di una massa addominale, l’assunzione di antidiarroici, il valore dell’ematocrito e del peso corporeo.
    La diagnosi, come nella RCU, si basa sulla storia clinica del paziente, sugli esami ematochimici ed esami colturali delle feci per escludere altre forme di colite infettiva.
    Le alterazioni di laboratorio più frequenti comprendono anemia sideropenica, da perdita o da ridotto apporto di ferro, anemia megaloblastica da ridotto assorbimento di vitamina B12 o acido folico, leucocitosi, aumento della VES e della PCR ed alterazioni idroelettrolitiche secondarie alla diarrea cronica.
    La radiologia è importante per un’adeguata valutazione della sede e dell’estensione della malattia: l’RX diretto addome in ortostatismo consente di rilevare livelli idroaerei e distensione delle anse ileali in caso di ostruzioni o perforazioni; il clisma opaco a doppio contrasto permette di osservare le lesioni della mucosa del colon anche se ad esso vengono preferite sicuramente l’endoscopia ma anche la TC e la RMN.
    L’esame endoscopico viene considerato il gold standard per la diagnosi, permettendo di visualizzare la mucosa del colon e di effettuare campionamenti per l’esame istologico.

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"Nei pazienti affetti da Linfoma di Burkitt, soprattutto nella variante endemica, è stata dimostrata pregressa infezione da:"

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A) Herpes Simplex Virus

B) Cytomegalovirus

C) Toxoplasma gondii

D) Epstein-Barr Virus

E) Paramyxovirus

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    La risposta corretta è la D.
    Il  linfoma di Burkitt (BL) è un linfoma non-Hodgkin altamente aggressivo delle cellule B, caratterizzato dalla traslocazione e deregolazione del gene MYC sul cromosoma 8.
    Sono conosciute tre distinte forme cliniche di linfoma di Burkitt: endemica (africana), sporadica (non endemica) e associati all'immunodeficienza.
    L'infezione cronica da virus di Epstein-Barr sembra avere un ruolo praticamente in tutti i casi di linfoma di Burkitt endemico e in una minoranza di linfomi associati ad immunodeficienza. Un'ipotesi è che l'infezione da EBV stimoli l'espansione delle cellule B durante la quale possono verificarsi traslocazioni che possono portare alla sovraespressione di MYC.
    Lo sviluppo del linfoma dipende dall'espressione costitutiva del proto-oncogene MYC localizzato sul cromosoma 8, che codifica per il fattore di trascrizione della proteina MYC che modula l'espressione di geni bersaglio implicati in molti processi cellulari, tra cui la crescita, la divisione cellulare e la morte cellulare per apoptosi.
    In quasi tutti gli studi, il linfoma di Burkitt è associato a una traslocazione tra il braccio lungo del cromosoma 8, il sito dell'oncogene MYC, e una delle tre posizioni sui geni delle immunoglobuline:
    Il gene della catena pesante Ig sul cromosoma 14: t(8; 14) presente in circa l’80% dei linfomi;
    Il gene della catena leggera kappa sul cromosoma 2: t (2; 8) nel 15% dei casi circa;
    Il gene della catena leggera lambda sul cromosoma 22: t (8; 22) in circa il 5% dei casi.
    Dal punto di vista immunofenotipico le cellule tumorali esprimono l'immunoglobulina di superficie di tipo IgM e le catene leggere di immunoglobulina kappa più spesso di lambda, gli antigeni associati alle cellule B (CD19, CD20, CD22, CD79a), i marcatori associati al centro germinale (CD10 e BCL6), così come HLA-DR e CD43; manca l’espressione di CD5, BCL2 e CD23.  L'espressione di CD21, invece, dipende dallo stato EBV dei tumori: essenzialmente tutti i casi di linfoma di Burkitt endemico sono positivi per EBV ed esprimono CD21, mentre la stragrande maggioranza di linfomi non endemici in pazienti non immunosoppressi è negativa per EBV e priva di espressione CD21.
    Clinicamente, i pazienti affetti da questo tipo di linfoma si presentano con una massa tumorale in rapida crescita e spesso hanno evidenza di lisi tumorale spontanea con una concentrazione di lattato deidrogenasi (LDH) molto elevata e livelli elevati di acido urico.
    La forma endemica si presenta come un tumore delle ossa mascellari o facciali nel 50-60% dei casi mentre il coinvolgimento primario dell'addome è meno comune. Il tumore primitivo può diffondersi a siti extranodali tra cui il mesentere, l'ovaio, il testicolo, il rene, le mammelle e le meningi. Il coinvolgimento del midollo osseo è visto in meno del 10% dei pazienti al momento della presentazione iniziale, ma è una complicanza comune di malattia ricorrente o resistente al trattamento.
    La forma sporadica, invece, di solito ha una presentazione addominale, il più delle volte coinvolge l'ileo distale, lo stomaco, il cieco, il mesentere, rene, testicolo, ovaio, seno, midollo osseo o sistema nervoso centrale. I sintomi di presentazione possono includere quelli relativi all'ostruzione intestinale o al sanguinamento gastrointestinale, che spesso imitano l'appendicite acuta o l'intussuscezione. Circa il 25% dei casi coinvolge la mascella o le ossa facciali. La linfoadenopatia, se presente, è generalmente localizzata. Il coinvolgimento del midollo osseo e del SNC si verifica approssimativamente nel 30 e 15% dei casi, rispettivamente, al momento della presentazione iniziale, ma sono complicanze comuni di malattia ricorrente o resistente al trattamento.
    La diagnosi del linfoma di Burkitt, dopo essere stata indagata l’anamnesi, la clinica e gli esami di laboratorio,  si basa sulla  biopsia del tessuto coinvolto, solitamente una massa addominale o qualche altro sito extranodale ad esempio, una massa mandibolare. L'istologia rivela cellule monomorfiche con citoplasma basofilo e un'alta frazione di proliferazione con la frazione Ki-67 + che si avvicina al 100%.
    L'analisi citogenetica dimostra una traslocazione che coinvolge il gene MYC sul cromosoma 8 e i riarrangiamenti che coinvolgono MYC possono solitamente essere rilevati mediante citogenetica di routine, ma anche mediante ibridazione in situ (FISH).

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"Si definiscono tofi:"

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A) placche calcifiche a livello delle articolazioni in pazienti affetti da Morbo di Paget

B) accumuli di immunocomplessi in pazienti affetti da artrite autoimmune

C) accumuli di cristalli di urati nelle articolazioni di pazienti affetti da artrite gottosa

D) precipitati antigene-anticorpo a livello dei capillari sanguigni

E) lesioni caratteristiche dei pazienti affetti da pemfigoide

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    La risposta corretta è la C.
    La  gotta è una malattia determinata dalla deposizione di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni e si caratterizza biochimicamente dalla presenza di iperuricemia, con concentrazioni di urato sierico o plasmatico superiori a 6,8 mg/dL, considerato il limite oltre il quale l’urato non è più solubile.
    L'iperuricemia è una precondizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo della malattia e dovrebbe essere distinta dalla gotta vera e propria.
    L'iperuricemia persistente è un’anomalia biochimica comune che deriva da un'eccessiva produzione di urato associata ad un'assoluta o parziale compromissione dell'escrezione di acido urico renale: tutti i pazienti con gotta hanno iperuricemia ma la maggior parte delle persone iperuricemiche non ha mai sperimentato un evento clinico derivante dalla deposizione di cristalli di urato.
    La  gotta tende a manifestarsi prima nella vita negli uomini rispetto alle donne ed è rara nell'infanzia.
    Le tre fasi cliniche classiche nella storia naturale della malattia sono:
    Attacchi di gotta: la riacutizzazione della gotta è tipicamente monoarticolare e intensamente dolorosa e si verifica negli arti inferiori. Una varietà di fattori dietetici e fisici, comorbidità, farmaci e altri fattori possono predisporre o provocare la riacutizzazione della gotta. Possono anche essere coinvolte articolazioni di altre regioni corporee e i pazienti possono sperimentare riacutizzazioni poliarticolari, più probabili nel caso di malattia di lunga durata;
    Fase intercritica: dopo la risoluzione di una riacutizzazione gottosa si dice che il paziente sia entrato in un periodo intercritico ; si tratta di periodi che, soprattutto inizialmente, sono del tutto asintomatici ma nonostante ciò sono caratterizzati dalla deposizione continua di cristalli di urato, che causa erosioni ossee che possono poi evolvere in una vera e propria artropatia gottosa.
    Artrite gottosa cronica e gotta topica: quando la gotta è diventata cronica si caratterizza per la presenza di tofi e a livello radiografico si possono riscontrare importanti perdite di sostanza ossea.
    Siamo di fronte ad un’infiammazione granulomatosa cronica in cui c’è invasione di tutta la struttura articolare da parte dei cristalli di acido urico: le articolazioni non saranno più normali neanche morfologicamente presentandosi con deformità permanenti.
    Con la progressione della malattia si può arrivare alla gotta detta cronica in cui vi è un interessamento poliarticolare, associato a tofi anche all’interno di vari organi e apparati come il sottocute, l’orecchio, il pericardio o a livello tendineo. I tofi sono raccolte solidificate di cristalli di acido urico che si depositano dapprima a livello sinoviale o cartilagineo nell’articolazione e, successivamente, a livello sottocutaneo.
    Solitamente si possono osservare nelle dita delle mani o dei piedi, a livello del tendine di Achille, intorno ai gomiti e possono coinvolgere vari organi ed apparati in base alla gravità della malattia e generalmente sono indolore anche se possono infiammarsi e diventare dolorosi, soprattutto in assenza di trattamento.
    Per la diagnosi ci si serve della clinica, degli esami di laboratorio, che attestano la condizione di iperuricemia, della radiografia delle articolazioni interessate e dell’analisi del liquido sinoviale mediante artrocentesi.
    La terapia della gotta varia in base alla fase di malattia in cui si trova il paziente; la terapia della fase acuta prevede l’utilizzo di FANS associati a colchicina a cui si fa seguire, nella fase cronica, la somministrazione di allopurinolo.

A) e' un antagonista dei recettori alfa-adrenergici

B) viene prodotta a partire dall'adrenalina

C) e' un precursore della noradrenalina

D) agisce esclusivamente a livello periferico

E) e' un antagonista dei recettori beta-adrenergici

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    La risposta corretta è la C.
    La dopamina (o, più raramente, dopammina) è un neurotrasmettitore endogeno della famiglia delle catecolammine, con formula chimica C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2. Viene sintetizzata nelle terminazioni nervose a partire dalla tirosina tramite azioni sequenziali enzimatiche. In particolare, nei neuroni dopaminergici la dopamina sintetizzata viene stipata in vescicole secretorie grazie al trasportatore vescicolare delle monoamine-2, mentre, nelle cellule adrenergiche o noradrenergiche, essa viene convertita in noradrenalina dalla dopamina beta-idrossilasi: infatti, tale molecola costituisce un precursore della noradrenalina.
    Infine, nelle cellule adrenergiche la noradrenalina viene convertita ad adrenalina (risposte A, B, D ed E errate).

    Fonte: catecolamine prodotte nel metabolismo della tirosina

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"Il trattamento di prima linea (il più importante da somministrare) dello shock anafilattico prevede somministrazione di:"

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A) dobutamina

B) adrenalina

C) dopamina

D) atropina

E) amiodarone

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    La risposta corretta è la B.
    Per shock si intende una sindrome clinica caratterizzata da ipotensione, PAS < 90 mmHg o PAM < 65 mmHg con inadeguato flusso ematico periferico e sofferenza ipossica degli organi vitali. Nel caso dello shock anafilattico vi è una grave reazione di ipersensibilità che mette in pericolo la vita del paziente. Le reazioni anafilattiche possono essere di natura allergica e non allergica; anche se simili dal punto di vista clinico, si differenziano per i meccanismi patogenetici che stanno alla base: in generale è causata dal rilascio improvviso di mediatori mastocitari nella circolazione sistemica, il più delle volte deriva da reazioni mediate da immunoglobuline E (IgE) a cibi, farmaci e punture di insetti, ma qualsiasi agente in grado di provocare una degranulazione improvvisa e sistemica dei mastociti può determinare uno shock anafilattico.
    Tra i mediatori liberati dalla degranulazione un ruolo fondamentale è sicuramente svolto dall’istamina che induce un aumento di permeabilità vascolare ed una riduzione delle resistenze periferiche, con riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica; l’istamina ha anche un effetto inotropo, cronotropo positivo, effetti aritmogeni e induce un incremento del tono della muscolatura liscia nei polmoni e nell’apparato digerente. Questo clinicamente si traduce con ipotensione, cefalea, confusione mentale fino alla perdita completa della coscienza, broncospasmo, dispnea, vomito, nausea, diarrea e dolori addominali crampiformi. I sintomi d’esordio, comunque, sono quelli cutanei: qui la vasodilatazione indotta dall’istamina si manifesta con rossore, prurito, orticaria e angioedema che nelle fasi iniziali si presenta soprattutto a livello di labbra e lingua.
    L'anafilassi non è sempre facile da riconoscere in quanto il coinvolgimento degli organi bersaglio è variabile e può differire sia tra individui che tra i diversi episodi in uno stesso individuo.
    Lo shock anafilattico è una condizione clinica drammatica per la quale è indispensabile iniziare il trattamento il più precocemente possibile; la prima cosa da fare è l’iniezione di adrenalina per via intramuscolare, preferibilmente a livello del vasto laterale della coscia ad una dose di 0,01mg/kg in una soluzione 1:1000 (1mg/mL) fino ad un massimo di 0,3 mg nei bambini e 0,5 mg negli adulti. Sarà utile, inoltre, registrare il tempo della prima dose perché se necessario è possibile ripeterla dopo 5-15 minuti. Bisognerà, allora, assicurare la pervietà elle vie aeree, attuare ossigenoterapia ad alte dosi, stabilire un accesso venoso e iniziare l’infusione di soluzione fisiologica se necessario.
     

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"Scenario TA2C: Un medico sta rianimando un paziente in tachicardia ventricolare (TV) senza polso. Permane TV senza polso dopo l'erogazione di 3 scariche di defibrillatore e una dose di 1 mg di adrenalina. Quale farmaco occorre somministrare successivamente?"

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A) Amiodarone

B) Atropina

C) Dopamina

D) Isoproterenolo

E) Flecainide

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    La risposta corretta è la A.
    Per tachicardia ventricolare (TV) si intende una tachicardia a complessi larghi (>120 ms) di origine ventricolare e di durata >30 secondi o < 30 secondi ma mal tollerata emodinamicamente.
    Viene distinta in:
    Monomorfa, con complessi QRS >120 ms con identico asse e morfologia;
    Polimorfa, caratterizzata da complessi QRS>120 ms con asse elettrico e morfologia che variano da battito a battito.
    La tachicardia ventricolare in assenza di polso è una delle cause di arresto cardiaco e viene definita, insieme alla fibrillazione ventricolare, un ritmo defibrillabile.
    L’algoritmo per l’arresto cardiaco dei ritmi defibrillabili richiede rianimazione cardio-polmonare (RCP), fino a quando non sia disponibile un defibrillatore con il quale, dopo aver verificato il ritmo defibrillabile del paziente, verrà avviata la sequenza di carica ed erogata una prima scarica elettrica.
    A questo punto verrà ripresa la RCP e, dopo 2 minuti dalla prima scarica, si procederà con un nuovo controllo del ritmo: qualora ci si trovi ancora in presenza di un ritmo defibrillabile si erogherà una seconda scarica elettrica cui farà seguito la RCP per altri 2 minuti. Nel frattempo, se la situazione non migliora, si potrà decidere di somministrare 1mg di adrenalina ev, ripetibile ogni 3-5 minuti. Passati ulteriori 2 minuti, eseguito un nuovo controllo del ritmo e deciso di erogare una terza scarica elettrica seguita da RCP, se non vi sono cambiamenti nella situazione del paziente, si potrà somministrare o nuovamente adrenalina, oppure l’amiodarone, farmaco antiaritmico di scelta nel caso di arresto cardiaco. Inizialmente viene fatto un bolo di 300 mg di amiodarone ev od intraosseo, ripetibile successivamente con le stesse modalità ad un dosaggio di 150 mg.
    L’amiodarone è un farmaco antiaritmico di classe III ma che possiede caratteristiche comuni a farmaci appartenenti ad altre classi di antiaritmici: blocca i canali del sodio a rapide frequenze di stimolazione, come i farmaci di classe I, ha un’azione simpaticolitica non competitiva, come nel caso dei farmaci di classe II ed è capace di prolungare il potenziale d’azione cardiaco come i farmaci che appartengono alla classe III.

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"Scenario TT3V: Un medico deve procedere a incannulazione dell'arteria radiale per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa. Prima della procedura è opportuno eseguire:"

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A) marcatura del sito chirurgico

B) test di Allen

C) analgesia della cute con ghiaccio

D) bolo di noradrenalina

E) arteriografia

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la B.
    I cateteri arteriosi sono comuni nei pazienti critici, possono essere utilizzati per ottenere sangue arterioso per i test di laboratorio, per la misurazione diretta della pressione sanguigna e della gittata cardiaca. Tuttavia, l'inserimento di un catetere arterioso è una procedura invasiva che può comportare diverse complicanze.
    Il primo passo nella cateterizzazione arteriosa è l’identificazione di un polso arterioso palpabile: i dati non supportano un particolare sito, ma i più comuni includono l’arteria radiale, femorale, brachiale o le arterie ascellari.
    Nei  pazienti sottoposti a cateterismo arterioso a livello dell’arteria radiale uno dei rischi associati alla puntura arteriosa è l'ischemia distale al sito della puntura, per tale ragione ci si deve assicurare che sussista  un flusso collaterale, bisogna cioè valutare che i collaterali dell’arteria radiale siano pervi: a tale scopo sono utilizzati il test di Allen o il test di Allen modificato.
    Nel test di Allen modificato la mano del paziente è inizialmente tenuta in alto e con il pugno chiuso. Entrambe le arterie radiale e ulnare sono compresse saldamente dai due pollici dell'investigatore; la mano viene abbassata e quando il pugno viene aperto, il palmo della mano appare bianco. A questo punto la pressione sull’arteria ulnare viene rilasciata mentre l'occlusione viene mantenuta sull'arteria radiale: se l'arteria ulnare è pervia e l'arco palmare superficiale è intatto, entro circa sei secondi il palmo della mano dovrebbe tornare di colore rosa. Anche se i tempi di ritorno della circolazione al palmo variano considerevolmente, il test è generalmente considerato anormale se trascorrono dieci secondi o più prima che ritorni colore alla mano.
    Il test di Allen, da cui il test di Allen modificato si è evoluto, viene eseguito in modo identico, tranne che per il fatto che questi passaggi vengono eseguiti due volte: una volta con rilascio di pressione sull'arteria ulnare mentre l'occlusione viene mantenuta sull'arteria radiale e una volta, invece, rilasciando la pressione sull'arteria radiale mentre l'occlusione viene mantenuta sull'arteria ulnare.
     

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"Scenario AV4X: Un paziente deve essere sottoposto a un intervento chirurgico ortopedico. Subito dopo l'esecuzione dell'anestesia locoregionale, il paziente sviluppa i sintomi di tossicità sistemica da anestetico locale. Quale dei seguenti NON è un sintomo tipico di tale tossicità?"

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A) Tinnito

B) Iperventilazione

C) Aritmie cardiache

D) Convulsioni

E) Intorpidimento della lingua

Non Rispondo

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    ​​​​​​​La risposta corretta è la B.
    Gli anestetici locali sono farmaci che nella pratica clinica vengono utilizzati da molti medici, tra cui anestesisti, chirurghi, medici di pronto soccorso e dentisti.
    Nonostante l'uso diffuso, tali farmaci sono spesso erroneamente considerati senza effetti collaterali o privi di tossicità: la tossicità sistemica legata all’anestesia locale, invece, è sempre una potenziale complicazione che riguarda principalmente il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare e può verificarsi con tutti gli anestetici locali e qualsiasi via di somministrazione.
    Tutti gli anestetici locali esercitano il loro effetto principalmente bloccando i canali del sodio voltaggio-dipendenti, impedendo l'afflusso di sodio con la successiva depolarizzazione e la generazione del potenziale d'azione. Questo blocco di conduzione impedisce la trasmissione del dolore dalle cellule neuronali alla corteccia cerebrale, producendo in tal modo analgesia e anestesia.
    La tossicità si verifica quando gli anestetici locali influenzano i canali cardiaci del sodio o dei neuroni talamocorticali nel cervello. Tutti gli anestetici locali possono causare tossicità sistemica, tuttavia, la relazione tra tossicità del sistema nervoso centrale e tossicità cardiaca variano.
    Gli anestetici locali inizialmente bloccano le vie corticali inibitorie ,con conseguenti segni e sintomi eccitatori, ma in un secondo momento l'aumento dei loro livelli ematici provoca una depressione generalizzata del SNC, che si manifesta con sonnolenza, coma e depressione respiratoria (ipoventilazione).
     
    Le risposte A, D ed E non sono corrette.
    Gli anestetici locali a livello centrale bloccano inizialmente le vie corticali inibitorie con conseguenti segni e sintomi eccitatori tra cui intorpidimento della lingua, tinnito, alterazioni dello stato mentale o ansia, cambiamenti visivi, contrazioni muscolari fino alle convulsioni. Il più piccolo di questi effetti può verificarsi con l'iniezione intravascolare di una piccola dose di anestetico locale (ad esempio, dopo una dose di prova epidurale, o una dose incrementale di anestetico durante il blocco del nervo periferico), o subito dopo l'iniezione di dosi più elevate.
    Questi sintomi e segni devono avvertire il medico di interrompere l'iniezione e prepararsi per la progressione verso eventi più gravi del sistema nervoso centrale o cardiovascolare.
    La risposta C non è corretta.
    A livello cardiovascolare gli anestetici locali agiscono inizialmente incrementando l'attività simpatica con conseguenti tachicardia ed ipertensione fino a determinare aritmie ventricolari  o asistolia.

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"Scenario AV4X: Un paziente deve essere sottoposto a un intervento chirurgico ortopedico. Subito dopo l'esecuzione dell'anestesia locoregionale, il paziente sviluppa i sintomi di tossicità sistemica da anestetico locale. Qual è l'antidoto da somministrare?"

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A) Soluzione fisiologica

B) Soluzione glucosata 10%

C) Intralipid 20%

D) Soluzione glucosata 33%

E) Soluzione di Ringer lattato

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    Una volta sospettata, sulla base della clinica, la tossicità sistemica da anestetici locali, è necessario seguire i seguenti passaggi:
    Interrompere l'iniezione del farmaco;
    Reperire un accesso endovenoso, se non già presente;
    Gestire le vie respiratorie: se necessario, controllare la ventilazione con una maschera facciale o un tubo endotracheale. L'obiettivo dovrebbe essere quello di prevenire l'ipossia e l'acidosi.
    Ridurre il consumo di ossigeno, prevenire l'ipossia e l'ipercapnia somministrando una benzodiazepina (ad es. Midazolam). Se necessario, somministrare succinilcolina per interrompere l'attività muscolare tonico-clonica e attenuare l'acidosi metabolica, riconoscendo che ciò non avrà alcun effetto sull'attività elettrica del sistema nervoso centrale.
    Gestire le aritmie e fornire supporto cardiovascolare. Tra gli obiettivi vi è quello di mantenere la perfusione coronarica e prevenire l'ipossia del tessuto cardiaco.
    Somministrare un’emulsione lipidica (ad esempio Intralipid 20%) in bolo in base al peso corporeo ideale del paziente.
    Il meccanismo d'azione dell'emulsione lipidica per il trattamento della tossicità sistemica da anestetici locali non è chiaro e può dipendere da diversi fattori. Storicamente, si pensava che il lipide agisse legando l'anestetico locale per rimuoverlo dal tessuto bersaglio, mentre secondo una teoria emergente, un po' diversa, l'emulsione lipidica trasporta l’anestetico dal cuore e dal cervello agli organi che immagazzinano e detossificano il farmaco.
     

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"Scenario KK5U: Una donna di 45 anni giunge al Pronto Soccorso in coma e depressione respiratoria, il medico somministra naloxone cloridrato 0,4 mg per via endovenosa. Il naloxone cloridrato è:"

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A) il farmaco di scelta nell'intossicazione acuta da oppiacei

B) somministrato per via endovenosa per la prevenzione della stipsi da oppiacei

C) una molecola di sintesi derivata dall'ossicodone

D) un agonista degli oppiacei

E) indicato nella depressione respiratoria da benzodiazepine

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    La risposta corretta è la A.
    Il  naloxone è un antagonista degli oppioidi che annulla rapidamente gli effetti del sovradosaggio da oppioidi.
    La dose abituale di naloxone somministrato per via orale in caso di sovradosaggio da oppioidi è di 0,4 mg (0,4 mg / 1 ml di soluzione) iniettata per via endovenosa, intramuscolare o sottocutanea: basse dosi di naloxone, infatti, da 0,4 a 0,8 mg, prevengono od antagonizzano prontamente gli effetti degli oppiodi. Normalmente si considera che 1 mg di naloxone antagonizza gli effetti di 25 mg di eroina.
    Successivamente alla somministrazione del naloxone sarà possibile osservare:
    Un aumento della frequenza respiratoria, nei pazienti in cui essa era depressa;
    Abolizione degli effetti sedativi;
    Aumento della pressione arteriosa se era precedentemente ridotta.
    La durata degli effetti antagonistici dipende dalla dose e generalmente si aggira tra 1 e 4 ore anche se spesso si accompagna a fenomeni di rimbalzo; ad esempio, la frequenza respiratoria depressa dagli oppioidi in modo transitorio diventa più elevata rispetto al periodo precedente la depressione, e l’aumento della liberazione di catecolamine può causare tachicardia, ipertensione ed aritmie ventricolari.
    Non sono riconosciuti particolari effetti avversi associai all’uso del naloxone; solo nei soggetti dipendenti da oppioidi morfino-simili vi è la possibilità che anche piccole dosi di naloxone scatenino una sindrome da astinenza, similare a quella che si verifica a seguito della brusca interruzione di oppioidi.
     
    La risposta B non è corretta.
    Nei pazienti con stipsi o ridotta motilità del GI causata dal trattamento cronico con oppioidi, si possono utilizzare antagonisti degli oppioidi che abbiano solo un’azione periferica, come il metilnaltrexone.
    La risposta C non è corretta.
    Il naloxone è un farmaco di sintesi con affinità per tutti i tipi di recettori per gli oppioidi, somministrato spesso anche in associazione con l’ossicodone.
    La risposta E non è corretta.
    Gli antagonisti degli oppioidi, hanno un grande impiego nel trattamento della tossicità acuta da oppioidi, soprattutto per il trattamento della depressione respiratoria: principalmente il naloxone agisce antagonizzando rapidamente la depressione respiratoria causata da alte dosi di oppioidi. La specificità del naloxone in questo ambito è tale da utilizzarlo come uno strumento diagnostico utile a stabilire se un dato oppioide è la causa, o la concausa, della depressione respiratoria di un paziente.

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"Scenario VE6G: Una paziente di 40 anni, asintomatica per dispnea, riferisce di aver avuto un episodio di fibrillazione atriale parossistica della durata di 24h un mese prima. All'ecocardiogramma si reperta un prolasso della mitrale da flail di P2 con insufficienza mitralica moderato-severa. Frazione d'eiezione (LVEF) 58%.In base alle recenti linee guida dell'European Society of Cardiology, quale procedura è indicata in tale paziente?"

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A) Ablazione chirurgica del focus responsabile della fibrillazione atriale

B) Ablazione a radiofrequenza del focus responsabile della fibrillazione atriale

C) Posizionamento di Mitraclip percutanea

D) Terapia medica

E) Plastica della mitrale

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    La risposta corretta è la E.
    Il  prolasso della valvola mitrale è una causa comune di rigurgito mitralico e la causa più comune di chirurgia valvolare nei paesi sviluppati; la sua prevalenza nella popolazione generale è stata suggerita, da alcuni studi, aggirarsi tra il 4% e il 10%, maggiormente tra i soggetti di sesso femminile.
    Tra le cause principali del prolasso della valvola mitrale vi è la degenerazione mixomatosa dei foglietti valvolari in assenza di un disturbo organico del tessuto connettivo. Il grado di coinvolgimento dei lembi valvolari è variabile e si traduce in uno spettro clinico variegato.
    Spesso, il prolasso valvolare mitralico primario può essere associato anche  ad altre anomalie valvolari, ad esempio della valvola tricuspide nel 40-50% o della valvola aortica nel 10-20% , ad anomalie scheletriche del torace o alla sindrome di von Willebrand.
    Sono stati identificati anche casi di prolasso mitralico di tipo familiare con un modello di trasmissione più comunemente autosomico dominante, oltre che una  forma recessiva legata all'X. Accanto alle forme primarie di prolasso della valvola mitrale, vi sono lanche delle forme secondarie a malattie del connettivo (ad esempio nel caso della sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos,), ad osteogenesi imperfetta e pseudoxantoma elastico. Anche l'endocardite infettiva provoca lesioni distruttive con rottura delle corde tendinee che determinano un alterato movimento dei lembi mitralici; allo stesso modo, la febbre reumatica acuta può causare il prolasso determinando dapprima un vero allungamento del tessuto valvolare, la cui successiva retrazione porta all'insorgenza della malattia.
    Nel prolasso della valvola mitrale il processo degenerativo può coinvolgere l'intero complesso valvolare mitralico cioè lembi valvolari, corde tendinee e anulus mitralico; le corde tendinee sono generalmente allungate con una forza ridotta e possono rompersi. L'anulus, invece, è tipicamente dilatato e frequentemente disgiunto dal suo normale supporto miocardico. Al contrario, i muscoli papillari sono di solito normali.
    Dal punto di vista clinico la sintomatologia dipende dalla velocità e dall’entità del rigurgito mitralico: inizialmente, il sintomo riferito più spesso è quello delle palpitazioni, determinate nella maggior parte dei casi da extrasistoli ventricolari e talvolta da aritmie sopraventricolari; frequentemente i pazienti riferiscono anche precordialgie a causa della tensione anomala esercitata sui muscoli papillari e sulla parete ventricolare dai lembi mitralici prolassanti. Con il progredire della malattia si assiste ad un incremento dei volumi diastolici e un deterioramento della funzione sistolica che, nel tempo, porta all’instaurarsi dello scompenso cardiaco.
    Dal punto di vista diagnostico, il segno principale è la presenza di un soffio cardiaco meso-telesistolico preceduto da un click, generalmente auscultabile sull’itto della punta con una caratteristica irradiazione verso l’ascella, e a volte associato ad un terzo tono. Il gold standard per la diagnosi di prolasso mitralico è l’ecocardiogramma che consente di avere informazioni precise circa la morfologia della valvola, l’entità del rigurgito, la funzione sistolica e diastolica e le dimensioni delle camere cardiache.
    Nei pazienti sintomatici (NYHA III e IV) con normale o ridotta funzione ventricolare e nei pazienti asintomatici (NYHA I e II) ma con una frazione di eiezione <60%  deve essere presa in considerazione la possibilità di effettuare un intervento chirurgico.
    Gli interventi sulla valvola mitrale si dividono fondamentalmente in due gruppi:
    plastica o riparazione valvolare, effettuata sulla valvola nativa;
    sostituzione valvolare, in cui la valvola nativa viene sostituita con una protesi meccanica o biologica.
    L’intervento di plastica della mitrale consiste nella riparazione della valvola in modo da correggere la patologia, senza sostituire totalmente la valvola; la plastica della valvola mitrale è più spesso efficace in bambini e adolescenti con valvole maggiormente flessibili, in adulti con un’insufficienza valvolare legata ad un prolasso, in caso di dilatazione dell’anulus mitralico, a seguito di disfunzione o rottura dei muscoli papillari secondaria ad ischemia e in presenza di alterazioni valvolari associate ad endocardite infettiva.
    La riparazione valvolare, inoltre, quando possibile viene preferita alla sostituzione perché si associa ad un miglior mantenimento della funzione cardiaca, ad una migliore sopravvivenza con minor rischio di endocardite e necessità di una terapia anticoagulante non a lungo termine. Secondo le ultime Linee Guida della Società Italiana di Cardiologia sulle valvulopatie pubblicate nel 2017, infatti, dopo un intervento di plastica della mitrale si esegue una terapia anticoagulante orale per 3 o 6 mesi seguita da terapia con antiaggregante, di solito con cardioaspirina mentre nel caso di sostituzione valvolare con valvole meccaniche, la terapia anticoagulante va mantenuta tutta la vita e se si utilizzano valvole biologiche, la terapia anticoagulante viene effettuata per 3-6 mesi seguita da terapia antiaggregante in base al rischio trombotico specifico del paziente.
     

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"Il diverticolo di Meckel è:"

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A) una complicanza della dieta a basso contenuto di scorie

B) un'estroflessione della parete intestinale a fondo cieco a livello del colon

C) un'estroflessione della parete intestinale a fondo cieco a livello dell'ileo

D) un'estroflessione della parete esofagea a fondo cieco

E) caratteristico del sesso femminile

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    La risposta corretta è la C.
    Il diverticolo di Meckel è l'anomalia congenita più comune del tratto gastrointestinale. I diverticoli di Meckel sono rari e spesso clinicamente silenti, in particolare nell'adulto.
    Il diverticolo di Meckel deriva dall’obliterazione incompleta del dotto vitellino che porta alla formazione di un vero diverticolo dell'intestino tenue: si tratta cioè di un diverticolo contenente tutti gli strati della parete dell'intestino tenue a livello della superficie antimesenterica dell'ileo medio-distale. Rappresenta un residuo persistente del dotto onfalomesenterico, che collega, nel feto, il lume dell’intestino al sacco vitellino.
    Clinicamente è generalmente silente; quando asintomatico può essere scoperto durante l'esplorazione addominale effettuata per altre cause, alcune volte può essere individuato accidentalmente a seguito di indagini di diagnostica per immagini, mentre, quando sintomatici, determinano dolore addominale, sanguinamento gastrointestinale od ostruzione intestinale. Tra il 25 e il 50% dei pazienti con sintomi ha meno di 10 anni.
     
    La risposta E non è corretta.
    Nella popolazione generale, la prevalenza del diverticolo di Meckel è stata stimata a circa il 2% con un rapporto uomo-donna di 2: 1.

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"Scenario GE7V: Una donna di 39 anni riferisce da circa tre mesi dolore anale violento scatenato dalla defecazione con episodi di sanguinamento. Qual è la diagnosi più probabile?"

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A) Prolasso anale

B) Emorroidi di I grado

C) Ascesso rettale

D) Fistola anale

E) Ragade anale

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    La risposta corretta è la E.
    Tra le patologie anali, la ragade anale è una delle più comuni malattie anorettali benigne causa di dolore e sanguinamento anale. La ragade anale è un'ulcerazione lineare dell'ano, situata prevalentemente lungo la linea mediana posteriore che si sviluppa inizialmente come una lacrima dell'anoderma; clinicamente i pazienti presentano dolore anale spesso presente a riposo, esacerbato dalla defecazione, che perdura diverse ore dopo quest’ultima e, sebbene il dolore sia il sintomo cardinale, un sintomo altrettanto importate è il sanguinamento anale di modesta entità.
    Quando i sintomi hanno una durata maggiore di 8 settimane, si parla di ragade anale cronica.
    Il muscolo sfintere interno, esposto all'interno del letto della spaccatura, frequentemente ha degli spasmi che non solo contribuiscono al dolore severo ma vanno anche a limitare il flusso sanguigno alla ragade, impedendone la guarigione.
    La maggior parte delle ragadi anali sono primarie e sono causate da traumi locali dovuti a stitichezza, diarrea, parto vaginale o sesso anale; tuttavia, possono anche essere secondarie a malattia di Crohn, altre malattie granulomatose, es. Tubercolosi extrapolmonare, sarcoidosi, patologie maligne, ad es. cancro anale a cellule squamose, leucemia, o malattie trasmissibili sessualmente, es. Infezione da HIV, sifilide, clamidia.
    L’esame obiettivo del retto e l’anoscopia sono i principali strumenti nella diagnosi di ragade anale; attraverso l’ispezione si esaminerà la linea mediana posteriore: le ragadi acute appaiono comunemente come una superficiale lacerazione longitudinale, simile ad un taglio di carta; una ragade cronica, invece, si caratterizza per essere spesso accompagnata da manifestazioni cutanee all'estremità distale della ragade stessa definite manifestazioni sentinella (papille anali ipertrofiche), attribuite all'infiammazione cronica con conseguente fibrosi. L’anoscopia, permettendo di visualizzare chiaramente la ragade nella mucosa ano-rettale, consente di confermare la diagnosi.
     
    La risposta A non è corretta.
    Per prolasso rettale si intende la protrusione del retto attraverso l’ano: la mucosa rettale, di color rosso scuro,  fuoriesce dall’ano e diviene visibile.
    Dal punto di vista clinico, si tratta di una condizione che può causare  sanguinamento rettale e soprattutto incontinenza fecale, cioè perdita incontrollata di feci ma raramente provoca dolore, che di solito si manifesta in presenza di un prolasso grave o in presenza di complicanze.
    La risposta B non è corretta.
    Nel 40% dei casi la patologia emorroidaria è asintomatica; i pazienti sintomatici di solito lamentano prurito anale, senso di pesantezza e sanguinamento abbondante a seguito della defecazione, in cronico, potrebbe causare anemia. Non vi è dolore acuto dopo la defecazione e l’ematochezia è accentuata.
    ​​​​​​​La risposta C non è corretta.
    Per ascesso rettale si intende una raccolta di pus nella porzione terminale del retto dovuta all’infezione delle ghiandole mucose site all'interno del canale rettale. I pazienti con un ascesso rettale si presentano all’osservazione medica con sintomi costituzionali, quali febbre e malessere generale, associati ad una tumefazione dolente ricoperta da cute tesa ed intensamente arrossata. Il dolore è severo e costante, non associato alla defecazione; spesso può drenare materiale purulento spontaneamente,  il che comporta un certo sollievo della sintomatologia dolorosa. Non si associa a dolore acuto né a sanguinamento.
    La risposta D non è corretta.
    Una fistola anorettale è la manifestazione cronica del processo perirettale acuto che forma un ascesso anale: quando l'ascesso si rompe o viene drenato, può formarsi una traccia epitelizzata che collega l'ascesso all'ano o al retto.
    Dal punto di vista clinico, i pazienti con fistola anorettale riferiscono un dolore costante che peggiora con i movimenti e la posizione seduta; spesso nell’area della fistola, oltre al dolore, i pazienti possono lamentare bruciore e prurito e comunemente riferiscono la fuoriuscita di pus e sangue.

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"Scenario GG8V: Durante un'ecografia epatica effettuata per altri motivi in una donna di 58 anni, viene evidenziato un voluminoso calcolo singolo nella colecisti. La donna non ha disturbi riferibili alla patologia. Quale terapia deve essere consigliata alla paziente?"

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A) Nessuna terapia

B) Litotrissia extracorporea

C) Intervento chirurgico di asportazione del calcolo, ma non della colecisti

D) Intervento chirurgico di colecistectomia in urgenza

E) Intervento chirurgico di colecistectomia in elezione

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    La risposta corretta è la A.
    La litiasi è la patologia più frequente della colecisti; sulla base delle loro caratteristiche strutturali, i calcoli della colecisti possono essere di colesterolo o pigmentati, cioè con un elevato contenuto di calcio. L’aumentata secrezione biliare di colesterolo sembra essere la causa più comune di saturazione biliare in colesterolo e dipende dall’aumento della sintesi epatica di colesterolo stesso  più o meno associata alla ridotta sintesi ed escrezione di acidi biliari. Esiste, tuttavia, anche una certa predisposizione genetica alla litiasi biliare nella quale, tra i vari geni, sembrano essere coinvolti anche quelli implicati nella regolazione dell’enzima idrossimetilglutaril-CoA, enzima chiave nella sintesi del colesterolo.
    La litiasi pigmentaria, invece, si caratterizza per la presenza di calcoli neri e marroni e sembra essere associata ad emolisi cronica, alle malattie croniche del fegato e ad infezioni delle vie biliari.
    La maggior parte dei pazienti con calcoli biliari è asintomatica e i calcoli vengono rilevati casualmente con l’imaging addominale effettuato per altre cause. La maggior parte di questi pazienti rimarranno asintomatici mentre quelli che sviluppano sintomi tipicamente si presentano all’osservazione clinica con una colica biliare: è raro che un paziente precedentemente asintomatico presenti le complicanze della malattia litiasica senza aver prima avuto episodi di colica biliare.
    Dal punto di vista fisiopatologico la colica biliare è di solito causata dalla contrazione della colecisti in risposta alla stimolazione ormonale o neuronale atta a spingere il calcolo, o l’eventuale fango biliare, al di fuori della colecisti: ciò comporta un aumento della pressione intra-colecisti che è alla base del dolore colico. Successivamente, mentre la colecisti si rilassa, i calcoli si spostano spesso lungo le vie biliari e il dolore lentamente scompare.
    Clinicamente, la colica biliare si caratterizza per un dolore intenso localizzato nel quadrante superiore destro o nell'epigastrio o che può irradiarsi alla schiena, in particolare a livello della scapola destra. Il dolore è spesso associato a diaforesi, nausea e vomito e nonostante il nome, il dolore della colica biliare è di solito costante e non colico.
    In genere, la colica può essere scatenata dopo l’ingestione di un pasto grasso che rappresenta uno stimolo per la contrazione della colecisti. Tuttavia, l'associazione con i pasti non è universale, e in una proporzione significativa di pazienti, il dolore è notturno. Non è esacerbato dal movimento e non è alleviato dalla posizione seduta e dura in genere almeno 30 minuti, per poi stabilizzarsi nell'arco di un'ora e iniziare a placarsi, con la durata totale di un attacco minore di 6 ore.
    I pazienti con colica biliare non complicata di solito non presentano  febbre o tachicardia e i risultati dei test di laboratorio (emocromo completo, aminotransferasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, amilasi e lipasi) sono normali. Se un paziente si presenta durante un episodio di dolore, l'esame obiettivo addominale è generalmente benigno non associato a segni peritoneali perché la colecisti non è infiammata.
    Una volta che un paziente sviluppa sintomi, è probabile che essi si ripresentino e che il paziente abbia un maggior rischio di sviluppare complicanze.
    Le complicanze della litiasi biliare sono:
    Colecistite acuta: la complicanza più comune; si tratta di una condizione clinica caratterizzata da dolore nel quadrante superiore destro, febbre e leucocitosi associata a infiammazione della colecisti, che è solitamente dovuta alla presenza dei calcoli.
    Colecistite cronica: infiltrazione cronica delle cellule infiammatorie nella colecisti. La sua presenza non si correla a sintomi specifici poiché i pazienti con un'infiammazione cronica della colecisti possono presentare solo sintomi minimi.
    Coledocolitiasi con o senza colangite acuta: sono delle condizioni cliniche che si riferiscono rispettivamente alla presenza di calcoli biliari all'interno del dotto biliare comune e ad una condizione clinica caratterizzata da febbre, ittero e dolore addominale come conseguenza dell'infezione delle vie biliari a seguito della loro ostruzione.
    Pancreatite acuta: dovuta all'ostruzione del dotto pancreatico o dell'ampolla di Vater da parte dei calcoli biliari.
    Altre rare complicanze comprendono il cancro della colecisti o la sindrome di Mirizzi, cioè l’incuneamento di un calcolo biliare nel dotto cistico che causa la compressione del dotto epatico.
    Nel caso di pazienti sintomatici con calcoli biliari tipici all'imaging, viene raccomandata la colecistectomia elettiva per prevenire futuri attacchi di coliche biliari e le complicanze della malattia. La colecistectomia viene tipicamente eseguita per via laparoscopica, sebbene possa anche essere eseguita attraverso un'incisione a livello del quadrante superiore destro: rispetto alla colecistectomia aperta, quella laparoscopica riduce il dolore postoperatorio e accorcia in modo significativo la degenza ospedaliera, la convalescenza e il tempo di allontanamento, ed è preferita da molti pazienti dal punto di vista estetico. Tuttavia, la procedura laparoscopica è stata associata ad un aumentato rischio di danno del dotto biliare comune e potrebbe richiedere la conversione in una procedura aperta a causa di una varietà di problemi tecnici della procedura chirurgica o legati al paziente.
    La maggior parte dei pazienti con calcoli biliari asintomatici e scoperti incidentalmente, invece, non richiede alcun trattamento.  La colecistectomia profilattica non è indicata in questi casi poiché il rischio di sviluppare complicanze potenzialmente letali e gravi è basso e, se i sintomi si manifestano, inizialmente sono lievi. Tuttavia, i pazienti con calcoli biliari asintomatici devono essere istruiti sui sintomi che potrebbero presentarsi in modo da poter iniziare un adeguato trattamento prima che si sviluppino le complicanze della malattia.

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"Scenario HB9W: Un ragazzo di 21 anni si reca in Pronto Soccorso per dolore in fossa iliaca destra esacerbato dalla palpazione profonda con addome per altro trattabile. All'esame emocromocitometrico è presente importante leucocitosi (globuli bianchi 22.000/mm ). Qual è la diagnosi più probabile?"

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A) Perforazione intestinale

B) Colica renale

C) Appendicite acuta

D) Colica biliare

E) Diverticolo di Meckel

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    L'appendicite acuta è una delle più frequenti emergenze chirurgiche. Si presenta in circa 1/5 dei soggetti con un’età inferiore ai 20 anni e in 1/10 di quelli con un’età superiore ai 20 anni, con un picco di incidenza di solito nella seconda o terza decade di vita. La patologia, inoltre, presenta una diversa ricorrenza anche in base al sesso: è stato infatti stimato un rischio di 8.6% nei maschi e 6.7% nelle femmine con una percentuale di poter andare incontro ad appendicectomia rispettivamente del 12% e del 23%.
    Pur trattandosi di una condizione patologica molto frequente, la comprensione delle cause dell’appendicite acuta è ancora scarseggiante e non ci sono neanche molti dati attendibili su cui poter basare la valutazione della severità della malattia.
    Le caratteristiche anatomiche dell’appendice quali lo stretto lume, la grande quantità di tessuto linfoide presente e la tendenza all’occlusione sono considerati fattori predisponenti all’infiammazione dell’organo. L’ostruzione, identificata come causa principale di flogosi acuta, può essere conseguenza di numerose condizioni; nel 60% dei casi è determinata dall’ iperplasia dei follicoli linfatici, di cui è ricca la sottomucosa, a seguito di una flogosi batterica o virale che può avere sia un’origine intestinale che extraintestinale; Nel 35% dei casi è stata osservata la presenza di coproliti, piccole concrezioni di materiale fecale, che accumulandosi nell’appendice possono causarne l’intasamento con conseguente flogosi: una dieta ad alto contenuto di fibre, pertanto, ridurrebbe il rischio di appendicite. Nel 3-4% dei casi l’ostruzione è causata dalla presenza di un corpo estraneo, di natura alimentare o parassitaria, e nell’ 1-2% dei casi, può essere conseguenza di un tumore appendicolare o cecale, per esempio un carcinoide giovanile o un adenocarcinoide. Anche ectopie dell’organo, situs inversus, o la torsione dell’appendice sono stati ipotizzati come possibile causa di infiammazione acuta dell’organo.
    Dal punto di vista clinico, i sintomi classici di appendicite sono rappresentati da dolore addominale, principalmente in fossa iliaca destra, febbre, nausea, vomito e diarrea.
    Il dolore è il sintomo premonitore nella maggior parte dei casi, ha un esordio generalmente in sede epigastrica o periombelicale e migra poi, nel corso delle ore successive, nel quadrante inferiore destro -più precisamente in fossa iliaca destra, ove assume un carattere di continuità; quando si localizza in tale sede diviene anche più intenso. La febbre, inizialmente assente o modesta, può raggiungere anche 39°C nel caso di peritonite. Successivamente all’insorgenza del dolore, possono comparire diminuzione dell’appetito, nausea e vomito e spesso possono associarsi anche alterazioni dell’alvo, quali stipsi o diarrea.
    Una corretta diagnosi non può prescindere da un’adeguata anamnesi ed un attento e premuroso esame fisico: l’ispezione evidenzia un addome piano, globoso o disteso, mobile o ipomobile con gli atti del respiro; si studiano eventuali cicatrici chirurgiche in quanto pongono in diagnosi differenziale l’ipotesi di briglie aderenziali ed escludono la diagnosi di appendicite in caso di pregressa appendicectomia.
    Si procede a questo punto con la palpazione dell’addome che va iniziata lontano dalla sede presunta dell’appendicite, lasciando, quindi, per ultima, la zona della fossa iliaca destra: il dolore evocato in questa sede è il segno più importante per la corretta diagnosi di appendicite acuta. La ricerca della dolorabilità in alcuni punti specifici o la positività di determinate manovre, può fornire indicazioni importanti:
    Manovra di Blumberg: questa manovra consiste nel deprimere progressivamente con la mano a piatto la parete della fossa iliaca destra e ritraendo poi velocemente la mano. In questo modo si determina un brusco movimento di decompressione che stimola il peritoneo parietale e, in caso di irritazione peritoneale, stimola le terminazioni nervose, risvegliando un vivo dolore – dolorabilità da rimbalzo;
    Manovra di Rovsing: si esercita una pressione sull'addome a livello della fossa iliaca sinistra e se ciò evoca dolore nella fossa iliaca destra si parla di segno di Rovsing positivo, segno incostante di appendicite acuta. Il dolore è dovuto alla improvvisa distensione del cieco determinata dal dislocamento dei gas contenuti nel colon;
    Segno dello psoas: viene provocato dall’estensione della coscia destra del paziente, in decubito laterale sinistro; in questo caso, estendendo la coscia del paziente viene stirato il muscolo e il dolore che ne deriva suggerisce la presenza di un’appendicite retrocecale, cioè di un’appendice infiammata che giace sullo psoas;
    Segno dell’otturatore: dolenzia provocata dalla rotazione passiva della coscia destra, flessa sul bacino, nel paziente in decubito laterale sinistro;
    Segno di McBurney: dolenzia alla palpazione del punto di repere situato fra il terzo esterno ed il terzo medio della linea obliqua che congiunge la spina iliaca anteriore superiore destra all’ombelico.
    Si procede con la percussione dell’addome e l’auscultazione che è di scarso valore ma potrebbe confermare una peritonite qualora siano assenti i movimenti peristaltici.
    Anche se la diagnosi di appendicite acuta è essenzialmente clinica, può essere corroborata o meglio indirizzata da indagini di laboratorio o di immagini.
    I markers biochimici sono usati per implementare la storia del paziente e l’esaminazione clinica: nessun marcatore infiammatorio da solo può identificare l’appendicite acuta con un’alta specificità e sensibilità, tuttavia il loro utilizzo combinato permette un’adeguata interpretazione del quadro clinico.
    L’emocromo, con la conta dei globuli bianchi viene effettuato di routine, quando disponibile, in tutti i pazienti con una sospetta appendicite acuta; mostra la presenza di una leucocitosi neutrofila, con un aumento di globuli bianchi che supera i 10.000/μl. Non infrequentemente, però, i globuli bianchi potrebbero restare entro il range di normalità. Tra gli altri valori alterati troveremo, una percentuale di neutrofili >60% nella formula leucocitaria ed un innalzamento di diversi marcatori di infiammazione, quali, proteina C reattiva (PCR), procalcitonina e in alcuni casi fibrinogeno e D-dimero.
    In questa fase potrebbe rivelarsi utile anche andare ad effettuare un esame delle urine che mostrando ematuria, leucocituria o piuria, potrebbe mettere in evidenza una patologia urologica come causa di dolore addominale.
    I segni clinici e i dati di laboratorio da soli hanno uno scarso valore predittivo, mentre, se combinati tra loro e considerati nel complesso, la loro capacità predittiva è molto più forte, anche se non perfettamente accurata. Su questo presupposto si sono sviluppati diversi score di rischio, tra cui quello di Alvarado, il cui scopo è quello di identificare i pazienti con basso, intermedio e alto rischio di avere appendicite acuta.
    La diagnosi di appendicite acuta può rivelarsi, talvolta, complessa, in virtù di una clinica poco specifica, per questo motivo, la diagnostica per immagini svolge un ruolo chiave nella ricerca di specifici segni: il primo esame da effettuare in regime d’urgenza è rappresentato dall’ecografia, il gold standard nella ricerca di segni diretti e indiretti specifici. La TC rappresenta, invece, un esame di seconda scelta per differenziare le appendiciti da altre patologie e per avere conferma diagnostica nei casi dubbi all’esame ecografico.

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"Scenario BU10O: Un anziano (78 anni), con anamnesi patologica remota negativa, lamenta episodi di proctorragia persistenti da 4 mesi. Ha eseguito una visita proctologica, risultata negativa per patologie anali. A quale esame strumentale deve essere sottoposto in prima istanza?"

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A) Clisma opaco

B) TC addome senza mezzo di contrasto

C) Pan-colonscopia

D) Rettoscopia

E) TC addome con mezzo di contrasto

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    Il paziente del caso clinico, affetto da proctorragia persistente da 4 mesi e negativo per patologie anali, deve essere sottoposto in prima istanza a pancolonscopia. Infatti, soprattutto nei pazienti con età > 50 anni, la proctorragia potrebbe essere causata da polipi adenomatosi o cancro del colon-retto: di conseguenza, il gold standard diagnostico è rappresentato dall’esplorazione del colon mediante pancolonscopia.
    Inoltre, la rettoscopia non è indicata come esame di prima istanza non permettendo di studiare il colon, il cui studio risulta fondamentale per individuare la causa della proctorragia (risposta D errata). Infine, la TC addome e il clisma opaco non rappresentano il gold standard, in quanto non permettono una valutazione completa della mucosa anale, rettale e colica (risposte A e B errate).

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"Scenario HD11P: Un paziente, non effetto da malattia di Crohn, lamenta la fuoriuscita di pus da un orifizio a circa 3 cm dal margine anale. Viene posta diagnosi di fistola perianale. Il trattamento consigliato è:"

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A) chirurgico

B) la malattia non e' curabile

C) topico, con lavaggi accurati a base di disinfettanti

D) medico con antibioticoterapia mirata

E) la guarigione e' spontanea in un'alta percentuale dei casi, per cui si consiglia l'osservazione

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.
    Per fistola anorettale si intende la manifestazione cronica del processo perirettale acuto che forma un ascesso anale: quando l'ascesso si rompe o viene drenato, può formarsi una traccia epitelizzata che collega l'ascesso all'ano o al retto.
    Dal punto di vista clinico, i pazienti con fistola anorettale riferiscono un dolore costante che peggiora con i movimenti e la posizione seduta; spesso nell’area della fistola, oltre al dolore, i pazienti possono lamentare bruciore e prurito e comunemente riferiscono la fuoriuscita di pus e sangue.
    La diagnosi di fistola si basa principalmente sui reperti caratteristici della storia clinica e dell’esame obiettivo quali dolore, drenaggio purulento e lesioni cutanee perirettali.
    Non sono richiesti studi di imaging per la diagnosi di fistole semplici ma possono essere utili per la valutazione diagnostica di fistole complesse o ricorrenti.
    Il trattamento chirurgico è il cardine della terapia ed è richiesto in pazienti con fistole anorettali sintomatiche con l'obiettivo di sradicare la fistola preservando la continenza fecale.
    Per identificare l'apertura esterna ed interna, il percorso della fistola e la quantità di muscolo sfintere che incorpora, è spesso necessario esaminare il paziente in sala operatoria sotto anestesia: identificare l'apertura interna della fistola non è sempre semplice e per tale ragione sono stati studiate diversi principi e manovre che facilitino il chirurgo.

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"Scenario RC12A: Un paziente di 62 anni è stato sottoposto 3 anni prima a una emicolectomia destra per adenocarcinoma (pT2, N0, M0). Nel corso del follow-up viene identificato un nodulo polmonare periferico del lobo superiore destro, del diametro di 2 cm, unica sede di captazione a una PET-Total body. L'agobiopsia TC guidata del nodulo ha dimostrato che si tratta di adenocarcinoma metastatico. Il paziente non presenta altre comorbidità. Il trattamento consigliato è:"

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A) resezione chirurgica

B) osservazione

C) chemioterapia associata a radioterapia

D) chemioterapia

E) radioterapia

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    La risposta corretta è la A.
    Circa il 25% dei pazienti affetti da neoplasia colon-retto sviluppa metastasi esclusivamente epatiche o polmonari.
    In presenza di metastasi isolate del polmone in assenza di altre comorbilità la chirurgia può essere considerata come il primo intervento terapeutico potenzialmente curativo.
     

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"Scenario ID13D: Una donna, sottoposta 5 mesi prima a intervento di gastrectomia totale per una neoplasia gastrica in stadio localmente avanzato, lamenta la comparsa di una tumefazione espansibile ai colpi di tosse, non dolente, in corrispondenza della ferita chirurgica. Qual è la diagnosi più verosimile?"

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A) Ernia di Spigelio

B) Recidiva neoplastica in sede di ferita

C) Laparocele

D) Eventrazione

E) Suppurazione della ferita con raccolta di pus

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    La risposta corretta è la C.
    L'ernia è una protuberanza, un rigonfiamento o la proiezione di un organo, o parte di un esso, attraverso le strutture corporee che normalmente lo contengono.
    La parete addominale è costituita da strati sovrapposti di muscoli e tessuti connettivali che contengono e proteggono gli organi intra-addominali mentre facilitano il movimento e la respirazione.
    I muscoli della parete addominale formano una cavità grossolanamente cilindrica delimitata superiormente dal processo xifoideo e dai margini costali, e inferiormente dalla sinfisi pubica e dalle creste iliache. I due pilastri centrali dei muscoli retti dell'addome si fondono sulla linea mediana per formare la linea alba; lateralmente, si collegano con i muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso addominale.
    Le ernie della parete addominale possono essere classificate in base alla localizzazione anatomica ed in base all’eziologia in:
    ernie congenite, in cui il difetto nella parete addominale è presente fin dalla nascita (ad esempio onfalocele e gastroschisi);
    ernie acquisite, in cui il difetto della parete addominale si sviluppa a causa dell'indebolimento o dell'interruzione dei tessuti fibromuscolari dopo un'incisione chirurgica, laparoceli, o in assenza di incisione chirurgica, in quest’ultimo caso si parla di ernie primarie.
     
    Per laparocele, quindi, si intende un’ernia acquisita caratterizzata dalla fuoriuscita di visceri addominali attraverso delle sedi di minor resistenza della parete addominale a causa di ferite chirurgiche; si differenziano dalla ernie primarie che, invece, comportano la fuoriuscita di organi addominali da orifizi preesistenti, ad esempio il canale inguinale.
    L'incidenza dipende dalla posizione e dalla dimensione delle incisioni stesse e al suo sviluppo concorrono numerosi fattori tra cui età del paziente, obesità, fumo, malnutrizione, terapia immunosoppressiva, disturbi del tessuto connettivo che possono ostacolare la normale guarigione delle ferite e aumentare il rischio di ernia; l'obesità è probabilmente il fattore correlato al paziente più importante che predispone alla formazione di un laparocele.
    Anche altri fattori sono correlati ad un aumentato rischio di laparocele, tra cui:
    Infezione del sito chirurgico, che può interferire con il normale processo di guarigione;
    Chiusura fasciale subottimale;
    Deiscenza fasciale addominale , che può essere correlata a suture rotte o perdita di integrità della fascia addominale;
    Tipo di chirurgia addominale: alcuni tipi di chirurgia addominale sono maggiormente associati allo sviluppo di laparocele tra cui interventi per la riparazione dell'aneurisma dell’aorta addominale, interventi di chirurgia bariatrica, o interventi di resezioni gastriche estese.
    Il laparocele si sviluppa tipicamente nel periodo postoperatorio precoce potendo, però, presentarsi fino a 10 anni dopo l'intervento chirurgico anche se le presentazioni ritardate possono essere dovute anche all'espansione di una o più piccole ernie non rilevate in precedenza.
    I pazienti con un laparocele si lamentano tipicamente di un rigonfiamento nella parete addominale nel sito di una precedente incisione chirurgica; i sintomi sono generalmente aggravati da tosse o tensione, con cui il contenuto di ernia sporge attraverso il difetto della parete addominale.
    All'esame obiettivo, i pazienti di solito presentano una tumefazione a livello della parete addominale nel sito di una precedente incisione, tumefazione che si fa più pronunciata a seguito dell’aumento della pressione intra-addominale ( ad esempio con la manovra di Valsalva). Si deve sospettare un laparocele in un paziente con una storia di chirurgia addominale precedente che si presenta con dolore addominale o disagio associato a un rigonfiamento addominale.
    La diagnosi può essere confermata dalla palpazione di un rigonfiamento in corrispondenza o in prossimità del sito di una precedente incisione addominale e di un discreto difetto fasciale; nei pazienti con sospetta ernia che non può essere confermata all'esame obiettivo sarà necessario eseguire una tomografia computerizzata (TC) dell'addome e / o pelvi che permette anche di identificare il contenuto dell’ernia.
     
    La risposta A non è corretta.
    L’ernia di Spigelio si verifica attraverso un difetto dell'aponeurosi del muscolo addominale trasversale delimitato dalla linea semilunare lateralmente, e dal bordo laterale del muscolo retto medialmente. Man mano che l'ernia si sviluppa, il grasso preperitoneale emerge attraverso il difetto, portando con sé il peritoneo; essa resta, tuttavia, coperta dall'aponeurosi del muscolo obliquo esterno intatta, motivo per cui  quasi tutte le ernie di Spigelio sono di natura interparietale, e solo raramente il sacco erniario si trova nei tessuti sottocutanei anteriori alla fascia obliqua esterna.
    Il paziente presenta più spesso un gonfiore nell'addome medio-basso, appena lateralmente rispetto al muscolo retto, dolente e dolorabile. Le sospette ernie di Spigelio possono essere diagnosticate mediante tomografia computerizzata addomino-pelvica (TC) o ecografia e, a seguito della loro determinazione, è generalmente raccomandata la riparazione chirurgica.

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"Scenario ID14A: Una donna di 45 anni è affetta, da molto tempo, da una piccola ernia inguinale destra. Improvvisamente la tumefazione nota diventa dura e dolente. Si associa leucocitosi. Qual è la diagnosi più probabile?"

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A) Appendicite acuta

B) Sciatalgia

C) Volvolo

D) Ernia strozzata

E) Aneurisma dell'aorta addominale

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.
    L'ernia è una protuberanza, un rigonfiamento o la proiezione di un organo, o parte di un esso, attraverso le strutture corporee che normalmente lo contengono. L’ernia inguinale rappresenta è caratterizzata dalla fuoriuscita di un organo, generalmente intestino tenue e raramente colon o vescica, attraverso il canale inguinale.
    La sintomatologia di un’ernia non complicata è solitamente un reperto occasionale, generalmente si tratta di un dolore acuto, localizzato nella sede dell’ernia che recede nel giro di qualche giorno e segue uno sforzo acuto, che comporta l’aumento della pressione intra-addominale. In altri casi, il paziente può lamentare un dolore sordo, che aumenta con la tosse o con il ponzamento (manovra di Valsalva). Nella maggior parte dei casi, tuttavia, l’ernia è asintomatica e si si mostra solo come una tumefazione più o meno evidente con uno sforzo fisico e a volte presente costantemente, anche a riposo. 
    Tuttavia un’ernia può andare incontro a diverse complicanze, quali:
    Flogosi: si tratta di un processo infiammatorio di tutti gli elementi anatomici che costituiscono l’ernia che può recedere spontaneamente, attraverso l’uso di antibiotici, oppure portare il paziente sul tavolo operatorio se concomita con altre complicanze. È molto comune nelle ernie ombelicali.
    Intasamento: consiste nell’accumulo di materiale intestinale nell’ansa erniata che ostacola il transito e la riducibilità del viscere. Si manifesta soprattutto nelle ernie di grosse dimensioni che passano attraverso un orifizio erniario largo e clinicamente si presenta come un aumento delle dimensioni della tumefazione che diventa irriducibile ma non è dolente, dolorabile e non è tesa. Se non trattata, però, potrebbe evolvere verso lo strozzamento.
    Strozzamento: è dovuto ad una brusca ed improvvisa costrizione del viscere contenuto nel sacco erniario che ne impedisce la riduzione, il transito del materiale intestinale e ne ostacola il circolo sanguigno: la riduzione del flusso venoso e linfatico porta al rigonfiamento del tessuto interessato e man mano che l'edema si accumula, il flusso venoso e, in definitiva, quello arterioso vengono compromessi con conseguente ischemia e necrosi del contenuto erniario. È una condizione che si manifesta clinicamente con una tumefazione dolente e dolorabile alla palpazione, il paziente può essere febbrile e può essere evidente un eritema della cute. Le ernie strozzate si possono manifestare con i sintomi di ostruzione intestinale tra cui nausea, vomito, dolore addominale e gonfiore e sintomi sistemici in caso di strangolamento e necrosi intestinale. Generalmente la peritonite generalizzata non si verifica poiché il tessuto ischemico o necrotico è intrappolato all'interno del sacco erniario; tuttavia, se un segmento strozzato dell'intestino si riduce, spontaneamente o inconsapevolmente, possono essere presenti anche segni peritoneali generalizzati. Si tratta di una complicanza maggiormente presente nelle ernie di piccole dimensioni.  Per la diagnosi, l’anamnesi e l’esame fisico del paziente possono essere dirimenti per porre il sospetto diagnostico di ernia strozzata anche se in caso di dubbi potrebbe essere utile avvalersi di esami strumentali quali l’ecografia o la TC addome-pelvi. 
    Incarceramento: si tratta di una condizione di riducibilità ridotta od assente che si manifesta a seguito alla formazione di aderenze tra il contenuto del sacco erniario e la porta erniaria.
     
    La risposta A non è corretta.
    Dal punto di vista clinico, i sintomi classici di appendicite sono rappresentati da dolore addominale, principalmente in fossa iliaca destra, febbre, nausea, vomito e diarrea.
    Il dolore è il sintomo premonitore nella maggior parte dei casi, ha un esordio generalmente in sede epigastrica o periombelicale e migra poi, nel corso delle ore successive, nel quadrante inferiore destro -più precisamente in fossa iliaca destra, ove assume un carattere di continuità; quando si localizza in tale sede diviene anche più intenso. La febbre, inizialmente assente o modesta, può raggiungere anche 39°C nel caso di peritonite. Successivamente all’insorgenza del dolore, possono comparire diminuzione dell’appetito, nausea e vomito e spesso possono associarsi anche alterazioni dell’alvo, quali stipsi o diarrea.
    La risposta B non è corretta.
    Per sciatalgia si intende una sindrome dolorosa caratterizzata da dolore lungo il territorio innervato dal nervo sciatico, che solitamente deriva da una compressione di quest’ultimo da parte di ernie vertebrali, irregolarità ossee, stenosi vertebrali o tumori. ll dolore si irradia lungo il decorso del nervo sciatico, cioè lungo i glutei e il versante posteriore della coscia fin sotto il ginocchio; è tipicamente urente, lancinante o pungente, monolaterale e talvolta può essere associato a lombalgia. I pazienti possono lamentare intorpidimento e talvolta debolezza nella gamba colpita e, se la causa è un’ernia del disco intervertebrale, la manovra di Valsalva o la tosse possono peggiorare il dolore.
    La risposta C non è corretta.
    Con il termine di volvolo intestinale si intende la rotazione di una porzione di intestino tenue su se stesso con un conseguente quadro di ischemia, e successiva necrosi, causata dalla compromissione della vascolarizzazione di quella porzione di intestino.
    Clinicamente si manifesta con un quadro di occlusione intestinale caratterizzato da un forte dolore addominale, nausea, vomito, ematemesi o ematochezia ed instabilità emodinamica. La diagnosi, sospettata sulla base della clinica, viene accertata mediante esami strumentali quali l’RX diretta addome e la TC addome.
    La risposta E non è corretta.
    L'aneurisma dell'aorta addominale (AAA) è una condizione comune e potenzialmente letale; si considera aneurismatica una dilatazione dell'aorta addominale con un diametro> 3 cm. Nella maggior parte dei casi si tratta di una condizione asintomatica; quando presenti, i sintomi includono dolore (manifestazione più comune) localizzato nell'addome, nella schiena o nel fianco, sensazione di una massa addominale pulsatile e ipotensione, che si verificano in circa il 50% dei pazienti con un aneurisma dell’aorta addominale rotto.
     

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"Scenario IN15D: Un giovane motociclista ha un incidente stradale e subisce un violento trauma in ipocondrio sinistro. Giunge in Pronto Soccorso in stato di shock. All'ecografia dell'addome si evidenzia la rottura centro-parenchimale della milza con emoperitoneo. Qual è il trattamento di scelta?"

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A) Terapia medica dello shock in attesa della cessazione del sanguinamento

B) Embolizzazione arteriografica dell'arteria splenica in urgenza

C) Compressione prolungata dell'addome superiore per tamponare la perdita di sangue

D) Infusione di farmaci procoagulanti

E) Intervento di splenectomia in urgenza

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    La risposta corretta è la E.
    La milza è un importante organo linfopoietico, che comprende circa il 25% della massa linfoide totale del corpo; si trova posterolateralmente nel quadrante superiore sinistro dell'addome sotto l'emidiaframma sinistro e lateralmente alla maggiore curvatura dello stomaco.
    E’ uno degli organi intra-addominali più comunemente lesionati: le lesioni spleniche si verificano più frequentemente in seguito a traumi contusivi dovuti a collisioni con veicoli a motore (conducente, passeggero o pedone). Tuttavia, la lesione splenica può anche derivare da cadute, attività sportive o aggressioni. Le lesioni traumatiche possono anche essere iatrogene e derivare da manipolazione chirurgica o endoscopica del colon, dello stomaco, del pancreas, dei reni, o a seguito di interventi di esposizione e ricostruzione dell'aorta addominale prossimale.
    La clinica varia in base alle caratteristiche della lesione: per lesioni di piccole dimensioni paziente può lamentare dolore nella parte superiore sinistra dell'addome, nella parete toracica sinistra o a livello della spalla sinistra (si parla di segno di Kehr, cioè dolore riferito alla spalla sinistra che peggiora con l'ispirazione, dovuto all'irritazione del nervo frenico dal sangue adiacente all'emidiaframma sinistro); nel caso di lesioni più gravi, i pazienti possono presentarsi con uno stato di shock.
    La diagnosi e la tempestiva gestione dell'emorragia, potenzialmente letale, è l'obiettivo primario della gestione dei traumi della milza.
    La conservazione del tessuto splenico funzionale è secondaria e in pazienti selezionati può essere eseguita utilizzando tecniche di gestione non operativa o di recupero operativo. Qualsiasi tentativo di salvare la milza viene abbandonato di fronte a un'emorragia in corso o ad altre lesioni potenzialmente letali. La splenectomia urgente rimane una misura salvavita per i pazienti con una compromissione emodinamica importante e in stato di shock. ​​​​​​​

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"L'ernia di Morgagni rappresenta una tipologia poco frequente di ernia diaframmatica congenita. Qual è la tecnica più adeguata per la riparazione chirurgica di un difetto erniario di piccole dimensioni?"

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A) Riparazione mediante posizionamento di plug

B) Riparazione mediante sutura diretta e posizionamento di rete

C) Riparazione mediante sutura diretta

D) Riparazione mediante posizionamento di rete

E) Riparazione mediante trasposizione di lembi peduncolati

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    La risposta corretta è la C.
    L'ernia diaframmatica congenita è determinata da una discontinuità nello sviluppo del diaframma che consente ai visceri addominali di erniare nel petto.
    Il difetto diaframmatico è solitamente posteriore (ernia di Bochdalek), ma può essere anche anteriore(ernia di Morgagni). L'ernia di solito si verifica a sinistra, nell'80-85% dei casi, mentre si verificano solo nel 10-15% dei casi a destra.
    L'erniazione degli organi addominali nella cavità toracica si verifica durante il periodo critico dello sviluppo polmonare, quando i bronchi e le arterie polmonari sono sottoposti a ramificazione, cioè da poco dopo la terza settimana fino alla sedicesima settimana di gestazione. L'interferenza con il normale sviluppo polmonare si traduce in una ridotta ramificazione bronchiale e perdita di massa polmonare; lo sviluppo anormale del polmone si traduce anche in un sistema di tensioattivi disfunzionali sia nelle fasi tardive della gestazione che dopo la nascita e può causare ipoplasia delle strutture cardiache ipsilaterali. La  diagnosi prenatale si basa sull'esame ecografico, in cui l’ernia diaframmatica del lato sinistro si può identificare grazie alla presenza dello stomaco pieno di liquido nella cavità toracica accanto o appena dietro il cuore; la peristalsi dell'intestino nel torace aiuta a distinguere l’ernia da una massa intratoracica, il fluido nel piccolo intestino aiuta anche a distinguere l'intestino dal polmone o da altre neoplasie del torace. Anche il fegato può essere erniato: può apparire come una massa omogenea nel torace a livello del cuore che si continua nell’addome. L’ernia diaframmatica congenita del lato destro, invece, è caratterizzata dalla presenza del fegato dislocato in modo omogeneo nel torace, che spesso si traduce in uno spostamento del mediastino controlaterale; anche l'identificazione della colecisti nel torace è diagnostica di ernia nel lato destro.
    Il trattamento delle ernie diaframmatiche è solitamente chirurgico: la riparazione chirurgica consiste nella riduzione dei visceri addominali e nella chiusura primaria del difetto diaframmatico. Il difetto diaframmatico può essere riparato con suture dirette, nel caso di piccoli difetti dell’organo,  (riparazione primaria),mentre  una riparazione con patch Gore-Tex è spesso necessaria in pazienti con ernie di grandi dimensioni in cui l'aumento della tensione che si verrebbe a creare con una riparazione primaria comprometterebbe la compliance totale del torace.
     

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"Scenario ED16A: Nella valutazione della gravità di un'ustione, vengono presi in considerazione diversi parametri clinici: l'età del paziente, l'estensione della superficie ustionata, la presenza di lesioni delle vie aeree e/o di gravi patologie associate (compromissione della funzione renale, cardiaca, epatica). Qual è la percentuale minima di superficie corporea che deve essere interessata per definire un paziente adulto come grande ustionato?"

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A) 20%

B) 40%

C) 60%

D) 80%

E) 5%

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    La risposta corretta è la A.
    Le  ustioni sono definite come lesioni traumatiche della pelle o di altri tessuti causate da esposizione ad agenti fisici, come ad esempio calore eccessivo, o agenti chimici; in particolare si verificano quando alcune o tutte le cellule della pelle o di altri tessuti vengono distrutte da calore, scariche elettriche, sostanze chimiche o radiazioni.
    Le ustioni cutanee sono classificate in base alla profondità della lesione tessutale che determina in gran parte il potenziale di guarigione e la necessità di un innesto chirurgico.
    La classificazione tradizionale delle ustioni in primo, secondo, terzo o quarto grado è stata sostituita da un sistema che riflette la necessità di un intervento chirurgico. Le attuali designazioni della profondità di ustione sono superficiali, a spessore parziale superficiale, a spessore parziale profondo e a tutto spessore. Il termine quarto grado è ancora usato per descrivere le ustioni più gravi, le ustioni che si estendono oltre la pelle nel tessuto molle sottocutaneo e possono coinvolgere vasi, nervi, muscoli, ossa e le articolazioni sottostanti.
    Una valutazione precisa della profondità della ferita da ustione può essere inizialmente difficile in quanto le esse sono dinamiche e possono progredire in ferite più profonde e in quanto tali possono richiedere diversi giorni per una determinazione definitiva.
    La pelle sottile, in particolare sulle superfici volare degli avambracci, delle cosce, del perineo e delle orecchie, sostiene ferite da bruciatura più profonde di quanto suggerito dall'aspetto iniziale: inizialmente, pertanto, è meglio verificare che non vi siano ustioni superficiali in queste aree.
    Vengono considerate superficiali le ustioni che coinvolgono solo lo strato epidermico della pelle¸ non producono vesciche ma sono dolorose, secche, rosse. Nei successivi due o tre giorni il dolore e l'eritema diminuiscono, e entro il quarto giorno circa, l'epitelio ferito si stacca dall'epidermide appena guarita. Tali lesioni generalmente guariscono in sei giorni senza lasciare cicatrici. Questo processo è comunemente definito con il termine di scottatura.
    Le ustioni a spessore parziale, invece, coinvolgono l'epidermide e parti del derma e si distinguono in superficiali e profonde; quelle superficiali formano tipicamente vesciche entro 24 ore tra l'epidermide e il derma. Sono dolorose, rosse, e generalmente guariscono in 7-21 giorni; uno strato di essudato fibrinoso e detriti necrotici può accumularsi sulla superficie della ferita, il che può predisporre alla colonizzazione batterica e alla guarigione ritardata. Le ustioni a spessore parziale profonde si estendono nel derma più profondamente e si differenziano dalle ustioni superficiali in quanto danneggiano i follicoli piliferi e il tessuto ghiandolare; sono dolorose a seguito della pressione e hanno una colorazione variabile dal bianco al rosso. Se viene fatta un’adeguata prevenzione delle infezioni, le ferite possono guarire spontaneamente senza innesto in tre o nove settimane. Queste ustioni causano invariabilmente cicatrici ipertrofiche e se coinvolgono un'articolazione possono portare ad una futura disfunzione articolare.
    Le ustioni a tutto spessore si estendono attraverso tutti gli strati del derma, che vengono distrutti, e spesso danneggiano anche il tessuto sottostante. Le ustioni a tutto spessore sono solitamente antiestetiche e l’aspetto della pelle può variare dal bianco ceroso al grigio cuoio al nero e carbonizzato. La pelle è secca e anelastica e non si sbianca alla digitopressione; anche i peli possono essere facilmente estratti dai follicoli piliferi. Vescicole e vesciche non si sviluppano.
    Le ustioni di quarto grado, infine, sono lesioni profonde e potenzialmente letali che si estendono attraverso la pelle nei tessuti molli sottostanti e possono coinvolgere anche i muscoli e le ossa.
    Una stima accurata delle dimensioni dell'ustione è essenziale per guidare la terapia e determinare quando trasferire un paziente in un centro di ustione. L’entità delle ustioni è stimata ed espressa come la percentuale totale della superficie corporea lesionata.
    I due metodi comunemente usati per valutare la percentuale della superficie corporea ustionata negli adulti sono la carta Lund-Browder e la "Regola dei Nove". La tabella Lund-Browder è il metodo raccomandato nei bambini perché considera la percentuale relativa della superficie corporea interessata dalla crescita. La regola dei Nove viene maggiormente utilizzata per gli adulti e prevede che:
    La testa rappresenta il 9% della superficie corporea;
    Ogni braccio rappresenta il 9%;
    Ogni gamba rappresenta il 18%;
    Il tronco anteriore e quello posteriore rappresentano ciascuno il 18%.
    In generale, gli adulti in cui le ustioni si estendono per una superficie> 20% del corpo vengono considerati grandi ustionati; nel caso di anziani e bambini piccoli, invece, anche un’ustione che comprende meno del 20% della superficie corporea può essere considerata grave.

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"Scenario VV17Q: Un ragazzo si reca in Pronto Soccorso per dolore toracico sinistro e discreta dispnea a insorgenza improvvisa. A un RX del torace si dimostra la presenza di un pneumotorace completo sinistro. Qual è il provvedimento da adottare in prima istanza?"

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A) Drenaggio toracico

B) Intubazione oro-tracheale e ventilazione assistita

C) Osservazione e nuovo RX dopo 12 ore

D) Intervento chirurgico

E) Osservazione e nuovo RX dopo 24 ore

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    La risposta corretta è la A.
    Per pneumotorace si intende una condizione patologica che si caratterizza per la presenza di gas all'interno del cavo pleurico, sussistendo, quindi, un anomalo accumulo di aria all'interno dello spazio che separa il polmone dalla parete toracica.
    Quando parliamo di pneumotorace spontaneo primario intendiamo uno pneumotorace che si verifica senza un evento precipitante in una persona che non ha una malattia polmonare nota anche se, in realtà, la maggior parte delle persone con questa patologia presenta una malattia polmonare misconosciuta sottostante.
    Si ritiene, tuttavia, che la causa principale di pneumotorace spontaneo primario sia la rottura improvvisa di ‘’blebs subpleuriche’’, associate soprattutto all’abitudine tabagica, osservazioni confermate dal fatto che lo pneumotorace spontaneo ha una maggiore incidenza in soggetti di giovane età, 20- 30 anni, di sesso maschile e fumatori.
    Dal punto di vista sintomatologico, solitamente si presenta con sintomi tipici quali dispnea improvvisa e dolore toracico di tipo pleurico, improvviso e trafittivo, in assenza di emottisi o espettorato purulento.
    Per la diagnosi di penumotorace si considerano l’anamnesi del paziente, i fattori di rischio, l’esame obiettivo caratteristico per silenzio respiratorio nell’emitorace interessato, e soprattutto radiografia del torace che permette di osservare la presenza d’aria nel cavo pleurico e il conseguente collasso polmonare.
    La TAC torace, invece, può essere utilizzata come seconda scelta, nel caso in cui l’RX non sia chiaro, se ponga il sospetto di patologie cardiache, o per individuare patologie sottostanti e misconosciute che potrebbero causare lo pneumotorace. Tuttavia, non dobbiamo dimenticare anche l'ecografia, usata in urgenza con il protocollo eco FAST, che può risultare più sensibile rispetto alla radiografia del torace nell'identificazione e nella descrizione della dimensione dello pneumotorace.
    La gestione iniziale è atta a rimuovere l'aria dallo spazio pleurico e successivamente bisogna porre attenzione nella prevenzione delle recidive; in particolare le opzioni di trattamento iniziale comprendono osservazione, ossigeno supplementare, aspirazione dell’aria intrapleurica attraverso l’inserimento di un tubo toracico o mediante toracoscopia.
    La scelta della procedura dipende dalle caratteristiche del paziente e dalle circostanze cliniche:
    I pazienti clinicamente stabili, con un primo episodio di pneumotorace e se questo è di piccole dimensioni (≤2 a 3 cm tra il polmone e la parete toracica su una radiografia del torace) possono essere sottoposti a sola osservazione clinica e trattati con ossigeno supplementare; se i pazienti che sono clinicamente stabili hanno uno pneumotorace di grandi dimensioni (> 3 cm di spazio tra il polmone e la cavità pleurica sulla radiografia del torace), o se sono sintomatici con dolore toracico o dispnea, vanno trattati mediante l’aspirazione dell’aria tramite un apposito drenaggio toracico.
    I pazienti clinicamente stabili con pneumotorace ricorrente o con un emotorace concomitante devono essere sottoposti a toracoscopia dopo l'inserimento del tubo toracico che verrà utilizzato anche nel caso di pazienti clinicamente instabili.

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"Scenario JI18O: Una paziente di 80 anni riferisce la comparsa di dolore alla marcia, a livello del polpaccio, che si presenta dopo oltre 200 metri di marcia. In base alla classificazione di Fontaine dell'arteriopatia periferica, a quale stadio afferisce la paziente?​​​​​​​"

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A) Stadio III

B) Stadio IIb

C) Stadio I

D) Stadio IV

E) Stadio IIa

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    La risposta corretta è la E.
    La classificazione di Leriche-Fontaine viene utilizzata per la stadiazione dell’arteropatia obliterante cronica degli arti inferiori.
    Essa individua 4 stadi della malattia in base a segni e sintomi riportati dai pazienti, in dettaglio:
    STADIO I: paziente asintomatico o paucisintomatico con senso di peso o affaticamento degli arti che potrebbero risultare anche freddi.
    STADIO II: è caratterizzato da claudicatio intermittens, un dolore crampiforme dei muscoli del polpaccio e/o della coscia che compare in relazione al movimento. Si distinguono due sotto-stadi:
    STADIO IIA: la claudicatio compare dopo aver percorso una distanza >200m, non risultando particolarmente invalidante (forma lieve);
    STADIO IIB: la claudicatio compare dopo aver percorso una distanza <200m (forma grave).
    STADIO III: il paziente presenta dolore a riposo soprattutto a livello delle dita del piede e del tallone e principalmente di notte, quando è disteso. Il paziente caratteristicamente sporge i piedi dal letto nel tentativo di aumentare la perfusione dei distretti periferici dell’arto: questa posizione infatti determina un rallentamento del deflusso venoso con conseguente ipertensione venosa, diminuzione del gradiente pressorio artero-venoso capillare e maggiore estrazione di ossigeno nei distretti ischemici.
    STADIO IV: compaiono delle lesioni trofiche degli arti coinvolgenti inizialmente il tallone e le dita dei piedi e che successivamente assumono una distribuzione cranio-caudale. Si possono sviluppare ulcere fino alla gangrena secca, umida o gassosa: nella gangrena secca la cute appare nerastra e dura a causa di una rapida evaporazione dei liquidi; in quella umida l’area necrotica appare verdastra e maleodorante a seguito della putrefazione determinata dalla contaminazione batterica; nella gangrena gassosa intervengono batteri anaerobi produttori di gas: il risultato è un crepitio alla palpazione dovuto all’enfisema del sottocutaneo e dei muscoli.

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"Scenario OI19X: Un paziente di 55 anni giunge in Pronto Soccorso per parestesie all'arto inferiore sinistro. All'esame obiettivo l'arto si presenta pallido, freddo e con ridotta forza muscolare. Qual è la diagnosi più verosimile?"

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A) Miosite

B) Tromboembolia venosa

C) Ischemia arteriosa

D) Trombosi venosa

E) Displasia fibromuscolare

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    La risposta corretta è la C.
    L'ischemia acuta degli arti è un'improvvisa diminuzione della perfusione degli arti che può minacciarne la vitalità. Di solito è dovuta all'occlusione arteriosa acuta e più comunemente è correlata alla trombosi acuta di un'arteria patologica, spesso aterosclerotica, ma può anche essere dovuta a trombosi acuta di uno stent, di un innesto, dissezione di un'arteria, trauma diretto, o essere il risultato di un embolo da una fonte prossimale.
    Dal punto di vista clinico i sintomi possono svilupparsi in un periodo di ore o giorni e possono variare da claudicatio di nuova insorgenza o come un peggioramento di una claudicatio preesistente e, comunemente, vengono riassunti nelle “ quattro P”:
    Dolore (Pain): il dolore di solito viene avvertito all'estremità dell’arto, aumenta gradualmente in intensità e progredisce prossimalmente all’aumentare della durata dell'ischemia. Successivamente, il dolore può diminuire a causa della progressiva perdita sensoriale dovuta all’ischemia stessa.
    Perfusione: la cute dell’estremità dell’arto interessato deve essere esaminata per valutarne la temperatura e il colore. In caso di ischemia l’arto si presenta tipicamente freddo, pallido con un riempimento capillare ritardato. La presenza di vesciche è un segno minaccioso di ischemia avanzata. Dovrebbero essere esaminate entrambe le estremità per valutare se vi sono segni di ischemia cronica come atrofia della pelle, perdita di peli e unghie ispessite.
    Polso: l'ischemia degli arti si manifesta tipicamente con polsi fortemente ridotti. Un polso normale nell'arto controlaterale suggerisce l'assenza di malattia occlusiva arteriosa cronica e che un embolo potrebbe essere la causa dell'ischemia acuta. Al contrario, un polso ridotto a livello dell' arto controlaterale potrebbe indicare la presenza di una malattia cronica sottostante e suggerire la trombosi acuta di un vaso già malato come causa più probabile di ischemia acuta.
    Parestesie e paralisi: deficit sensoriali soggettivi come intorpidimento o parestesie sono segni di disfunzione del nervo precoci e secondarie ad ischemia mentre la presenza di paralisi, intesa come perdita della funzione sensoriale o motoria, è indicativa di un'ischemia avanzata.
    Una diagnosi di ischemia degli arti acuta può generalmente essere effettuata sulla base della storia clinica e dell'esame obiettivo, compresa la valutazione bilaterale dell'indice caviglia-braccio. La causa sospetta e la gravità dell'ischemia determinano se procedere o meno con ulteriori test diagnostici.
    I pazienti con arti vitali sono di solito candidati all'imaging vascolare urgente, tipicamente costituito da un'angiografia tomografica computerizzata o un'arteriografia, per valutare l'anatomia arteriosa ed istituire eventualmente una terapia trombolitica. I pazienti con una condizione di ischemia grave dovrebbero preferibilmente essere sottoposti ad ulteriori valutazioni e trattamenti in sala operatoria.
     
    La risposta A non è corretta.
    La miosite è una condizione clinica facente parte del gruppo delle connettiviti, caratterizzata da un’infiammazione del tessuto muscolare striato.
    Clinicamente si caratterizzano per atrofia e debolezza muscolare, paresi, soprattutto nei muscoli prossimali, con progressiva difficoltà nei movimenti a cui si possono associare crampi muscolari e alterazioni dei riflessi tendinei.
    Le risposte B e D non sono corrette.
    Il tromboembolismo venoso è una comune affezione del sistema circolatorio. Trombosi venosa profonda dell'arto inferiore (TVP) ed embolia polmonare (PE) sono due manifestazioni del tromboembolismo venoso (TEV).
    La trombosi venosa profonda deve essere sospettata nei pazienti che presentano gonfiore alle gambe, in particolare è suggestivo di TVP un polpaccio di diametro aumentato associato a dolore, calore e rossore dell’arto interessato; i sintomi sono generalmente unilaterali. Il sospetto di TVP viene avvalorato dalla clinica del paziente e dalla sua anamnesi in cui si esaminano i principali fattori di rischio della malattia quali storia di immobilizzazione prolungata, interventi chirurgici recenti, traumi, obesità, tromboembolia venosa precedente, uso di contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva, stato di gravidanza o post-parto, età> 65 anni, insufficienza cardiaca o malattia infiammatoria intestinale.
    Nell’embolia polmonare, invece, gli emboli provengono nella maggior parte dei casi dagli arti inferiori attraverso la vena cava, più raramente dagli arti superiori o dalle cavità cardiache di destre e la loro formazione è favorita da tutte quelle condizioni che contribuiscono a condizioni di ipercoagulabilità, stasi e iperviscosità ematica.  Dal punto di vista clinico ha una vasta gamma di possibili presentazioni, che vanno da nessun sintomo a shock o morte improvvisa; tuttavia, il sintomo di presentazione più comune è la dispnea di rapida insorgenza accompagnata da dolore toracico (classicamente pleuritico o meno frequentemente anginoso), tosse ed emottisi accompagnati da tachipnea, tachicardia, ritmo di galoppo ventricolare o sdoppiamento del secondo tono. Se l’embolia polmonare è causata da un embolo determinato da una precedente TVP potrebbe essere possibile anche evidenziare i segni di quest’ultima.
    La risposta E non è corretta.
    La displasia fibromuscolare è una malattia non infiammatoria, non aterosclerotica che porta a stenosi arteriosa, occlusione, aneurisma, dissezione e tortuosità arteriosa. Le arterie più frequentemente coinvolte sono le arterie carotidi, le arterie renali e iliache interne, seguite dalle arterie vertebrali ed iliache esterne.
    La clinica dipende dalle arterie coinvolte e i sintomi più frequenti sono: mal di testa, acufene pulsatile, dolore al collo, dolore al fianco, dolore addominale, ipertensione, attacco ischemico transitorio e ictus; in particolare cefalea, tinnito pulsatile e dolore al collo sono in genere sintomi del coinvolgimento di arterie del distretto cerebrovascolare, solitamente causati da stenosi, rottura dell'aneurisma, dissezione o tromboembolia cerebrale. L'ipertensione, invece, è la manifestazione più comune di malattia dell'arteria renale. L'ischemia mesenterica cronica o l'angina intestinale possono verificarsi quando due delle arterie splancniche sono occluse e la terza è gravemente stenotica. I pazienti in cui vi è un coinvolgimento delle arterie degli arti inferiori, invece, possono presentarsi con claudicatio intermittente, ischemia cronica degli arti o microembolismo caratterizzato da estremità dolorose e cianotiche.

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"Scenario EQ20Q: Una donna di 45 anni presenta lesioni eritemato-ipercheratosiche non dolenti, di forma nummulare, a livello della regione scapolare. Si associano lesioni ipercheratosiche [01] con chiazza di alopecia cicatriziale [02] a livello del vertice del cuoio capelluto. Le lesioni del tronco, di vecchia data, tendono anch'esse all'atrofia cicatriziale e a lasciare esiti iperpigmentari soprattutto periferici. Tutte le lesioni tendono al peggioramento dopo l'esposizione solare. Qual è la terapia più indicata per questa paziente?"

Thumb

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A) Fototerapia nbUVB

B) Antimicotici orali

C) Idrossiclorochina

D) Penicillina

E) Calcipotriolo topico

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    La risposta corretta è la C.
    ll lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia infiammatoria su base autoimmune la cui patogenesi non è del tutto nota. Si caratterizza per anomalie immunologiche, in particolare per la produzione di anticorpi antinucleari. Le manifestazioni cliniche possono interessare ogni organo e possono variare drasticamente da paziente a paziente. Il modello più comune è un insieme di disturbi costituzionali associati a coinvolgimento cutaneo, muscolo-scheletrico, ematologico e sierologico, anche se alcuni pazienti hanno manifestazioni prevalentemente ematologiche, renali o del sistema nervoso centrale.
    Il lupus discoide è una variante comune di LES che si presenta soprattutto nelle regioni cutanee fotoesposte come quelle del viso, delle orecchie, del cuoio capelluto, del tronco e, più raramente, a livello della mucosa orale. Le lesioni evolvono secondo un decorso temporale caratteristico: inizialmente esse si presentano come lesioni eritematose piccole, rotonde, ben definite, che poi diventano ruvide al tatto e squamose con scaglie spesso attaccate ai follicoli piliferi che portano ad una perdita graduale di capelli con alopecia cicatriziale irreversibile. Le lesioni possono regredire nella porzione centrale dove possono svilupparsi atrofia e perdita della normale consistenza della pelle mentre perifericamente la lesione resta attiva. Le lesioni più vecchie sono grandi, con bordi irregolari, depigmentate, glabre, con un aspetto cicatriziale. I pazienti con lupus discoide dovrebbero impegnarsi quotidianamente in misure di protezione solare, compreso l'uso di filtri solari ad ampio spettro e indumenti protettivi solari in quanto l’esposizione alla luce ultravioletta e, in rari casi, la luce visibile, puossono essere un fattore esacerbante per il lupus cutaneo.
    Nel trattamento del lupus i corticosteroidi topici sono terapie di prima linea: alcuni pazienti con malattia localizzata possono essere adeguatamente gestiti con la fotoprotezione e con i corticosteroidi topici da soli. Nei pazienti che non riescono a rispondere agli agenti topici o nei quali la terapia topica o intralesionale è impraticabile a causa della malattia diffusa, vi è indicazione alla terapia sistemica con antimalarici, farmaci di prima linea per il trattamento del lupus discoide. Tra gli antimalarici vi sono l’idrossiclorochina , la clorochina e la chinacrina. L'idrossiclorochina e la clorochina sono composti antimalarici di 4-aminoquinina che hanno una farmacocinetica, un'azione e un metabolismo molto simili. Il  trattamento con antimalarici è più spesso iniziato con idrossiclorochina perché è meglio tollerato dai pazienti e il suo dosaggio non deve superare 5 mg /kg/ die per minimizzare il rischio di retinopatia; la clorochina, invece, ha un rischio maggiore di tossicità retinica e intolleranza gastrointestinale e la chinacrina ha maggiori probabilità di causare effetti avversi ematologici.
     

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"Scenario ED21X: Una donna di 32 anni si presenta all'attenzione medica lamentando la comparsa di lesioni orticarioidi diffuse. In riferimento all'orticaria cronica spontanea, quale delle seguenti affermazioni è ERRATA?"

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A) La terapia di prima linea e' rappresentata dagli antistaminici orali.

B) Vi e' un'associazione con la presenza di disturbi autoimmuni della tiroide

C) ​​​​​​​Si definisce cronica quando le lesioni orticarioidi persistono per più di 6 settimane

D) L'orticaria e' una malattia allergica Th1 mediata

E) I pomfi sono migranti e fugaci.

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    La risposta corretta è la D.
    L’orticaria è una delle più frequenti patologie dermatologiche. Si caratterizza per la presenza di un pomfo, lesione cutanea intensamente pruriginosa, formata da un’area rilevata e circoscritta di edema del derma e dell’epidermide, circondata da un’area eritematosa riflessa.
    Sebbene la biopsia cutanea non sia indicata se viene fatta per discriminare l’orticaria da altre lesioni infiammatorie, mostra un edema dello strato superiore del derma, con dilatazione delle venule e dei vasi linfatici con un infiltrato infiammatorio peri-vascolare ricco di neutrofili, basofili, monociti, macrofagi attivati e linfociti T CD4. Il pomfo deriva dal rilascio di sostanze vasoattive come istamina, bradichinina e leucotrieni da parte di basofili, mastociti del derma insieme alla stimolazione delle terminazioni nervose, che provocano uno stravaso di fluidi nel derma. Nelle forme di orticaria da farmaci meccanismi non Ig-E mediati conducono al rilascio di mediatori vasoattivi.
     
    La risposta C non è corretta.
    L’orticaria viene definita acuta, in caso di durata continuativa < 6 settimane o cronica se >6 settimane.
    La risposta E non è corretta.
    Le lesioni, i pomfi, possono variare per aspetto (essere fugaci, migranti o confluenti), per dimensioni, per numero e durata, da alcuni minuti fino ad alcuni giorni.
    La risposta A non è corretta.
    La terapia dell’orticaria si basa essenzialmente sull’uso di farmaci antistaminici per un periodo non superiore ad un mese. In caso di fallimento possono utilizzarsi farmaci anti-leucotrieni oppure si può cambiare il farmaco antistaminico, utilizzando quelli di prima generazione anche se maggiormente sedativi

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"Quale tra le seguenti forme di anemia è caratterizzata da un volume corpuscolare medio eritrocitario (MCV) elevato?"

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A) Anemia associata a insufficienza renale

B) Anemia associata a tratto beta-Talassemico

C) Anemia associata a deficit di vitamina B12

D) Anemia associata a stati infiammatori cronici

E) Anemia associata a carenza di ferro

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    La risposta corretta è la C.
    Si definisce anemia megaloblastica un’anemia caratterizzata da eritroblasti anomali che sono detti megaloblasti in quanto caratterizzati da un volume corpuscolare medio (MCV) >100 ft. È determinata da un difetto nella sintesi di DNA conseguente a carenza di vitamina B12 e/o folati.
    La sintesi di DNA richiede che ci sia a disposizione una sufficiente quantità di acido tetraidrofolato: esso, tuttavia, è presente in forma di N5-metil-tetraidrofolato il quale per trasformarsi in acido tetraidrofolato cede un gruppo metilico alla vitamina B12; in presenza di una ridotta quantità di vitamina B12 questa cessione del gruppo metile non sarà possibile, con conseguente difficoltà nella sintesi del DNA.
    La vitamina B 12 si trova negli alimenti di origine animale, è resistente alla cottura, e si lega al fattore intrinseco, prodotto dalle cellule parietali del corpo e del fondo gastrico, che ne permette l’assorbimento a livello dell’ileo. Inoltre essa è implicata anche nel favorire l’ingresso dell’acido folico nelle cellule.
    L’acido folico non si trova nei tessuti in questa forma ma è il capostipite di una serie di composti, tra cui il 5-metil-tetraidrofolato nel fegato, ottenuti da reazioni di riduzione.
    Una carenza di vitamina B12 o di folati può determinarsi per insufficiente introduzione , per ridotto apporto con la dieta, aumentato fabbisogno per aumento della richiesta, malassorbimento o inadeguata utilizzazione.
    Nel caso della vitamina B 12 la causa più frequente di carenza è il malassorbimento dovuto ad alterazioni nella secrezione del fattore intrinseco (nell’anemia perniciosa, o nella gastrectomia), a malattie croniche intestinali (ad esempio morbo celiaco) o ad alterazioni anatomiche dell’intestino (come nel caso di ileiti o resezioni ileari).
    Nel caso dell’acido folico, invece, è frequente che vi siano situazioni di ridotto apporto, come può accadere negli anziani,  così com’è frequente una condizione di malassorbimento dovuta a malattie croniche dell’intestino tenue, utilizzo di alcuni farmaci come gli anticonvulsivi o carenza di vitamina B12 . Nelle condizioni in cui vi è un aumento della sintesi del DNA, inoltre, potrebbe verificarsi una carenza di acido folico come nel caso di stati fisiologici, come la gravidanza, o patologici, come nelle neoplasie.
    Dal punto di vista clinico le anemie megaloblastiche si presentano con sintomi aspecifici, comuni ad altre forme di anemia tra cui astenia ingravescente, sonnolenza, aumentata sensibilità al freddo accompagnati, in casi do deficit della vitamina B12, a parestesie a livello di mani e piedi, difficoltà nella deambulazione e raramente paresi spastica e neurite retrobulbare.
    La diagnosi si avvale di un’adeguata anamnesi, clinica ed esame obiettivo ma soprattutto di esami strumentali tra cui l’esame emocromocitometrico che mette in evidenza una riduzione del contenuto di emoglobina, del numero dei globuli rossi, del valore dell’ematocrito ed un aumento del volume corpuscolare medio. Non si ha ipercromia, la concentrazione di emoglobina per ogni emazia è normale. Patognomonico è il risultato dello striscio di sangue periferico, che mostra la presenza di macrociti, anche se la diagnosi di certezza si ottiene solamente con la biopsia del midollo.
     
    La risposta A non è corretta.
    L’anemia presente nei pazienti con IRC è un’anemia iporigenerativa conseguente alla ridotta attività nella secrezione dell’eritropoietina a livello renale. L’anemia è normocitica, con eritrociti dismorfici detti echinociti, caratterizzati da irregolarità citoplasmatiche e riduzione dei reticolociti.
    La risposta B non è corretta.
    Le talassemie sono un gruppo di anemie ereditarie caratterizzate da una ridotta o abolita produzione di una o più catene peptidiche che costituiscono la porzione globinica dell’emoglobina.
    Le beta-talassemie derivano da difetti nella produzione delle catene beta; i quadri clinici associati a questa condizione possono essere due, cioè:
    Assenza completa delle catene beta;
    Ridotta sintesi di catene beta.
    Si parla di trait-talassemico nelle forme di talassemia beta minor, nella quale i soggetti sono portatori silenti, cioè eterozigoti, per la beta talassemia. In questi soggetti manca ogni manifestazione di malattia e l’esame emocormocitometrico mostra una poliglobulia associata ad anemia ipocromica e microcitica. Il riconoscimento di questi soggetti è importante al fine di un’adeguata profilassi della talassemia major ( malattia di Cooley).
    La risposta D non è corretta.
    L’anemia associata ad infiammazione cronica è una condizione clinica di frequente riscontro in pazienti portatori di neoplasie, infezioni croniche e malattie infiammatorie croniche. Si tratta di un’anemia ipoproliferativa normocromica e normocitica o microcitica, con riduzione dell’emoglobina e reticolociti normali o ridotti di poco. È caratteristico l’assetto marziale in cui vi è riduzione della sideremia, della transferrinemia e aumento della ferritinemia.
    La risposta E non è corretta. 
    L’anemia sideropenica è una forma di anemia che si sviluppa quando la disponibilità di ferro nell’organismo è insufficiente per un’adeguata sintesi di emoglobina. Si tratta di un’anemia microcitica, ipocromica con riduzione dell’emoglobina, dell’ematocrito e del numero totale dei globuli rossi. L’eritropoiesi è anomala per cui nello striscio di sangue è possibile trovare delle alterazioni morfologiche delle emazie note come anisocitosi, cioè emazie di grandezza differente, e poichilocitosi, GR di forme bizzarre. Un parametro patognomonico è la sideremia, che raggiunge valori molto bassi insieme alla ferritinemia, mentre il valore della transferrina è aumentato.
     

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"Quale tra le seguenti caratteristiche è più tipica della macroglobulinemia di Waldenstrom piuttosto che del mieloma multiplo?"

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A) Insufficienza renale

B) Lesioni osteolitiche

C) Componente monoclonale sierica IgM

D) Ipercalcemia

E) Anemia

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    La risposta corretta è la C.
    La macroglobulinemia di Waldenstrom è una rara malattia, con eziologia è sconosciuta, caratterizzata da un’importante gammopatia monoclonale IgM che determina segni e sintomi legati alle caratteristiche di tali IgM monoclonali che possono avere un’attività auto-anticorple, essere cioprecipitabili o causare iperviscosità ematica.
    Dal punto di vista clinico si presenta come una malattia disseminata caratterizzata da sintomi attribuibili all’infiltrazione tumorale quali citopenie, sudorazione notturna, perdita di peso, linfoadenopatia e organomegalia; le IgM, inoltre, potendo avere un’attività autoanticorpale potrebbero essere responsabili di anemia emolitica, vasculite, neuropatia periferica, retinite ed astenia.
    Il mieloma multiplo, invece, è un frequente disordine plasmacellulare caratterizzato dalla proliferazione neoplastica delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale più spesso IgG od IgA. Le plasmacellule proliferano nel midollo osseo e spesso determinano un'estesa distruzione scheletrica con lesioni osteolitiche, osteopenia e fratture patologiche.
     
    Le risposte A, B, D ed E non sono corrette.
    Nella macroglobulinemia di Waldenstrom non sono state riscontrate lesioni ossee osteolitiche, e il coinvolgimento di polmone, rene, intestino e pelle è stato riscontrato in circa il 4% dei pazienti. 
    Il mieloma multiplo, invece, è caratterizzato da dolore osseo con lesioni litiche, anemia, ipercalcemia, che è sintomatica o scoperta casualmente ed insufficienza renale acuta, sintomi che vengono comunemente riassunti nell’acronimo CRAB (ipercalcemia, insufficienza renale da iperviscosità del sangue, anemia normocromica-normocitica e lesioni ossee).
     

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"Scenario OI22W: Una donna di 49 anni esegue un emocromo per il persistere di marcata astenia da diversi giorni. L'emocromo mostra una severa piastrinopenia associata a leucopenia e anemia. Quale tra le seguenti ipotesi NON rientra nella diagnosi differenziale delle pancitopenie?"

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A) Anemia aplastica

B) Leucemia linfatica cronica

C) Mielodisplasia

D) Emoglobinuria parossistica notturna

E) Leucemia a cellule capellute

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la B.
    La leucemia linfatica cronica è una frequente leucemia nell’adulto che si caratterizza per l’accumulo di linfociti B CD5+ nel sangue periferico, nel midollo osseo e negli organi linfoidi secondari. L’età media della diagnosi è di 65 anni con un rapporto M:F di circa 1,5-2:1. Sembra essere collegata ad una sottostante predisposizione genetica, anche se la sua eziopatogenesi non è del tutto nota. Le cellule presentano molto spesso delle alterazioni cromosomiche anche se nessuna di esse è patognomonica.
    Le principali manifestazioni cliniche derivano dall’accumulo nel sangue periferico, nel midollo, nella milza, nel fegato e potenzialmente in tutti i distretti dell’organismo, di linfociti B CD5+. L’invasione del sangue periferico causa linfocitosi, mentre l’infiltrazione a livello midollare può essere responsabile, soprattutto nelle fasi avanzate, di pancitopenia da mielosostituzione. Tuttavia, alla diagnosi iniziale raramente si osserva sostituzione midollare: più spesso predominano quadri di crescita nodulare od interstiziale. Clinicamente i pazienti possono presentare sintomi sistemici quali astenia, sudorazione notturna, calo ponderale e soprattutto epato e spelnomegalia.
    Fin dalle fasi più precoci i pazienti possono osservare infezioni recidivanti, più spesso batteriche, virali e funginee che colpiscono maggiormente la cute, le vie respiratorie e le vie urinarie.
    L’emocromo mostra in genere leucocitosi e allo striscio periferico di sangue vi è una prevalenza di linfociti piccoli, caratterizzati da una membrana cellulare fragile che và incontro a rottura frequentemente creando le cosiddette ‘’ombre di Gumprecht nucleari”, patognomoniche della malattia.
     
    La risposta A non è corretta.
    L'anemia aplastica è una forma potenzialmente letale di insufficienza del midollo osseo che, se non trattata, è associata a mortalità.
    Si tratta di un’anemia caratterizzata da pancitopenia in associazione ad ipoplasia o aplasia del midollo osseo, dovuta da un difetto primitivo o secondario dei progenitori ematopoietici. I sintomi sono secondari alla pancitopenia e dipendono, quindi, da anemia, piastrinopenia, granulocitopenia e diminuzione dei monociti; questo si traduce in manifestazioni emorragiche(rappresentate da porpora, ecchimosi, epistassi, gengivorragie fino a sanguinamenti più importanti come melena), maggiore predisposizione alle infezioni, soprattutto da parte di saprofiti, e sintomi costituzionali propri di ogni anemia quali astenia, sonnolenza o aumentata sensibilità al freddo.
    La risposta C non è corretta.
    Le sindromi mielodisplastiche sono un gruppo eterogeneo di malattie neoplastiche che derivano da alterazioni clonali acquisite dalla cellula staminale midollare ematopoietica; si caratterizzano per emopoiesi inefficace con presenza di una o più citopenie nel sangue periferico, atipie morfologiche e funzionali di una o più linee cellulari mieloidi e rischio variabile di trasformazione in leucemia acuta.
    La risposta D non è corretta.
    L’emoglobinuria parossistica notturna (PNH) è una rara malattia acquisita dalle cellule staminali ematopoietiche; è una malattia rara che colpisce principalmente adulti, sebbene siano stati segnalati anche casi infantili. Colpisce maschi e femmine in ugual misura nonostante sia causata dalla mutazione di un gene sul cromosoma X; questo perché la malattia risulta da una mutazione acquisita in una cellula somatica piuttosto che in una della linea germinale.
    Si caratterizza per un difetto acquisito della membrana eritrocitaria che rende la popolazione di globuli rossi, ma anche di piastrine e granulociti,  estremamente sensibili all’azione litica del complemento. Clinicamente si manifesta con attacchi di emolisi intravascolare ed emoglobinuria, talora notturni, che possono associarsi a pancitopenia, sideropenia e ricorrenti episodi trombotici.
    La risposta E non è corretta.
    La leucemia a cellule capellute è una neoplasia in cui sono presenti linfociti B maturi e che coinvolge il sangue periferico, il midollo osseo e la milza. Le cellule neoplastiche presentano delle sottili propaggini citoplasmatiche disposte intorno alla cellula, conferendole un tipico aspetto “capelluto”. Clinicamente si caratterizza per la presenza di una dolorosa splenomegalia associata ad epatomegalia e ad infezioni ricorrenti soprattutto da parte di patogeni opportunisti. L’emocromo evidenzia quadri di neutropenia, anemia e più spesso pancitopenia. La diagnosi definitiva si avvale anche dello striscio periferico di sangue ma soprattutto della biopsia osteomidollare: con il primo si evidenzia una bassa quota di cellule neoplastiche circolanti, mentre con la seconda è tipico un quadro di fibrosi midollare che determina la cosiddetta “punctio sicca”.

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"Qual e' il trattamento di prima linea della malattia di Cushing?"

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A) Surrenectomia bilaterale

B) Utilizzo di farmaci inibitori della steroidogenesi

C) Intervento chirurgico di asportazione dell'adenoma ipofisario

D) Radioterapia della regione sellare

E) Utilizzo di farmaci agonisti della somatostatina

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    Il trattamento di prima linea per la malattia di Cushing, un quadro clinico conseguente ad un’eccessiva produzione di ACTH da parte dell’ipofisi, è rappresentato dall’asportazione dell’adenoma ipofisario attraverso l’ablazione per via transfenoidale del tumore ipofisario ACTH-secernente. Invece, nei pazienti che presentano un adenoma ipofisario ACTH-secernente, ma non sono candidabili alla terapia chirurgica o che non sono guariti dopo l’intervento di asportazione, è indicata la terapia radiante (risposta D errata). All’opposto, l’intervento di surrenectomia bilaterale è indicato nei casi in cui la terapia medica e la terapia radiante non siano state utili (risposta A errata).

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"Scenario JN23L: Una donna di 35 anni, affetta da vitiligine, si presenta dal medico di famiglia accusando ansia, dimagrimento di circa 4 kg e sensazione costante di corpo estraneo oculare. All'esame obiettivo la paziente presenta lieve esoftalmo e tachicardia con FC 110 bpm. Gli esami di laboratorio mostrano valori di TSH minori di 0.001 mU/L con ormoni tiroidei liberi francamente aumentati. Tutte le seguenti affermazioni relative alla gestione del caso clinico sono corrette AD ECCEZIONE di una; quale?"

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A) La tachicardia della paziente può essere trattata con beta bloccanti, ad esempio propranololo

B) L'esecuzione della scintigrafia tiroidea permette una diagnosi differenziale dell'ipertiroidismo

C) E' consigliabile eseguire il dosaggio degli anticorpi anti-recettore del TSH per inquadramento diagnostico

D) E' consigliabile una terapia oculare topica con lacrime artificiali

E) La terapia con farmaci anti-tiroidei di sintesi è mirata al miglioramento del quadro oftalmologico 

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la E.
    L’ipertiroidismo è una condizione caratterizzata da iper-metabolismo ed elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. Una delle cause più frequenti di tale patologia è la malattia di Graves-Basedow, caratterizzata dalla presenza di autoanticorpi, che portano all’attivazione del recettore per il TSH. Clinicamente i pazienti presentano cardiopalmo, astenia, nervosismo, tachicardia, spesso tremori, intolleranza al caldo, esoftalmo, diarrea e segni di irritazione congiuntivale. Inoltre, nella maggior parte dei casi è presente gozzo e spesso mixedema pretibiale. Il trattamento di prima scelta della malattia di Graves-Basedow si basa sull’utilizzo dei farmaci antitiroidei, come il metimazolo o il propiltiouracile, che riducono la sintesi degli ormoni tiroidei, dunque il loro uso non è mirato direttamente al miglioramento del quadro oftalmologico. Invece, il trattamento dell’oftalmopatia varia in relazione alla gravità e alla sintomatologia individuale. Si intraprende immediatamente nella fase acuta per evitare una grave compromissione visiva e ripristinare una condizione estetica e funzionale accettabile. La terapia può essere medica, ad esempio, con l’uso di lacrime artificiali, come collirio o gel, per umidificare e contenere i disagi legati alla mal occlusione oculare. In aggiunta, nei soggetti con neuropatia ottica o nelle fasi iniziali di un esoftalmo rapidamente progressivo può essere indicato l’uso di farmaci cortisonici o la radioterapia. Inoltre, nei casi che presentano diplopia si rende utile la prescrizione temporanea di lenti prismatiche o della chirurgica (risposta D errata). Inoltre, l’impiego di beta-bloccanti, come il propranololo, è utile per controllare i sintomi cardiovascolari, come ad esempio la tachicardia (risposta A errata). Infine, per tale paziente è fondamentale effettuare una scintigrafia tiroidea ed è consigliabile eseguire il dosaggio degli anticorpi anti-recettore del TSH per un corretto inquadramento diagnostico (risposta B e C errate).

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"Scenario EE24S: Una donna di 52 anni si presenta dal medico di famiglia dopo un'influenza per comparsa di dolore al giugulo irradiato alla mandibola, febbre > 38 °C e malessere generalizzato. Il quadro clinico è sospetto per quale patologia tiroidea?"

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A) Tiroidite subacuta (tiroidite di De Quervain)

B) Morbo di Plummer

C) Morbo di Basedow

D) Carcinoma della tiroide

E) Tiroidite di Hashimoto

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.
    Per la paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici, la diagnosi più verosimile è rappresentata dalla tiroidite di De Quervain (o tiroidite subacuta), un’infiammazione della tiroide di origine virale, tipicamente preceduta da faringiti o laringiti. In particolare, numerosi virus sono ritenuti responsabili di tale patologia: adenovirus, virus influenzali, virus della parotite e coxsackie virus. Clinicamente si manifesta con esordio brusco con febbre, malessere generale, dolore intenso nella regione tiroidea, che si accentua con la tosse, la deglutizione e l’estensione del collo; possono comparire anche sintomi associati a massiva liberazione di ormoni tiroidei, quali tremori, agitazione, tachicardia o sudorazione profusa. Fondamentale è la scintigrafia tiroidea, che patognomonicamente mostra assenza di captazione (per distruzione dei follicoli tiroidei). Al contrario, tale paziente non presenta verosimilmente, in base ai reperti clinico-anamnestici, carcinoma della tiroide, morbo di Basedow, morbo di Plummer e tiroidite di Hashimoto (risposte B, C, D ed E errate).

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"Un paziente affetto da emicrania senza aura si rivolge a un neurologo per decidere la terapia più appropriata. Quale, tra i seguenti farmaci, rientra tra quelli da utilizzare durante l'attacco acuto dell'emicrania?"

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A) Dopamino-agonisti

B) Calcioantagonisti

C) Diazepam

D) Agonisti del recettore della 5-idrossitriptamina (5-HT1)

E) Inibitori della ricaptazione della serotonina

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.
    La cefalea è il dolore che l’uomo lamenta più frequentemente.
    Possiamo distinguere le cefalee in primarie e secondarie: le prime comprendono l’emicrania, la cefalea muscolo-tensiva e la cefalea a grappolo.
    L’emicrania è una malattia neuro-vascolare cronica con attacchi ricorrenti di cefalea associati a sintomi intestinali e disautonomici. Si tratta di una malattia con una componente genetica importante, in cui è stato rilevato un elemento specifico nel tronco encefalico: esso agisce come un pacemaker che, in presenza di stimoli esogeni o endogeni, genera un impulso che si propaga attraverso il sistema trigemino-vascolare inducendo un’infiammazione dei vasi meningei con rilascio di peptidi vasoattivi.
    L’emicrania si caratterizza per un dolore unilaterale e pulsante a livello frontale, temporale, anteriore o retro-orbitario, che può essere più o meno preceduto da aura.
    L’aura è un’onda lenta di depolarizzazione che nasce nei poli occipitali e poi lentamente diviene anteriore dove si esaurisce e si spegne; viene spiegata con il meccanismo della “spreading depression” secondo cui origina per anomalie a livello di alcuni canali ionici di questi pazienti.
    Clinicamente l’attacco emicranico è un evento complesso in cui si osserva una fase pre-attacco caratterizzata da nervosismo, difficoltà di concentrazione e sonnolenza, seguita da una fase di dolore, con o senza aura, che inizialmente cresce per poi divenire stabile e successivamente decrescere. L’aura, quando presente, si manifesta come un complesso di sintomi neurologici di tipo visivo (scotomi scintillanti, fugaci bagliori della vista, flash), di tipo sensitivo (ad esempio disestesie, formicolii, scosse elettriche soprattutto a livello dell’arto superiore) e di tipo disfasico (disturbi del linguaggio con parafasie, difficoltà nella comprensione e nell’eloquio).
    Generalmente la durata dell’attacco varia dalle 4 alle 72h e si associa a fotofobia, fonofobia, nausea e vomito.
    La terapia dell’emicrania può essere sintomatica o di prevenzione;
    la terapia sintomatica si basa sull’uso di farmaci non specifici tra cui FANS, oppioidi, antiemetici e cortisonici e farmaci specifici tra cui i triptani.
    Il primo farmaco appartenente alla classe dei triptani messo in commercio è stato il Sumatriptin: un agonista selettivo dei recettori 5HT1B/1D capace di ridurre la sintomatologia associata all’emicrania tra cui il dolore, la nausea, il vomito, la fotofobia e la fonofobia. In commercio, oltre al Sumatriptan vi sono altri 5 triptani, quali: Almotriptan, Rizatriptan, Eletriptan, Zolmitriptan e Frovatriptan.
    I triptani si comportano come vasocostrittori pertanto non devono essere usati in pazienti con cardiopatia ischemica, vasospasmo coronarico, altre malattie cardiovascolari, ipertensione instabile, vasculopatia cerebrale, fenomeno di Raynaud e gravidanza e allattamento.
    Tra gli effetti collaterali si evidenziano, invece, parestesie, nausea, sensazione di caldo o freddo, vertigini e sonnolenza, tuttavia ben tollerati.
    Per la terapia preventiva dell’emicrania, invece, si hanno a disposizione diverse classi farmacologiche tra cui calcio-antagonosti, beta-bloccanti, serotoninergici, antidepressivi e antiepilettici.

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"L'atenololo e' considerato un beta bloccante selettivo. A bassi dosaggi, su quali recettori agisce?"

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A) Beta 1 e gamma

B) Beta 1 e alfa 1

C) Solo beta 1

D) Solo alfa

E) Solo beta 2

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    La risposta corretta è la C.
    Gli antagonisti dei recettori β-adrenergici sono classificati in:
    Non selettivi, o di prima generazione;
    Selettivi per il recettore β1 o di seconda generazione;
    Non selettivi o selettivi con azioni cardiovascolari.
    L’atenololo è un agonista adrenergico β1- selettivo.
    Non è assorbito completamente e viene escreto per lo più immodificato nelle urine, con un’emivita di eliminazione di circa 5-8 ore. Il farmaco si accumula nei pazienti affetti da insufficienza renale e il suo dosaggio deve essere aggiustato qualora la clearance della creatinina sia <35ml/min. Viene utilizzato soprattutto nel trattamento dell’ipertensione e in combinazione con un diuretico è efficace anche per il trattamento dell’ipertensione sistolica isolata nei pazienti anziani.
     

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"Scenario EL25D: Un ragazzo viene portato al Pronto Soccorso per marcato aumento della temperatura corporea, stato confusionale e crampi muscolari. La diagnosi è ipertermia da colpo di calore. Quale dei seguenti provvedimenti è quello più indicato per abbassare la temperatura corporea?"

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A) Raffreddamento fisico

B) FANS endovena

C) Combinazione di steroidi e paracetamolo

D) Steroidi ad alte dosi

E) Paracetamolo endovena ogni 4 ore

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.
    L'ipertermia è definita come elevazione della temperatura corporea al di sopra del normale intervallo  di 36 e 37,5 ° C a causa di un’alterata termoregolazione.
    Per colpo di calore si intende una condizione clinica caratterizzata da una temperatura corporea di solito superiore a 40ºC  con associata disfunzione del sistema nervoso centrale che non riesce a dissipare il calore accumulato.
    Si distinguono due tipi di colpo di calore:
    Colpo di calore classico:  colpisce soggetti più spesso di età superiore ai 70 anni con condizioni mediche croniche sottostanti che compromettono la termoregolazione o interferiscono con l'accesso all'idratazione o con i tentativi di raffreddamento. Queste condizioni includono malattie cardiovascolari, disturbi neurologici o psichiatrici, obesità, anidrosi, disabilità fisica, età estreme e uso di droghe ricreative, come alcol o cocaina, e l’utilizzo di alcuni farmaci come beta-bloccanti, diuretici o anticolinergici.
    Colpo di calore da sforzo: di solito si verifica in individui giovani, in buona salute, che praticano attività fisica intensa in condizioni climatiche caratterizzate da elevata temperatura e umidità. I pazienti tipicamente sono atleti e reclute militari nella formazione di base.
    La diagnosi del colpo di calore è effettuata clinicamente sulla base di una temperatura corporea elevata (generalmente> 40ºC),  valutata con un termometro rettale o esofageo, alterazione dello stato mentale, esposizione a temperature ambientali elevate, tachicardia, tachipnea, ipotensione, arrossamento, crepiti polmonari, oliguria ed eventualmente dolori muscolari.
    A supporto della diagnosi dovrebbe essere effettuata una radiografia del torace, che può mostrare edema polmonare; l'elettrocardiogramma, che può rivelare aritmie, disturbi della conduzione, cambiamenti dell'onda ST-T non specifici, ischemia o infarto del miocardio correlati al calore. Tra le indagini di laboratorio  è importante un emocromo completo, la valutazione delle concentrazioni basiche di elettroliti sierici, azoto ureico e clearance della creatinina e valore delle transaminasi epatiche  in quanto il calore potrebbe determinare IRA, necrosi epatica acuta e leucocitosi.
    Occorre una valutazione anche del tempo di protrombina (PT) e del tempo di tromboplastina parziale attivato (PTT) a causa del rischio di danno epatico indotto dal calore e della coagulazione intravascolare disseminata.
    Sarà necessario effettuare un’emogasanalisi arterioso  per la valutazione dell'acidosi metabolica e dell'alcalosi respiratoria che, in questa condizione, rappresentano le anomalie più comuni. È importante anche effettuare studi per rilevare un’eventuale rabdomiolisi (creatin chinasi sierica e mioglobina urinaria) e le sue complicanze.
    La misura utilizzata in prima istanza per la gestione del colpo di calore è il raffreddamento  fisico poiché è efficace, non invasivo, facilmente eseguibile e non interferisce con altri aspetti della cura del paziente.
    Il paziente nudo viene raffreddato spruzzando acqua tiepida contemporaneamente all’uso di ventilatori che soffiano aria sulla pelle umida del paziente.
    Altri metodi di raffreddamento efficaci sono meno comunemente usati  e prevedono l’immersione del paziente in acqua ghiacciata, che però complica il monitoraggio e l'accesso endovenoso e può essere dannoso per i pazienti anziani, terapia con ghiaccio in cui il paziente viene posto supino su una barella porosa posta sopra una vasca di acqua ghiacciata e viene continuamente bagnato con questa acqua e massaggiato lungo i principali gruppi muscolari con impacchi di ghiaccio per aumentare la vasodilatazione cutanea. Applicare impacchi di ghiaccio alle ascelle, al collo e all'inguine (aree adiacenti ai vasi sanguigni maggiori) è un'altra tecnica di raffreddamento efficace, ma può essere scarsamente tollerata dal paziente sveglio.

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"Scenario FD26J: Un bambino di 3 anni presenta emorragie spontanee e ematuria. Viene fatta diagnosi di emofilia A. La nonna del bambino riferisce di aver avuto episodi di sanguinamento copioso in seguito a una estrazione dentaria. È possibile che la nonna fosse affetta anche lei da emofilia A?"

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A) Si, perche' l'emofilia A e' un tratto X-linked dominante

B) Si, perche' l'emofilia A ha trasmissione autosomica recessiva

C) No, perche' l'emofilia A ha trasmissione Y-linked e quindi è stata ereditata dal padre

D) No, perche' l'emofilia A ha trasmissione autosomica dominante e quindi anche la mamma doveva esserne affetta

E) Si, perche' l'emofilia A ha trasmissione X-linked recessiva e si manifesta nella sua forma più grave nei maschi e nelle femmine omozigoti

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    La risposta corretta è la E.
    Le emofilie sono difetti congeniti della coagulazione; distinguiamo un’emofilia A, in cui il fattore alterato è il fattore VIII, e l’emofilia B in cui è alterato il fattore IX.
    Il gene responsabile dell’emofilia A e B è localizzato nel braccio lungo del cromosoma X. La trasmissione dell’emofilia è  X- linked recessiva il che significa che la malattia si manifesta nei maschi ( se acquisiscono il cromosoma X con la mutazione) e nelle femmine omozigoti. Le femmine eterozigoti sono portatrici della malattia ma non sono affette.  
    Dal punto di vista clinico si caratterizza per quadri tipici di ematomi ed emartri anche per piccoli traumi anche se la gravità del sanguinamento dipende dai livelli dei fattori VIII e IX. Per la diagnosi è fondamentale la clinica associata ad un’adeguata anamnesi, in quanto si può riscontrare in circa il 70% dei casi una storia familiare di emofilia. In tutti i soggetti che presentano un APTT prolungato, e una storia familiare e clinica compatibile con emofilia, viene effettuato il dosaggio specifico dei fattori della coagulazione VIII e IX per la diagnosi di certezza. 

40 di 139 
"Scenario BG27T: In un uomo di 82 anni, affetto da iperparatiroidismo, subito dopo un intervento di paratiroidectomia, compare una tumefazione del polso destro, accompagnata da importante dolore e impotenza funzionale. Una radiografia del polso evidenza una radio-opacità lineare in corrispondenza del legamento triangolare del carpo. Alla luce del quadro clinico e del dato radiologico, qual è la più verosimile causa di tale manifestazione?"

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A) Artrite da deposito di cristalli di acido urico

B) Artrite reattiva

C) Artrite da deposito di pirofosfato di calcio

D) Artrite settica

E) Artrite reumatoide a esordio tardivo

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    La risposta corretta è la C.
    Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e alla radiografia del polso, la diagnosi più verosimile è rappresentata dall’artrite da deposito di pirofosfato di calcio (o pseudogotta), che si caratterizza per la presenza di condro-calcinosi, cioè la calcificazione della cartilagine ialina e fibrosa. L'artrite acuta, subacuta o cronica può insorgere, di solito a livello del ginocchio o in un'altra articolazione periferica maggiore. Gli attacchi acuti sono talora simili alla gotta, ma in genere meno intensi. Tra un attacco e il successivo, non ci sono sintomi di artrite da pirofosfato di calcio o persiste una sintomatologia di bassa entità in varie articolazioni, analogamente a quanto avviene nell'artrite reumatoide o nell'artrosi. La diagnosi si basa sulla valutazione della storia clinica del paziente, sull’analisi del liquido sinoviale e l’identificazione microscopica dei cristalli di pirofosfato calcico diidrato: nella forma acuta è presente un numero elevato di globuli bianchi ed utilizzando la microscopia a luce polarizzata è possibile identificare i cristalli intracellulari ed extracellulari solitamente di forma romboidale e birifrangenza positiva alla luce polarizzata.
    Inoltre, la valutazione radiografica spesso può evidenziare la condro-calcinosi delle ginocchia, delle articolazioni radiali e ulnari (evidenziate come opacità lineari in corrispondenza del legamento triangolare del carpo, come nel caso clinico), della sinfisi pubica o delle articolazioni sterno-claveari. La terapia consigliata degli attacchi di pseudogotta utilizza steroidi intra-articolari o glucocorticoidi orali, FANS o colchicina.

41 di 139 
"Scenario AA28Y: In un uomo di 78 anni è stata iniziata recentemente una terapia per diabete mellito di tipo 2. Alla visita di controllo lamenta nausea e dolore addominale. Il paziente si presenta tachicardico (112 bpm) e tachipnoico (26 atti respiratori al min). Gli esami del sangue evidenziano: creatininemia 1.47 mg/dL, Na+ 133 mEq/L, K+ 4.01 mEq/L, Cl- 100 mEq/L, pH arterioso 7.26, pCO2 18 mmHg, HCO3- 8.1 mmol/L. Quale farmaco utilizzato per la terapia del diabete di tipo 2 può più frequentemente portare a tale quadro clinico?"

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A) Linagliptin

B) Canagliflozin

C) Acarbosio

D) Metformina

E) Rosiglitazone

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    La risposta corretta è la D.
    La metformina, un biguanide in grado di ridurre l’insulino-resistenza, è utilizzata per la terapia del diabete mellito di tipo 2, ma può determinare acidosi lattica, come nel caso clinico. Infatti, riduce la produzione epatica di glucosio, promuove l’uptake e l’utilizzazione di glucosio a livello muscolare e riduce la sensazione di fame. Ma, è controindicata nei soggetti che sono predisposti allo sviluppo di acidosi metabolica, con stati ipossici (come nel caso di pazienti con chetoacidosi diabetica, insufficienza epatica, scompenso cardiaco o sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore), con età > 80 anni in relazione al declino funzionale dell’attività renale. Infine, in diabetici anziani trattati con metformina il controllo del filtrato glomerulare dovrebbe essere effettuato almeno una volta all'anno; al di sotto di un valore del filtrato glomerulare di 30 ml non è opportuno l'uso di metformina dato il maggior rischio di acidosi lattica.

42 di 139 
"Scenario CO29J: Una donna di 88 anni si reca dal medico lamentando la comparsa, da alcuni giorni, di intenso dolore localizzato nell'emitorace destro. All'ispezione risultano evidenti numerose lesioni vescicolose, alcune già evolute in croste, prevalenti in regione sottomammaria destra e irradiate fino al dorso. Sulla base del sospetto diagnostico innescato da tale presentazione clinica, quale terapia dovrebbe essere proposta alla paziente?"

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A) Antinfiammatori topici

B) Crioterapia con azoto liquido

C) Terapia steroidea sistemica

D) Terapia topica locale con pomata a base di calcipotriolo e betametasone

E) Terapia antivirale sistemica

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    La risposta corretta è la E.
    L’Herpes Zoster è conosciuto anche con il nome di “fuoco di sant’Antonio” ed è provocato dalla riattivazione del virus della varicella- zoster, rimasto latente in uno o più gangli sensitivi delle radici dorsali del midollo spinale o dei nervi cranici per un periodo di tempo prolungato.
    Il virus presente nei gangli ha solitamente dei periodi di riattivazione in cui vengono prodotte piccole quantità di virus che in condizioni di immunocompetenza, però, vengono neutralizzati dagli anticorpi circolanti o distrutte dalla risposta dell’immunità cellulare prima che la loro moltiplicazione sia clinicamente evidente. Si viene ad istaurare un equilibrio dinamico tra la virulenza del microrganismo e le difese dell’ospite: quando le difese dell’ospite scendono al di sotto di un livello critico, il virus si riattiva e riesce a moltiplicarsi e a diffondere dentro al ganglio, causando necrosi ed intensa infiammazione, da cui deriva intensa nevralgia. Il virus così moltiplicato si diffonde per via antidromica lungo il nervo sensoriale nel quale provoca neurite e il rilascio del virus attorno alle terminazioni nervose cutanee dove si osserverà la sintomatologia.
    Clinicamente è caratteristica l’eruzione cutanea sottoforma di grappoli di piccole vescicole, inizialmente a contenuto limpido, che poi evolvono in croste. L’eruzione coinvolge il dermatomero innervato dal nervo lungo il quale si è riattivato il virus; è tipicamente un’eruzione monolaterate ed accompagnata da un dolore urente associato a parestesie ed ipoestesie che permangono fino alla risoluzione delle lesioni cutanee.
    Quando il dolore persiste dopo la guarigione delle lesioni si parla di nevralgia posterpetica.
    La diagnosi è principalmente clinica anche se in casi dubbi potrebbero rendersi necessarie delle indagini di biologia molecolare e la terapia si basa sul’utilizzo di farmaci antivirali sistemici quali aciclovir, famciclovir o valaciclovir che devono essere iniziati entro 48h dall’esordio dei sintomi per poter essere efficaci.

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"Quale delle seguenti NON è considerata un'infezione sessualmente trasmessa?"

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A) Tricomoniasi

B) Cistite da E.coli

C) Infezione da HIV

D) Gonorrea

E) Infezione da HPV

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    La risposta corretta è la B.
    Per malattie sessualmente trasmissibili (MIST) si intende una serie di patologie infettive che vengono trasmesse principalmente per via sessuale. La loro importanza risiede nel fatto che spesso vengono acquisite contemporaneamente dato che hanno in comune la via di trasmissione.
    La cistite è un’infiammazione della vescica che rappresenta circa l’80% delle infezioni delle vie urinarie. Molto spesso, soprattutto nel casi di cistiti ricorrenti, la causa va ricercata nel serbatoio batterico costituito dalla flora fecale, come E.Coli, che in particolari circostanze può infettare le vie urinarie. Il meccanismo di infezione più frequente, soprattutto nelle donne, è quello ascendente, rappresentato dal passaggio di batteri patogeni dalla zona periureterale all’uretra e poi alla vescica. Prima i batteri colonizzano la vagina e poi risalgono lungo l’uretra fino alla vescica. Clinicamente la cistite da E.coli è indistinguibile dalle altre forme di cistite e si caratterizza per esordio brusco con pollachiuria, disuria, stranguria, in alcuni casi ematuria, spesso in associazione a nicturia e dolore in regione ipogastrica o lombare. La diagnosi, oltre alla clinica, si basa sull’esame colturale delle urine con antibiogramma che consentirà di istaurare una terapia antibiotica adeguata.
     
    Le risposte A, C, D ed E non sono corrette.
    Trichomonas vaginalis è un protozoo flagellato responsabile dello sviluppo di ureteriti non gonococciche il cui sintomo più comune è la disuria con prurito di intensità variabile e secrezioni genitali filamentose meno fluide e purulente rispetto a quelle delle ureteriti gonococciche. La diagnosi si basa sull’esame a fresco delle secrezioni ureterali, ottenute con un tampone ureterali, che consente di osservare il protozoo flagellato al microscopio ottico.
    L’HIV è un virus a RNA comunemente noto come virus dell’immunodeficienza umana 1 trasmesso per via sessuale, parenterale o verticale che determina la graduale distruzione della popolazione T CD4 con conseguente sviluppo di AIDS, sindrome da immunodeficienza acquisita.
    Nisserie gonorrhoeae è un batterio Gram- della famiglia delle Nisserie capace di causare ureterite, cervicite, malattia infiammatoria pelvica, oftalmite disseminata e infezione disseminata con artrite gonococcica.
    Il Papilloma Virus umano è un virus a DNA a doppio filamento della famiglia dei Papillomaviridae di cui si riconoscono più di 200 tipi suddivisibili in categorie cutanee o mucose in base al loro tropismo tissutale; mentre i sierotipi 6 e 11 sono responsabili della maggior parte dei condilomi genitali, papillomatosi respiratoria ricorrente e verruche cutanee, i tipi 16 e 18 sono quelli più comunemente isolati nel tumore della cervice uterina.

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"Qual e', nel mondo, la principale causa di mortalità materna da cause dirette durante la gravidanza e fino a 42 giorni dopo il parto?"

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A) Tromboembolismo

B) Ipertensione

C) Aborto praticato in ambito non sicuro

D) Emorragia

E) Sepsi

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    La risposta corretta è la D.
    Le emorragie durante la gravidanza e nel post-partum sono una delle principali cause di mortalità materna.
    Nel primo e nel secondo trimestre l’emorragia può essere determinata da aborto, gravidanza extrauterina, patologia trofoblastica gestazionale, coagulopatie, traumi, infezioni e neoplasie; le emorragie nel terzo trimestre comprendono quelle emorragie che si verificano dopo la 28a settimana e sono più frequentemente dovute a distacco intempestivo della placenta, placenta previa, minaccia di parto pretermine o lesioni del basso tratto genitale.
    L’emorragia post-partum, invece, possono essere primarie, e verificarsi entro 24h dal parto o secondarie e verificarsi dalle 24h alle 6-12 settimane dopo il parto. Tra le cause di emorragie primarie vi sono l’atonia uterina, la ritenzione di materiale placentare, coagulopatie e ritenzione di materiale placentare mentre, tra le cause di quelle secondarie vi è principalmente un incompleto secondamento, infezioni o un ematoma puerperale.

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"Scenario OG30G: Una donna di 28 anni asintomatica si presenta alla visita ginecologica perché da 3 mesi non ha il ciclo mestruale. In precedenza, il ciclo era regolare. Riferisce di aver eseguito 7 giorni prima un test di gravidanza sulle urine con esito negativo. Quale dei seguenti esami NON è indicato fare nel percorso diagnostico?"

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A) Dosaggio ormone follicolostimolante

B) Ecografia pelvica

C) Dosaggio prolattina

D) Visita con esame speculare di vagina e collo

E) Dosaggio ormone antimulleriano (AMH)

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    La risposta corretta è la D.
    In una paziente con assenza di mestruazioni da 3 mesi (amenorrea secondaria), asintomatica, precedentemente con ciclo mestruale regolare e recente test di gravidanza urinario negativo, l’esame meno indicato nell’iter diagnostico è la visita con esame speculare di vagina e collo: infatti, la valutazione obiettiva di vagina e collo dell’utero assume maggiore rilevanza nel caso di amenorree primarie, in quanto anomalie anatomiche potrebbero giustificare tale condizione. In particolare, l’amenorrea può essere di due tipi: 
    - amenorrea primaria, caratterizzata da assenza di flusso mestruale senza menarca;
    - amenorrea secondaria, caratterizzata da assenza di flusso mestruale in donne che hanno avuto il menarca. 
    In presenza di amenorrea secondaria bisogna escludere la gravidanza; successivamente, sarà necessario eseguire un’anamnesi accurata che indaghi le caratteristiche dei precedenti cicli mestruali, i farmaci abitualmente assunti, l’eventuale presenza di particolari stress psicologici o radio/chemio-terapie precedenti. Infine, sarà necessaria un’accurata valutazione ecografica, seguita dal dosaggio del TSH, della prolattina, del LH, del FSH, dell’ormone antimulleriano e del test al progesterone (risposte A, B, C ed E errate). 

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"Scenario DE31E: Una donna di 37 anni, all'ottava settimana di gravidanza, ai primi esami presenta Hb 9,5 g/dL e MCV 72 fl. Quale di queste condizioni NON può essere la causa dei valori presentati nello scenario?"

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A) Tratto ?-talassemico

B) beta-talassemia in forma eterozigote

C) Malattia celiaca misconosciuta

D) Anemia da carenza di vitamina B12 causata da dieta vegana

E) Anemia sideropenica da dieta incongrua

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    La risposta corretta è la D.
    Si definisce anemia megaloblastica un’anemia caratterizzata da eritroblasti anomali che sono detti megaloblasti in quanto caratterizzati da un volume corpuscolare medio (MCV) >100 ft. È determinata da un difetto nella sintesi di DNA conseguente a carenza di vitamina B12 e/o folati.
    La vitamina B 12 si trova negli alimenti di origine animale, è resistente alla cottura, e si lega al fattore intrinseco, prodotto dalle cellule parietali del corpo e del fondo gastrico, che ne permette l’assorbimento a livello dell’ileo. Inoltre essa è implicata anche nel favorire l’ingresso dell’acido folico nelle cellule.
    Una carenza di vitamina B12 o di folati può determinarsi per insufficiente introduzione , per ridotto apporto con la dieta, aumentato fabbisogno per aumento della richiesta, malassorbimento o inadeguata utilizzazione. Nel caso della vitamina B 12 la causa più frequente di carenza è il malassorbimento dovuto ad alterazioni nella secrezione del fattore intrinseco (nell’anemia perniciosa, o nella gastrectomia), a malattie croniche intestinali (ad esempio morbo celiaco) o ad alterazioni anatomiche dell’intestino (come nel caso di ileiti o resezioni ileari). Nel caso dell’acido folico, invece, è frequente che vi siano situazioni di ridotto apporto, come può accadere negli anziani,  così com’è frequente una condizione di malassorbimento dovuta a malattie croniche dell’intestino tenue, utilizzo di alcuni farmaci come gli anticonvulsivi o carenza di vitamina B12 . Nelle condizioni in cui vi è un aumento della sintesi del DNA, inoltre, potrebbe verificarsi una carenza di acido folico come nel caso di stati fisiologici, come la gravidanza, o patologici, come nelle neoplasie.
    Dal punto di vista clinico le anemie megaloblastiche si presentano con sintomi aspecifici, comuni ad altre forme di anemia tra cui astenia ingravescente, sonnolenza, aumentata sensibilità al freddo accompagnati, in casi di deficit della vitamina B12, a parestesie a livello di mani e piedi, difficoltà nella deambulazione e raramente paresi spastica e neurite retrobulbare.
    La diagnosi si avvale di un’adeguata anamnesi, clinica ed esame obiettivo ma soprattutto di esami strumentali tra cui l’esame emocromocitometrico che mette in evidenza una riduzione del contenuto di emoglobina, del numero dei globuli rossi, del valore dell’ematocrito ed un aumento del volume corpuscolare medio. Non si ha ipercromia, la concentrazione di emoglobina per ogni emazia è normale. Patognomonico è il risultato dello striscio di sangue periferico, che mostra la presenza di macrociti, anche se la diagnosi di certezza si ottiene solamente con la biopsia del midollo.
     
    Le risposte A e B non sono corrette.
    Si parla di trait-talassemico nelle forme di talassemia beta minor, nelle quali i soggetti sono portatori silenti, cioè eterozigoti, per la beta talassemia. In questi soggetti manca ogni manifestazione di malattia e l’esame emocormocitometrico mostra una poliglobulia associata ad anemia ipocromica e microcitica. Il riconoscimento di questi soggetti è importante al fine di un’adeguata profilassi della talassemia major ( malattia di Cooley).
    La risposta C non è corretta.
    La  celiachia è una malattia dell'intestino tenue caratterizzata da infiammazione cronica della mucosa, atrofia dei villi e iperplasia delle cripte, che si verificano dopo l'esposizione al glutine alimentare e che dimostrano un miglioramento dopo l’eliminazione del glutine stesso dalla dieta.
    Clinicamente si caratterizza per sintomi gastrointestinali che comprendono diarrea ricorrente, malassorbimento, perdita di peso inaspettata, dolore addominale, distensione o gonfiore addominale, associati a sintomi extraintestinali quali anemia da carenza di ferro ipocromica e microcitica o macrocitica da carenza di folato o vitamina B12, aumento persistente delle aminotransferasi sierica, dermatite erpetiforme, astenia, cefalea ricorrente, ridotta fertilità, stomatite aftosa persistente, ipoplasia dello smalto dentale, malattia ossea metabolica e osteoporosi prematura, neuropatia periferica idiopatica o atassia cerebellare non ereditaria.
    La risposta E non è corretta.
    L’anemia sideropenica è una forma di anemia che si sviluppa quando la disponibilità di ferro nell’organismo è insufficiente per un’adeguata sintesi di emoglobina. Si tratta di un’anemia microcitica, ipocromica con riduzione dell’emoglobina, dell’ematocrito e del numero totale dei globuli rossi. Un parametro patognomonico è la sideremia, che raggiunge valori molto bassi insieme alla ferritinemia, mentre il valore della transferrina è aumentato.

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"Scenario JJ32J: Una donna alla 38esima settimana di gravidanza, che finora si è svolta in modo fisiologico, si presenta in Pronto Soccorso per intenso dolore epigastrico, edemi declivi con rialzo pressorio e contrazione della diuresi a urine limpide. Quale patologia è la più probabile tra le seguenti?"

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A) Gastrite emorragica

B) Pre-eclampsia

C) Sindrome HELLP

D) Ipertensione gestazionale severa

E) Diabete gestazionale

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    La risposta corretta è la B.
    Ipertensione gestazionale, preeclampsia ed eclampsia sono disturbi ipertensivi indotti dalla gravidanza.
    La preeclampsia è una malattia progressiva multisistemica caratterizzata da ipertensione e proteinuria nell'ultima metà della gravidanza o dopo il parto.
    Le linee guida concordano sul fatto che la diagnosi di preeclampsia dovrebbe essere fatta in una donna precedentemente normotesa con la nuova insorgenza di ipertensione, pressione sistolica ≥140 mmHg o pressione diastolica ≥90 mmHg in due occasioni distanti almeno quattro ore, e proteinuria dopo la ventesima settimane di gestazione; in assenza di proteinuria, però, la diagnosi può ancora essere fatta se l'ipertensione di nuova insorgenza è accompagnata da segni o sintomi di disfunzione d’organo significativa.
    Il disturbo è causato da disfunzione vascolare placentare e materna e si risolve sempre dopo il parto. Sebbene la maggior parte delle gravidanze colpite termini con buoni esiti materni e fetali, esse espongono la madre e il feto ad un aumentato rischio di mortalità e morbilità. 
    La preeclampsia può essere asintomatica o causare edemi declivi, del volto, delle mani, con un eccessivo aumento di peso; si potrebbero sviluppare petecchie, segni di sanguinamento e nei casi più gravi cefalea, disturbi della vista, dolore epigastrico, nausea e vomito. D’altro canto, la potrebbe associarsi a segni di disfunzione d’organo in cui gli organi più colpiti sono cervello, rene e fegato e pertanto le pazienti potrebbero manifestare stati confusionali, dispnea, edema polmonare, oliguria, insufficienza renale acuta, emorragia cerebrale o infarto. Se non trattata adeguatamente, può degenerare rapidamente e improvvisamente verso l'eclampsia.
     
    La risposta C non è corretta.
    HELLP è un acronimo che si riferisce a una sindrome caratterizzata da emolisi con uno striscio di sangue microangiopatico, enzimi epatici elevati e basso numero di piastrine; probabilmente rappresenta una forma grave di preeclampsia anche se la relazione tra i due disturbi rimane ancora controversa.
    Ha una presentazione clinica variabile in cui il sintomo più comune è il dolore addominale mesogastrico o nel quadrante superiore destro; molte pazienti potrebbero accusare anche nausea, vomito e malessere generale che spesso potrebbero essere scambiati per una malattia virale non specifica o un’epatite virale, soprattutto in presenza di livelli elevati di enzimi epatici.
    La risposta D non è corretta.
    Si definisce ipertensione gestazionale una condizione clinica definita dalla nuova insorgenza di ipertensione (pressione sistolica ≥140 mmHg e/o pressione diastolica ≥90 mmHg) in una donna che si trova oltre la ventesima settimane di gestazione, in assenza di proteinuria o segni di disfunzione d’organo. Si definisce grave quando la pressione sistolica è ≥ 160 mmHg e/o quella diastolica ≥110 mmHg. La maggior parte delle donne con ipertensione gestazionale diventa normotesa entro la prima settimana dopo il parto: se la pressione arteriosa torna normale entro 12 settimane dopo il parto si parla di ipertensione transitoria della gravidanza, al contrario, qualora ciò non accadesse si parlerebbe di ipertensione cronica.
    Tra i rischi associati all’ipertensione gestazionale vi sono sia quelli a carico della gestante che del feto: tra i primi vi è l’aggravamento dell’ipertensione fino alla preeclampsia e lo sviluppo di ipertensione con associate le malattie correlate all’ipertensione stessa quali malattie cardiovascolari, iperlipidemia, malattia renale cronica o diabete mellito; tra i secondi vi è il rischio di distacco intempestivo della placenta, prematurità e sofferenza fetale, tanto che in queste donne viene raccomandato il parto  tra la 38esima e la 39esima settimana.
    La riposta E non è corretta.
    Il diabete mellito gestazionale si sviluppa durante la gravidanza in donne la cui funzione pancreatica è insufficiente a superare l'insulino-resistenza associata allo stato della gravidanza stessa.
    Al primo appuntamento a tutte le donne gravide verrà offerta la misurazione della glicemia a digiuno e random: sono definite affette da diabete gestazionale le donne con una glicemia plasmatica a digiuno > 126mg/dl e di glicemia plasmatica random> 200 mg/dl e con un’emolobina glicata >6,5%. Lo screening per il diabete gestazionale viene effettuato intorno alla 16-18 settimana in caso di donne con diabete gestazionale in una precedente gravidanza, con un indice di massa corporea pregravidico > 30 o con valori di glicemia plasmatica a digiuno compresi tra 100 e 126 mg/dl.
    Successivamente viene eseguita una curva da carico con 75mg di glucosio e un’ulteriore esame a 28 settimane di gestazione se la prima misurazione è risultata normale.
    Generalmente decorre in modo asintomatico ma potrebbe arrivare a determinare chetoacidosi e coma qualora non venga tenuto sotto controllo in modo adeguato.

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"Scenario OF33R: Una donna alla 13esima settimana di gravidanza ha eseguito un test combinato (ecografia + prelievo di sangue materno) con esito di rischio elevato per sindrome di Down. Che cosa comprende l'esecuzione del test combinato?"

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A) Misurazione dell'osso nasale, dosaggio HCG e PRL su sangue materno

B) Flusso nel dotto venoso fetale, misurazione translucenza nucale, dosaggio PAPP-A su sangue materno

C) Misurazione translucenza nucale fetale, dosaggio PAPP-A e free-beta-HCG su sangue materno

D) Misurazione dell'osso nasale, dosaggio estriolo e ormone lattogeno placentare su sangue materno

E) Misurazione translucenza nucale, dosaggio prolattina e free-beta-HCG su sangue materno

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    La risposta corretta è la C.
    Il test combinato prevede lo studio della traslucenza nucale, del Bi-test e di altre variabili tra cui l’età materna.
    La traslucenza nucale è un’immagine che si forma posteriormente, a livello del collo, dove vi è la giunzione tra la circolazione venosa e quella linfatica: quando questa giunzione è sofferente, la traslucenza nucale diventa più ampia. Valori di TN >2,8 mm configurano un quadro di rischio aumentato per patologie cromosomiche.
    Il Bi-test viene effettuato sul sangue materno e valuta i valori di due ormoni placentari quali la porzione libera della β-HCG e del PAPP-A, la proteina plasmatica A associata alla gravidanza.
    I risultati del Bi-test vengono confrontati con quelli della traslucenza nucale permettendo di individuare più facilmente i feti a rischio di anomalie cromosomiche. Tuttavia, solo esami più invasivi come la villocentesi o l’amniocentesi sono in grado di verificare con certezza la presenza di malattie cromosomiche.

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"Scenario WS34S: Una ragazza di 22 anni, nullipara, si reca dal ginecologo per chiedere un contraccettivo sicuro. Ha lo stesso partner da 2 anni con cui ha sempre utilizzato il condom, ma dopo che questo si è sfilato durante un rapporto, la ragazza ha dovuto ricorrere alla contraccezione d'emergenza e vorrebbe cambiare metodo. Nell'anamnesi risulta che la ragazza soffre da anni di emicrania con aura. Quali possibili alternative contraccettive potrebbe consigliare il ginecologo a questa paziente?"

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A) Pillola con solo progestinico oppure IUD medicato con progestinico

B) Pillola estroprogestinica associata a dispositivo meccanico

C) Cerotto contraccettivo

D) Pillola estroprogestinica associata a IUD non medicato

E) Anello contraccettivo

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    La risposta corretta è la A.
    Per contraccezione si intende il blocco temporaneo e reversibile del processo fisiologico della riproduzione attraverso l’utilizzo di metodi che interferiscono con la maturazione gametica o con il processo di fecondazione.
    Tra i dispositivi di contraccezione, oltre a quelli più conosciuti come metodi naturali (quali l’astensione dai rapporti nei giorni fertili) o contraccettivi di barriera (condom, spugne vaginali, spermicidi o diaframma), ne esistono altri tra cui:
    IUD- INTRA UTERUNE DEVICES;
    Contraccettivi ormonali.
    IUD è un acronimo usato per indicare dispositivi intrauterini di emergenza che agiscono sia a livello dell’endometrio che sugli spermatozoi; in particolare, aumentano i leucociti dell’endometrio, diminuiscono il suo spessore e la sua attività secretiva e alterano il suo profilo citochinico. Sugli spermatozoi, d’altra parte, hanno un effetto tossico e ne impediscono il trasporto aumentando lo spessore del muco cervicale. Esistono sia IUD di rame, in cui il rame stesso è citotossico per gli spermatozoi, esistono delle IUD medicate con ormoni, ad esempio il Levonorgestel, rilasciati nella cavità uterina.
    I contraccettivi ormonali comprendono:
    Pillola estroprogestinica;
    Pillola progestinica o “minipillola”;
    Cerotto transdermico;
    Anello vaginale;
    Contraccettivi di emergenza.
    Le pillole di soli progestinici, o le IUD medicate con soli progestinici, sono molto efficaci nella contraccezione: nonostante blocchino l’ovulazione solo in parte rispetto alla pillola estroprogestinica, il loro effetto contraccettivo si esplica grazie all’ispessimento dello strato mucoso della cervice, che riduce la capacità dello sperma di penetrarvi, e alle alterazioni dell’endometrio che non rendono possibile l’impianto. A ciò si associa l’assenza degli effetti collaterali ed indesiderati indotti dagli estrogeni.
    Diversi sono gli effetti collaterali associati all’utilizzo di estroprogestinici: essi possono aumentare l’attività reninica e la secrezione di aldosterone inducendo, in soggetti predisposti, ritenzioni di Na+ con conseguente ipertensione arteriosa. Agiscono sull’assorbimento dei folati con il possibile sviluppo di anemia macrocitica; a livello epatico rallentano il flusso della bile e incrementano la saturazione biliare di colesterolo predisponendo allo sviluppo di calcoli della colecisti; diminuiscono la tolleranza al glucosio con predisposizione al diabete, aumentano la pigmentazione cutanea, riducono la secrezione di sebo cutanea, aumentano la concentrazione di VLDL e HDL mentre riducono la concentrazione di LDL con conseguente possibile aumento dei trigliceridi associato a riduzione del colesterolo LDL. Possono indurre un aumento dei fattori della coagulazione VII, VIII, IX, X e incrementano l’aggregazione piastrinica con il conseguente rischio di tromboembolie venosa.
    I contraccettivi a base di estroprogestinici sono controindicati, quindi, in presenza di anamnesi positiva per tromboembolia venosa, malattie cerebrovascolari, infarto del miocardio, carcinoma della mammella, coronaropatie, iperlipidemia congenita, tumori dell’apparato riproduttore o del fegato ed emicrania.
    La componente estrogenica potrebbe essere responsabile di emicrania di nuova insorgenza o di riacutizzazione di una malattia preesitente: essi, infatti, agiscono a livello dei vasi determinando un aumentata produzione di NO e di prostacicline che favorirebbero la vasodilatazione. È stato visto, inoltre, che le cicliche fluttuazioni ormonali, soprattutto degli estrogeni, contribuirebbero al rilascio di neuropeptidi con attività vasodilatatoria, implicati nello sviluppo del processo emicranico.
     
     
    Le risposte B, C, D ed E non sono corrette.
    Il cerotto transdermico e il cerotto vaginale sono dispositivi a base di estroprogestinici.
    Gli estroprogestinici si compongono di una parte estrogenica e una porgestinica; l’estrogeno che viene impiegato nei preparati in commercio più recentemente è l’etinilestradiolo mentre la componente porgestinica può derivare da due diverse famiglie steroidee, il progesterone o il 19-noretindrone. Il più impiegato tra i progestinici è il Levonorgestel, di IIa generazione, anche se sono stati recentemente introdotti progestinici di IIIa generazione con una minore attività androgenica come il Desogestrel.
    La pillola estroprogestinica impedisce che avvenga l’ovulazione. Il progesterone diminuisce la frequenza della secrezione di GnRH: i livelli di FSH e LH sono soppressi e il picco di LH a metà ciclo è assente in quanto i progestinici sembrano inibire i picco di LH indotto dagli estrogeni in questa fase. Essi, inoltre, sembrano essere responsabili anche degli effetti sulla cervice, contribuendo alla produzione di muco spesso e viscoso che riduce la penetrazione degli spermatozoi, e sull’endometrio, dove determinano uno stato di non recettività per l’impianto.
    La componente estrogenica, invece, sembra contribuire soprattutto alla ridotta sensibilità ipofisaria del GnRH e sopprime la secrezione di FSH dall’ipofisi nella fase follicolare del ciclo mestruale. Con l’uso cronico di estroprogestinici la funzione dell’ovaio è ridotta ed esso mostrerà un volume ridotto associato ad un minimo sviluppo follicolare e assenza del corpo luteo.

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"Scenario AC35C: Una donna di 51 anni, senza altre rilevanti patologie in anamnesi personale e familiare, viene sottoposta a isterectomia e annessiectomia bilaterale per la presenza di un mioma uterino che determina perdite ematiche anomale. Dopo circa 4 mesi dall'intervento si rivolge alla ginecologa per la presenza di intensi fenomeni vasomotori che le impediscono di dormire. Due mesi prima ha acquistato in farmacia un preparato contenente fitoestrogeni che sta tuttora assumendo con miglioramento scarso o nullo. Qual è l'opzione terapeutica consigliabile?"

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A) Paroxetina

B) Terapia ormonale sostitutiva con estradiolo per via transdermica e progestinico per via orale

C) Terapia ormonale sostitutiva con estradiolo per via transdermica

D) Terapia ormonale sostitutiva con etinil-estradiolo e progestinico per via orale

E) Terapia ormonale sostitutiva combinata con estradiolo e progestinico per via transdermica

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    La risposta corretta è la C.
    Per la paziente del caso clinico sottoposta a isterectomia e annessiectomia bilaterale, che lamenta intensi fenomeni vasomotori che le impediscono di dormire, il trattamento più appropriato è la terapia ormonale sostitutiva (TOS) con estradiolo per via transdermica. Infatti, tale terapia determina miglioramento dei sintomi vasomotori e minore rischio di fratture ossee e di atrofia urogenitale. Le evidenze disponibili e le principali agenzie internazionali, compresa l'Agenzia Europea del Farmaco, raccomandano la terapia ormonale sostitutiva alle donne che hanno disturbi attribuibili alla menopausa, come vampate, sudorazione e conseguenti problemi del sonno, percepiti come importanti, duraturi e responsabili di un peggioramento della qualità della vita. In dettaglio, gli studi che hanno esaminato se la TOS potesse aumentare il rischio di tumore al seno hanno stimato un aumento di 1 caso ogni 1000 donne per anno che assumono la terapia. Il rischio è minore per le donne che usano la terapia con soli estrogeni rispetto a quelle che assumono estrogeni e progestinici insieme. Dopo 5 anni dalla sospensione della terapia il rischio sembra nuovamente sovrapponibile a quello della popolazione generale. È quindi molto importante che le donne che assumono la TOS partecipino con regolarità allo screening del tumore della mammella (risposte A, B, D ed E errate). ​​​​​​​

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"Nel calcolo della specificità di un test diagnostico:"

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A) la formula e': Veri negativi / (Veri negativi + Falsi negativi)

B) la formula e': Veri positivi / (Veri positivi + Falsi negativi)

C) la formula e': Veri positivi / (Falsi negativi + Falsi positivi)

D) la formula e': Veri negativi / (Veri negativi + Falsi positivi)

E) il risultato dipende dalla prevalenza della patologia in esame

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    La risposta corretta è la D.
    La specificità è la capacità di un test diagnostico di individuare i soggetti sani, indica cioè la probabilità che un soggetto sano sia risultato negativo nel test e viene calcolata con la formula: Veri negativi / (Veri negativi + Falsi positivi).
     
    La risposta B non è corretta.
    La formula Veri positivi / (Veri positivi + Falsi negativi) viene utilizzata per il calcolo della sensibilità. La sensibilità è finita come la capacità di un test diagnostico di individuare i soggetti malati, cioè il numero dei soggetto malati che sono risultati positivi al test.

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"La legge istitutiva del Sistema Sanitario Nazionale e':"

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A) la legge 833/1978

B) la legge 517/1999

C) la legge 189/2012

D) la legge 24/2017​​​​​​​

E) il decreto legislativo 502/1992

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.
    In passato l’erogazione dei servizi sanitari si basava sulle “mutue“, cioè associazioni di professionisti, diverse per ogni professione, che garantivano il sostegno economico al lavoratore o alla sua famiglia in caso di infermità previo il pagamento di una quota di denaro periodico.  Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) nasce con la legge 833/1978 che ha come obiettivo quello di garantire l’equità nella realizzazione del diritto alla salute, sancito dall’articolo 32 della Costituzione.

53 di 139 
"L'accuratezza di un esame diagnostico rappresenta:"

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A) la frazione dei soggetti positivi all'indagine sul totale dei malati

B) l'attendibilita' di un esame con esito negativo

C) la capacita' dell'esame di individuare correttamente soggetti affetti e non affetti dalla malattia sul totale dei soggetti esaminati

D) l'attendibilita' di un esame con esito positivo

E) la frazione dei soggetti negativi all'indagine sul totale dei sani

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    Per accuratezza di un test diagnostico di intende la sua capacità di individuare correttamente i soggetti sani e quelli malati sul totale dei soggetti esaminati.
    Essa viene valutata mediante due parametri statistici quali la sensibilità e la specificità.
     
    Le risposte A e D non sono corretta.
    La frazione dei soggetti positivi al test nella popolazione dei veri malati identifica il valore predittivo positivo; esso cioè identifica la probabilità che un paziente con test positivo abbia realmente la malattia, quindi venga correttamente diagnosticato come malato.
    Le risposta B ed E non sono corrette.
    La frazione dei soggetti negativi al test nella popolazione dei veri sani identifica il valore predittivo negativo che indica, cioè, la probabilità che un soggetto con test negativo sia realmente sano. 

54 di 139 
"Quanti casi di Morbillo sono stati notificati in Italia al sistema di sorveglianza nel 2017?"

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A) Circa 2.000

B) Circa 10.000

C) Circa 5.000

D) Circa 500

E) Circa 1.000

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    Il morbillo è una malattia infettiva altamente contagiosa causata da un virus appartenente alla famiglia Paramyxoviridae e al genere Morbillivirus.
    L’unica sorgente di infezione è l’ammalato che elimina il virus con le secrezioni naso-faringee o i colpi di tosse durante la fase prodromica e i primi giorni della fase esantematica.
    Nonostante la diponibilità di un vaccino, il morbillo costituisce ancora un’importante causa di morbilità e mortalità infantile la cui incidenza è in aumento: in Italia, mentre tra il 2007 e il 2008 i casi notificati erano circa 2100, nel 2017 i sistemi di sorveglianza hanno notificato circa 5000 nuovi casi di malattia.
    Il morbillo si sviluppa dopo un periodo di incubazione che dura dai 9 ai 12 giorni ed è caratterizzata da:
    Fase prodromica (o catarrale) che si manifesta con febbre, mucositi, enantema (macchie di Koplik a livello della mucosa gengivale) e coinvolgimento delle mucose nasali, faringee e congiuntivali;
    Fase esantematica: si tratta di un esantema maculo-papulare che inizia a livello del collo, delle regioni retroauricolari e della nuca per poi espandersi in senso cranio-caudale interessando prima il volto e successivamente il tronco, gli arti superiori, il dorso e gli arti inferiori. In questa fase permane la febbre e i linfonodi cervicali o mandibolari possono andare incontro ad un aumento di volume.
    Fase di risoluzione: l’esantema inizia a regredire dopo aver raggiunto l’acme; inizia a sbiadire sempre in senso cranio-caudale, seguendo l’ordine della comparsa, fino alla sua totale scomparsa.
    La diagnosi di morbillo è prevalentemente clinica anche se in alcuni casi possono essere necessarie indagini di laboratorio per la ricerca di IgM specifiche che compaiono precocemente. In presenza di complicanze, inoltre, potrebbe rendersi necessario anche l’isolamento o la ricerca del virus circolante o nelle secrezioni respiratorie o nel liquido cefalorachidiano tramite PCR.
    Non esiste una terapia specifica per il morbillo, se non una strategia preventiva basata sull’utilizzo di un vaccino. Il vaccino è costituito da virus vivo attenuato e viene somministrato in due dosi: una a 14 mesi e una fra i 6 e i 14 anni. È obbligatorio dal 2017 per tutti i nati a partire dal 2001.
    Il morbillo è una patologia temuta soprattutto per le sue complicanze, ed in particolare per lo sviluppo di encefalice acuta o subacuta e la PESS, panencefalite sclerosante subacuta; si tratta di una condizione clinica ad esordio tardivo, che può insorgere anche a distanza di anni dal morbillo, causata da un’infezione persistente del virus a livello del sistema nervoso centrale con conseguenti lesioni degenerative dei neuroni, degli oligondendrociti, e gliosi. Clinicamente si manifesta dapprima con disturbi del comportamento, ansia, disturbi della memoria per poi rendersi evidenti, dopo alcuni mesi, segni ipercinetici come tremori, mioclonie e convulsioni con un sempre maggiore scadimento delle funzioni intellettive. Si viene ad instaurare un deficit del sensorio che progressivamente porta al coma fino all’exitus.

55 di 139 
"Quale dei seguenti assunti relativi alla Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è ERRATO?"

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A) La manometria esofagea è raccomandata per la diagnosi di MRGE

B) Un ciclo di 8 settimane di inibitori di pompa protonica (IPP) rappresenta la terapia di scelta per il miglioramento della sintomatologia e la guarigione dell'esofagite erosiva

C) Per un controllo ottimale del pH, gli inibitori della pompa protonica (IPP) dovrebbero essere assunti 30-60 minuti prima del pasto

D) Il calo ponderale e' raccomandato nei pazienti affetti da MRGE in sovrappeso

E) Lo screening per l'infezione da H. pylori non è raccomandato

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.
    La malattia da reflusso gastroesofageo si sviluppa quando il reflusso del materiale gastrico in esofago determina sintomi o complicanze.
    Riconosce una patogenesi multifattoriale esemplificabile come uno squilibrio tra i normali fattori difensivi ( tra cui saliva, tight junctions, funzione tampone degli ioni idrogeno, produzione di muco e bicarbonato, e soprattutto la competenza dello sfintere esofageo inferiore) e fattori aggressivi (tra cui l’acidità e il volume del materiale gastrico, l’attività della pepsina o la contemporanea presenza di componenti duodenali come bile od enzimi pancreatici).
    Nella patogenesi della malattia da reflusso un ruolo preponderante è svolto dal rilasciamento transitorio ed inappropriato dello sfintere esofageo inferiore: normalmente esso si rilascia a seguito della deglutizione a causa della distensione del fondo gastrico e consente il passaggio del materiale ingerito nello stomaco. Nel caso di MRGE il rilasciamento di tale sfintere è più frequente e non sempre postdegutitivo con conseguente  reflusso nell’esofago di materiale gastrico. Anche l’ernia iatale sembra svolgere un importante ruolo patogenetico nella genesi della malattia da reflusso.
    Clinicamente il reflusso gastroesofageo si caratterizza per sintomi esofagei ed extraesofagei. Tra i primi vi sono rigurgiti acidi, dolore toracico retrosternale urente, definito anche pirosi, e sapore metallico in bocca; tra i secondi si riconoscono soprattutto tosse, laringite o erosione dello smalto dentale.
    La diagnosi si basa principalmente sulla clinica a cui si possono associare esami diagnostici maggiormente appropriati tra cui:
    Test all’inibitore di pompa protonica;
    Esame endoscopico: utile per valutare soprattutto le complicanze della malattia da reflusso tra cui, principalmente, l’esofago di Barrett. In particolare, secondo le linee guida, l’endoscopia si rende necessaria nei pazienti con sintomi di allarme, età>50aa e sintomi refrattari alla terapia con inibitori di pompa protonica.
    Ph-metria esofagea delle 24h: consente di valutare se i reflussi acidi individuati dall’esame corrispondono ai momenti in cui il paziente avverte i sintomi tipici della malattia. Viene utilizzata soprattutto nel caso di pazienti con sintomi esofagei tipici ma con un’endoscopia negativa.
    Ph-impedenzometria esofagea delle 24h: a differenza della ph-metria, che riconosce solo gli episodi di reflusso acido, permette di individuare tutti gli episodi di reflusso, anche quelli di materiale non acido.
    Bilimetria esogafea delle 24h: consente di individuare la bilirubina endoluminale allo scopo di evidenziare il reflusso duodenogastroesofageo.
    Tra gli altri test si ricordano la scintigrafia esofagea o la manometria esofagea che però non vengono utilizzati di routine e non hanno alcun ruolo nella diagnosi di MRGE ma che consentono uno studio più approfondito delle caratteristiche dell’esofago e dello sfintere esofageo inferiore.
     
    Le risposte B, C ed E non sono corrette.
    La terapie medica della MRGE consiste nella somministrazione degli inibitori di pompa protonica (IPP, attualmente i farmaci di prima scelta e con maggior efficacia.
    Devono essere utilizzati per almeno 4-8 settimane, periodo nel quale sono in grado di alleviare i sintomi, di cicatrizzare le eventuali lesioni esofagitiche e di prevenire o ridurre le complicanze della malattia. Essi agiscono legando la pompa protonica della cellula parietale gastrica, bloccandone il funzionamento: poiché l’assunzione del pasto rappresenta il principale stimolo della secrezione acida gastrica, per un migliore effetto devono essere assunti al mattino, almeno 30-60 minuti prima del pasto e se i sintomi interferiscono con il riposo notturno, potrebbe essere utile anche una seconda somministrazione prima della cena.
    Accanto alla terapie medica, una serie di modificazioni nello stile di vita consentono di migliorare la sintomatologia della malattia da reflusso tra queste, si raccomanda principalmente l’astensione dal fumo, alcol, spezie, cioccolato, calo ponderale e il riposo notturno con un cuscino in più sotto la testa. 

56 di 139 
"Scenario AP36P: Una donna di 21 anni riferisce episodi di lieve ittero iniziati nell'adolescenza. L'ultimo episodio si è verificato dopo l'inizio di assunzione di anticoncezionali orali. Per il resto è asintomatica. Viene posto il sospetto di sindrome di Dubin-Johnson. Quale di queste affermazioni è corretta per tale sindrome?"

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A) L'iperbilirubinemia è mista

B) L'iperbilirubinemia è prevalentemente indiretta

C) Oltre all'iperbilirubinemia è presente aumento della fosfatasi alcalina

D) Ha un pattern di ereditarietà autosomico dominante

E) L'iperbilirubinemia è prevalentemente diretta

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la E.
    La sindrome di Dubin-Johnson, una malattia benigna genetica con ereditarietà autosomica recessiva e prognosi ottima, determina una ridotta capacità di escrezione della bilirubina da parte degli epatociti attraverso il polo biliare, con conseguente accumulo di bilirubina diretta. Dal punto di vista istopatologico, si caratterizza per il deposito di pigmenti di color nero-marroncino nelle cellule epatiche parenchimali. È dovuta alla mutazione del gene ABCC2, che codifica per il trasportatore di membrana apicale ATP-dipendente, che media il flusso dei glucuronidi della bilirubina e altri anioni organici coniugati dagli epatociti verso la bile. I pazienti solitamente presentano ittero ricorrente lieve o moderato, senza prurito, spesso causato da stress, assunzione di alcool, gravidanza, contraccettivi orali o farmaci; a volte, dolori addominali e affaticamento durante le riacutizzazioni della malattia e raramente epatosplenomegalia. Nel siero i livelli di bilirubina totale sono elevati, di solito tra 2 e 5 mg/dl (molto raramente oltre 20 mg/dl). Non esiste un trattamento risolutivo per tale patologia, anche se è stato osservato che la somministrazione a breve termine di fenobarbital riduce in alcuni casi i livelli di bilirubina nel siero. Non evolve verso l'insufficienza epatica, la cirrosi o la fibrosi epatica.
    Al contrario, tale patologia non mostra un pattern di ereditarietà autosomico dominante, iperbilirubinemia prevalentemente indiretta ed aumento della fosfatasi alcalina (risposte A, B, C e D errate)

57 di 139 
"Scenario QY37Y: Una donna di 22 anni si sottopone a biopsia intestinale dopo un'iniziale valutazione clinica e laboratoristica. L'esame istologico dimostra appiattimento dei villi, iperplasia delle cripte, incremento dei linfociti intraepiteliali, come illustrato nella figura. Con quale delle seguenti malattie può essere compatibile il reperto istologico?"

Thumb

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A) Malattia di Whipple

B) Tumore neuroendocrino dell'intestino tenue

C) Malattia di Crohn

D) Sensibilita' al Glutine Non-Celiaca

E) Malattia celiaca

Non Rispondo

58 di 139 
"Nel trattamento dell'asma bronchiale riacutizzata vengono utilizzate tutte le seguenti terapie TRANNE una; quale?"

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A) Mucolitici

B) Glucocorticoidi per via sistemica

C) Ossigenoterapia

D) Antimuscarinici inalatori

E) Beta2 agonisti inalatori

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    La risposta corretta è la A.
    L'asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da un’ostruzione bronchiale reversibile, completamente o in parte, spontaneamente o dopo la somministrazione di farmaci ad attività broncodilatatoria ed antinfiammatoria.
    Presenta sicuramente una genesi multifattoriale in cui riconosciamo dei fattori in grado di favorire e scatenare un attacco di asma, e dei fattori predisponenti, alla base dei fenomeni fisiopatologici dell’asma, tra cui fattori genetici come l’atopia, e fattori ambientali come inquinamento atmosferico, fumo di sigaretta attivo e passivo, esposizione ad allergeni o a sostanze presenti nei luoghi di lavoro (es/legno, metalli, prodotti chimici). 
    La predisposizione individuale insieme ai fattori ambientali concorrono nella fisiopatogenesi dell’asma che si caratterizza per iperreattività bronchiale, cioè l’ostruzione delle vie aeree che si scatena in alcuni soggetti a seguito di stimoli di varia natura che nei soggetti normali non causano alcuna risposta, e infiammazione cronica: in questi pazienti infatti la mucosa è particolarmente edematosa e le vie aeree sono tappezzate da tappi di muco; l’infiammazione è mediata dall’interazione continua tra cellule infiammatorie e mediatori dell’infiammazione.
    Dal punto di vista clinico, l’asma bronchiale si caratterizza per dispnea, sensazione di costrizione toracica e tosse stizzosa, cui si aggiungono, nella fase accessionale, fischi e sibili, rilevabili all’obiettività toracica.
    La diagnosi definitiva di asma richiede un’accurata anamnesi, una clinica coerente con il disturbo stesso e la dimostrazione di un’ostruzione del flusso aereo espiratorio. Gli strumenti utilizzati nella diagnosi di asma includono quindi anamnesi, esame obiettivo, test di funzionalità polmonare ma, innanzitutto, sarà necessario eseguire una Rx torace ed un’emogasanalisi arteriosa. L’RX torace solitamente è normale nei pazienti con asma e, in acuto, viene effettuata più che altro per escludere diagnosi alternative che possono simulare l'asma; l’emogasanalisi, invece, consente di determinare il grado dell’ostruzione bronchiale sulla base dei valori di pH, pO2 e pCO2
    La terapia di un attacco di asma acuto prevede l’utilizzo di ossigeno, per la correzione dell’ipossiemia, broncodilatatori β2 agonisti per la risoluzione del broncospasmo, corticosteroidi ev per ottimizzare l’azione dei β2, contribuendo a migliorare la funzionalità respiratoria, e magnesio solfato, soprattutto nelle forme gravi, anch’esso utile per il miglioramento la funzionalità respiratoria.
    Tra i β2 agonisti di prima scelta è il salbutamolo somministrato per via inalatoria, ev usato nelle forme non responsive alla via inalatoria, associato ad anticolinergici come l’ipatropio bromuro, nelle forme gravi, e a corticosteroidi per via inalatoria come il beclometasone dipropionato. Inoltre, nei pazienti con asma severo non responsivo alla dose massima possibile di b2 e steroidi sistemici, si potrebbe utilizzare la Teofillina.

59 di 139 
"Scenario BR38J: Un paziente di 65 anni deve essere sottoposto a colecistectomia. In regime di pre-ricovero ha eseguito un controllo radiologico del torace. L'immagine radiologica mostrata in figura è in prima istanza compatibile con:"

Thumb

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A) Atelettasie

B) Ombra degli elettrodi per elettrocardiogramma

C) Tubercolosi miliare

D) Polmonite a focolai multipli

E) Metastasi polmonari

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    La risposta corretta è la E.
    L'immagine radiologica del caso clinico è in prima istanza compatibile con metastasi polmonari a “palla da cannone”, tipiche ad esempio dei sarcomi o delle neoplasie renali. In dettaglio, il polmone è una delle sedi più frequenti di metastasi ematogene a causa della sua notevole irrorazione sanguigna e dell’azione di filtro della barriera alveolo-capillare. Ma, all’RX l’atelettasia polmonare del torace mostrerebbe un’area di opacità polmonare più diffusa ed omogenea (risposta A errata), mentre la tubercolosi miliare si caratterizzerebbe per la presenza di piccole opacità polmonari localizzate nell’interstizio: il suo quadro radiologico potrebbe essere simile a quello di un tumore metastatico polmonare nel caso di metastasi micro-nodulari multiple (risposta C errata). All’opposto, l’imaging caratteristico della polmonite è rappresentato da un’area di addensamento parenchimale strutturata, spesso di morfologia irregolare, non compatibile con la RX del caso clinico (risposta E errata). Infine, la presenza degli elettrodi determinerebbe tenui radiopacità a morfologia rotondeggiante, ma non con una così ampia diffusione bilaterale come nella TC del caso clinico (risposta B errata).

60 di 139 
"Scenario PP39P: Un uomo viene portato in Pronto Soccorso in seguito a intossicazione da benzodiazepine. Cosa mostrerà verosimilmente l'emogasanalisi arteriosa?"

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A) Acidosi metabolica ipocapnica

B) Acidosi respiratoria ipocapnica

C) Alcalosi respiratoria con normocapnia

D) Alcalosi metabolica ipercapnica

E) Acidosi respiratoria ipercapnica

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    La risposta corretta è la E.
    Tutte le benzodiazepine utilizzate in clinica promuovono il legame dell’acido ɣ-aminobutirrico (GABA), il principale neurotrasmettitore di tipo inibitorio, al suo recettore, un canale del cloro ligando-dipendente.
    Tutti gli effetti delle benzodiazepine derivano dalle loro azioni a livello del SNC; gli effetti più importanti sono sedazione, ipnosi, riduzione dell’ansia, rilassamento muscolare, amnesia anterograda e attività anticonvusivante.
    In soggetti sani, dosi ipnotiche di benzodiazepine sono prive di effetti sulla respirazione; a maggiore dosi, invece, come quelle utilizzate per la medicazione preanestetica o l’endoscopia, esse deprimono la ventilazione alveolare causando acidosi respiratoria ipercapnica.

61 di 139 
"All'ECG viene misurato un QRS di durata >120ms. In normo-frequenza (60-90 bpm), qual è una possibile causa di QRS largo?"

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A) Pre-eccitazione ventricolare (WPW e correlati)

B) Terapia con Beta-bloccanti in corso

C) Blocco A-V di II grado Mobitz 1

D) Ipokaliemia

E) Fibrillazione atriale

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    La risposta corretta è la A.
    Una possibile causa di QRS largo in normofrequenza (60-90 bpm) è la pre-eccitazione ventricolare di tipo Wolff-Parkinson-White, una malattia caratterizzata da tachicardie sopraventricolari legate alla presenza di una via accessoria, che colpisce circa 1-3/1000 persone: in particolare, il QRS largo deriva dalla sovrapposizione della via accessoria e dalla via fisiologica di depolarizzazione (la più lenta fra le due). In dettaglio, Il quadro elettrocardiografico tipico mostra:
    - onde P normali;
    - accorciamento del PR < 0.12 secondi, dovuto alla via accessoria;
    - onda delta δ, cioè un impastamento iniziale del QRS che rappresenta la depolarizzazione provocata dalla via accessoria;
    - ampliamento del QRS, che deriva dalla sovrapposizione della via accessoria e della via fisiologica di depolarizzazione (la più lenta fra le due);
    Inoltre, in base alla morfologia dell’onda δ, si distinguono due tipologie di WPW:
    - tipo A, che si caratterizza per l’onda δ positiva nelle derivazioni precordiali anteriori;
    - tipo B, che si caratterizza per l’assenza di onda δ (o onda δ negativa) nelle precordiali anteriori.
    Invece, la terapia con beta-bloccanti in corso, il blocco A-V di grado Mobitz 1, l’ipokaliemia e la fibrillazione atriale non sono possibili cause di QRS largo in normo-frequenza (60-90 bpm) (risposte B, C, D ed E errate).

62 di 139 
"Scenario FV40V: Un paziente di 35 anni giunge in Pronto Soccorso per cardiopalmo. All'ECG si osserva tachicardia ventricolare a morfologia tipo blocco di branca sinistro. Dopo la risoluzione dell'emergenza, una cardio-RM mostra infiltrazione adiposa della parete libera del ventricolo destro. Qual è la diagnosi?"

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A) Cardiomiopatia ipertrofica

B) Torsione di punta

C) Displasia aritmogena del ventricolo destro

D) Sindrome di Brugada

E) Sindrome di Tako-Tsubo (o cardiomiopatia da stress)​​​​​​​

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    La risposta corretta è la C.
    La displasia aritmogena del ventricolo destro è una cardiomiopatia che coinvolge principalmente il ventricolo destro, ma che può coinvolgere anche il sinistro, caratterizzata da aritmie ventricolari anche letali e spesso causa di morte improvvisa soprattutto in giovani atleti. La mutazione genetica causa della malattia è a carico dei geni che codificano per le proteine del desmosoma e riconosce un certo grado di familiarità con una trasmissione autosomica dominante. Dal punto di vista istologico si caratterizza per una progressiva sostituzione di miocardio ventricolare destro con tessuto fibroadisposo soprattutto a livello del “ triangolo della displasia”, cioè quella zona di muscolo cardiaco che si trova tra l’apice del ventricolo destro, il tratto di afflusso e quello di efflusso. Il tessuto fibroadiposo può essere responsabile dell’innesco di circuiti da rientro, substrati di aritmie, ma anche di discinesie, ectasie della parete, dilatazioni fino a veri e propri aneurismi. Clinicamente può andare da forme asintomatiche a quadri in cui i pazienti lamentano palpitazioni o addirittura sincope; per la diagnosi è utile la RM , che può mostrare l’infiltrazione adiposa nella parete del ventricolo destro, anche se la diagnosi di certezza è possibile solo grazie alla biopsia miocardica.
     

63 di 139 
"Scenario FC41X: All'ECG una paziente in terapia farmacologica mostra l'intervallo QT corretto per la frequenza cardiaca di 0,5 secondi. Quale tra i seguenti farmaci può provocare la sindrome del QT lungo acquisita?"

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A) Bisoprololo

B) Ivabradina

C) Verapamil

D) Captopril

E) Amiodarone

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    La risposta corretta è la E.
    L’amiodarone, un farmaco antiaritmico di classe III, può provocare la sindrome del QT lungo acquisita. In dettaglio, l’amiodarone, un farmaco antiaritmico di classe 3, blocca i canali IKr, INa, ICa-L e i recettori b-adrenergici. Prolunga la durata del potenziale di azione e l’intervallo QT (potendo determinare la sindrome del QT lungo acquisita), rallenta la frequenza cardiaca e la conduzione atrioventricolare. Viene utilizzato per il trattamento di gravi aritmie ventricolari e sopra-ventricolari. Dal punto di vista della tossicità può determinare: bradicardia e blocco cardiaco in cuori malati, vasodilatazione periferica, tossicità epatica e polmonare, iper- o ipotiroidismo. Inoltre, può determinare fibrosi polmonare, rapidamente progressiva e fatale.

64 di 139 
"Scenario PO42G: Un paziente di 25 anni ha un'ipertensione arteriosa grave e resistente, insorta recentemente. All'esame obiettivo si reperta soffio addominale. Agli esami ematochimici ha valori bassi di potassio sierico. Qual è il sospetto clinico?"

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A) Pervieta' del dotto di Botallo

B) Coartazione aortica tipica

C) Sindrome di Cushing

D) Feocromocitoma

E) Ipertensione nefrovascolare

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    La risposta corretta è la E.
    Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici, il sospetto clinico è l’ipertensione nefro-vascolare, dovuta alla stenosi di una o di entrambe le arterie renali. Solitamente l’occlusione è su base ateromasica, cioè vi è una placca aterosclerotica all’origine o nel tratto intermedio dell’arteria renale. Tuttavia, soprattutto nei soggetti più giovani, la causa della stenosi potrebbe essere un’arterite o una vasculite dei grossi vasi (a seguito della flogosi si osserva un’iperplasia fibro-muscolare della tonaca media responsabile dell’aspetto tipico dell’arteria renale a “corona di rosario”). Qualunque sia la causa, la stenosi attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone con conseguente vasocostrizione, ritenzione di sodio ed espansione del volume circolante. Nel sospetto di malattia nefro-vascolare è altamente distintivo un soffio addominale a livello periombelicale. Esami di secondo livello sono l’ecografia renale, la reno-scintigrafia morfo-funzionale sequenziale, l’ecocolordoppler delle arterie renali, la RM e l’angio-TC. Dal punto di vista clinico, siccome è resistente alla terapia farmacologica, la terapia di scelta è la dilatazione tramite angioplastica dell’arteria stenotica con o senza impianto di stent.

65 di 139 
"Scenario WW43A: Un paziente di 70 anni ha all'ECG bassi voltaggi nelle derivazioni periferiche con asse elettrico deviato verso destra. All'ecocardiografia presenta ipertrofia ventricolare sinistra con aspetto iperecogeno delle pareti ventricolari e con normali diametri del ventricolo sinistro. Qual è il sospetto clinico?"

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A) Sindrome coronarica acuta

B) Displasia aritmogena del ventricolo destro

C) Cardiopatia ipertensiva

D) Stenosi valvolare aortica

E) Amiloidosi cardiaca

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    La risposta corretta è la E.
    Il paziente di 70 anni, con bassi voltaggi all’ECG, asse deviato verso destra, ipertrofia ventricolare sinistra con aspetto iper-ecogeno delle pareti ventricolari e normali diametri del ventricolo sinistro, verosimilmente presenta amiloidosi, una sindrome caratterizzata dalla deposizione di amiloide in vari organi e tessuti. In particolare, si distinguono due forme di amiloidosi:
    - AL, nota come amiloidosi primaria;
    - AA, definita in precedenza come amiloidosi secondaria.
    In corso di amiloidosi il coinvolgimento cardiaco causa l’insorgenza di cardiomiopatia restrittiva su base infiltrativa; i pazienti presentano uno scompenso cardiaco diastolico precoce ed isolato, in assenza di alterazioni sistoliche; la frazione di eiezione è generalmente preservata ma, a causa di uno scarso riempimento, la gittata può essere ridotta. L’elettrocardiogramma evidenzia tipicamente QRS con voltaggi ridotti, mentre l’ecocardiogramma un ispessimento iper-ecogeno delle pareti, determinato dall’accumulo di amiloide.

66 di 139 
"Scenario AS44Q: Un paziente di 75 anni lamenta astenia e dispnea. All'esame obiettivo presenta toni cardiaci ovattati, pressione arteriosa 90/70 mmHg e turgore delle vene giugulari. Qual è la diagnosi più probabile?"

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A) Cuore polmonare cronico

B) Ischemia miocardica acuta

C) Versamento pericardico

D) Cardiomiopatia ipertrofica

E) Miocardite

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    La risposta corretta è la C.
    Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici, la diagnosi più probabile è il versamento pericardico, cioè un accumulo di liquido nello spazio pericardico di tipo sieroso (talvolta con filamenti di fibrina), sieroematico, ematico, purulento o chiloso. Tale patologia determina solitamente ovattamento diffuso dei toni cardiaci, itto della punta difficilmente palpabile e ronchi caratteristici a livello del cavo ascellare di sinistra o della base sinistra, dovuti alla compressione dei bronchi e del parenchima polmonare da parte del versamento. L’ECG solitamente presenta segni aspecifici, come QRS con voltaggi diffusamente più bassi. La diagnosi di certezza è posta con l’ecocardiogramma, che consente di accertare versamenti con quantità di fluido > 100mL e in casi dubbi con TC e RM. Invece, il cuore polmonare, un’alterazione strutturale del ventricolo destro dovuta all’ipertensione polmonare, può essere causata da diverse patologie, tra cui BPCO, fibrosi polmonare ed embolia polmonare. Il cuore polmonare cronico determina solitamente dispnea, inizialmente da sforzo, che può essere associata a sincope, angina e senso di oppressione toracica. L’auscultazione può evidenziare un IV tono, l’accentuazione della componente polmonare del II tono e un click di eiezione polmonare. L’ECG mostra segni di sovraccarico e di dilatazione dell’atrio destro, con  asse elettrico deviato a destra, un’inversione delle onde T nelle precordiali destre, un sotto-slivellamento ST nelle periferiche inferiori e onde P polmonari nelle derivazioni periferiche inferiori e nelle precordiali destre (risposta A errata). All’opposto, la cardiomiopatia ipertrofica, una condizione clinica caratterizzata da un ispessimento delle pareti cardiache > 15mm, è solitamente asintomatica o paucisintomatica e, quando presenti, i sintomi sono costituiti da dispnea, ridotta tolleranza allo sforzo, dolore toracico e in alcuni casi sincope. L’esame obiettivo può essere normale o caratterizzato da un soffio sistolico, che si accentua con la manovra di Valsalva, nei pazienti con un’ostruzione del tratto di efflusso. L’ecocardiogramma, un esame altamente sensibile per la diagnosi, consente la misurazione dello spessore della parete miocardica e mostra solitamente deviazione assiale sinistra, ingrandimento dell’atrio sinistro e segni di ipertrofia ventricolare sinistra con onde T invertite nelle derivazioni precordiali (risposta D errata).
    Invece, la miocardite, un’infiammazione del muscolo cardiaco, si manifesta con mialgia, astenia, febbre, dolore toracico, palpitazioni e dispnea. L’ECG mostra solitamente alterazioni aspecifiche del tratto ST, cioè un sopraslivellamento del tratto ST in diverse derivazioni, inversione dell’onda T e slargamento del QRS.  L’ecocardiogramma consente di rilevare un’eventuale disfunzione del ventricolo sinistro, la dilatazione delle camere cardiache e, soprattutto nelle fasi acute, un cuore non dilatato ma ipo-contrattile. La risonanza magnetica e la biopsia miocardica permettono la diagnosi definitiva (risposta E errata).

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"Scenario TG45V: Una paziente di 80 anni presenta un soffio sistolico aspro 4/6 prevalente ai focolai della base e riferisce una recente sincope. Qual è il sospetto clinico?"

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A) Insufficienza mitralica

B) Insufficienza aortica

C) Stenosi mitralica

D) Stenosi valvolare aortica

E) Insufficienza tricuspidale

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.
    Per il paziente del caso clinico di 80 anni, con soffio sistolico aspro 4/6 prevalente ai focolai della base con recente sincope, la diagnosi più probabile è rappresentata dalla stenosi valvolare aortica, un restringimento dell’orifizio valvolare aortico con conseguente ostruzione all’efflusso ventricolare. Normalmente l’area valvolare è compresa fra 3-4-cm2. La causa più frequente di stenosi aortica è degenerativa (calcificazione senile dei lembi valvolari) o più raramente si riscontrano lesioni congenite della valvola (ad esempio, la valvola aortica bicuspide). Dal punto di vista clinico, i sintomi si sviluppano lentamente e progressivamente nel tempo: solitamente compaiono angina, poi sincope e dispnea; inoltre, possono riscontrarsi emboli provenienti da microtrombi sui lembi valvolari con ictus o attacchi ischemici transitori (TIA). L’esame obiettivo consente di rilevare un caratteristico soffio sistolico eiettivo in crescendo-decrescendo udibile principalmente sul focolaio aortico e in tutta l’aia cardiaca. Un reperto tipico è il polso “parvus et tardus”. Il gold standard diagnostico è l’ecocardiogramma che permette di valutare le caratteristiche funzionali e morfologiche della valvola, misurandone l’ampiezza, le dimensioni del ventricolo, l’ipertrofia del ventricolo sinistro e il gradiente pressorio tra le camere cardiache. Infine, l’ECG è spesso normale, anche se in alcuni casi potrebbe mostrare segni di ipertrofia e sovraccarico ventricolare sinistro.

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"Scenario HH46N: Viene visitato un uomo di 45 anni in corso di chemioterapia di consolidamento per leucemia acuta mieloide. Da circa 5 giorni presenta febbre non responsiva a terapia antibiotica a largo spettro. Data la presenza di infiltrati nodulari polmonari multipli alla TC torace, positività del galattomannano sierico e negatività delle emocolture prelevate in precedenza, viene posta diagnosi probabile di aspergillosi polmonare invasiva. Qual è la terapia raccomandata di prima linea in assenza di note interazioni farmacologiche?"

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A) Metronidazolo

B) Voriconazolo

C) Amfotericina B desossicolato

D) Caspofungina

E) Miconazolo

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la B.
    Il termine "aspergillosi" si riferisce alla malattia che determina allergia, invasione delle vie aeree o dei polmoni, infezione cutanea o disseminazione extrapolmonare causata da specie di Aspergillus , più comunemente A. fumigatus , A. flavus e A. terreus.
    L'aspergillosi invasiva coinvolge più comunemente i polmoni e diverse condizioni possono predisporre all’infezione tra cui tutte quelle che compromettono la risposta immunitaria polmonare e sistemica, quali:
    Neutropenia grave e prolungata,
    Terapia con alte dosi di glucocorticoidi,
    Altri farmaci che portano a risposte immunitarie cellulari cronicamente compromesse (ad esempio, immunosoppressivi somministrati per trattare malattie autoimmuni e per prevenire il rigetto di organi o l’AIDS).
    I pazienti con aspergillosi polmonare possono presentare febbre, dolore toracico, dispnea, tosse ed  emottisi. La triade classica, frequentemente descritta in pazienti neutropenici è febbre, dolore toracico pleurico ed emottisi. Tuttavia, l'assenza di questa triade non deve scoraggiare il sospetto diagnostico nei pazienti con fattori di rischio per malattia e con sintomatologia suggestiva.
    I reperti radiografici, come le manifestazioni della malattia, possono essere variabili e dipendono in gran parte dall'ospite. Nelle fasi iniziali della malattia la radiografia del torace è insensibile mentre le scansioni della tomografia computerizzata possono dimostrare delle lesioni focali.
    All’imaging radiologico delle fasi successive, l'aspergillosi polmonare si manifesta tipicamente con noduli singoli o multipli con o senza cavitazione, con consolidamento frammentario o segmentale o infiltrati peribronchiali. La progressione radiografica della malattia è stata studiata meglio in pazienti neutropenici in cui i reperti iniziali includevano tipicamente noduli con quadri di infiltrazione a vetro smerigliato causati da emorragie nell'area circostante il fungo, seguiti da noduli di aumentate dimensioni, anche durante la terapia appropriata, con certa tendenza alla cavitazione che si può osservare con un caratteristico “segno della mezzaluna”.
    Dal punto di vista terapeutco, la terapia iniziale di aspergillosi invasiva, diagnosticata mediante coltura, positività del galattomannano sierico o istopatologia, suggerisce l’utilizzo di voriconazolo ed echinocandina.
    Nei pazienti intolleranti al voriconazolo a causa di reazioni gravi, invece, si utilizza una formulazione lipidica di amfotericina B o isavuconazolo.

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"Scenario ET47T: Donna di 55 anni, in apparente buona salute, fumatrice (5 sigarette/die) va dal medico per la comparsa di tosse scarsamente produttiva, febbre (38 °C) e dolore toracico persistente a livello sottoscapolare destro da circa 2 giorni. Alla visita vengono rilevati i seguenti parametri generali: pressione arteriosa 110/70 mmHg, frequenza cardiaca 110 bpm ritmico, SatO : 92%, frequenza respiratoria 25 atti/min. All'auscultazione toracica vengono apprezzati crepitii medio basali a destra; viene quindi effettuato RX torace che mostra opacità parenchimale destra. Qual è l'agente eziologico più frequentemente responsabile di tale quadro clinico?"

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A) Chlamydophila pneumoniae

B) Legionella pneumophila

C) Streptococcus pneumoniae

D) Mycoplasma pneumoniae

E) Virus dell'influenza A

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    La risposta corretta è la C.
    La polmonite acquisita in comunità è un'infezione acuta del parenchima polmonare.
    Dal punto di vista anatomo-patologico le infezioni polmonari si distinguono in forme con prevalente impegno alveolare, polmoniti tipiche, e polmoniti con prevalente impegno interstiziale, polmoniti atipiche.
    Le prime si estrinsecano con quadri di polmonite lobare e broncopolmonite: nella polmonite lobare vi è un interessamento lobare massivo e sono descritte almeno 4 fasi del processo patologico, oggi modificati dall’uso della terapia antibiotica. Il primo stadio è quello della congestione, il secondo stadio dell’epatizzazione rossa che si caratterizza per un aumento di consistenza del lobo polmonare associato alla scomparsa della ventilazione, il terzo stadio è chiamato di epatizzazione grigia in cui vi è la lisi delle emazie con essudato purulento all’interno del lobo e la fase finale è quella di risoluzione.
    Il patogeno più frequentemente responsabile delle polmoniti acquisite in comunità è lo S. Pneumoniae seguito da Hemophilus influenzae e Moraxella Chatarralis, soprattutto nei pazienti con BPCO.
    Le polmoniti causate da S.Pneumoniae sono caratterizzate da un esordio brusco con febbre alta preceduta da brivido, dispnea, dolore pleurico e tosse produttiva; una frequenza respiratoria superiore a 24 respiri/minuto è osservata nel 45-70% dei pazienti e può essere il segno più sensibile nei pazienti adulti più anziani, è comune anche la presenza di tachicardia.
    La diagnosi di polmonite lobare è piuttosto semplice, essendo suggerita dalla clinica e da modificazioni caratteristiche all’esame obiettivo che evidenzia crepitii, udibili nella maggior parte dei pazienti, e segni di consolidamento lobare tra cui fremito vocale tattile aumentato, ottusità alla percussione e murmure vescicolare ridotto. Per supportare la diagnosi si possono effettuare esami di laboratorio, tra cui emocromo o indici di flogosi, emocolture od esame dell’espettorato. Per la diagnosi di polmonite, tuttavia, è necessaria la dimostrazione di un'infiltrazione polmonare visualizzata mediante radiografia del torace o altra tecnica di imaging.
    La terapia empirica, nei pazienti in buono stato di salute, potrà essere iniziata a domicilio e prevede l’uso di un beta-lattamico (amoxicillina- ac. Clavulanico), associato a un macrolide o di un chinolonico in monoterapia, mentre nei pazienti che devono essere sottoposti ad un ricovero ospedaliero, il trattamento empirico prevede l’uso di un beta-lattamico endovenoso a cui si deve associare un macrolide o un chinolonico.

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"Scenario QL48B: Giunge al Pronto Soccorso un paziente di 37 anni (peso 75 kg), lamentando dolore toracico e dispnea. Dieci giorni prima il paziente ha subito un trauma con conseguente frattura del femore sinistro. Nel sospetto di embolia polmonare, si visita il paziente, riscontrando un edema a livello della gamba sinistra; la frequenza cardiaca è 110 bpm, la frequenza respiratoria 27 atti/min. Qual è l'esame strumentale più indicato nella valutazione iniziale?"

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A) RM del torace

B) Spirometria

C) Ecografia del torace

D) Radiografia del torace in due proiezioni

E) TC del torace con mezzo di contrasto

Non Rispondo

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"Scenario QL48B: Giunge al Pronto Soccorso un paziente di 37 anni (peso 75 kg), lamentando dolore toracico e dispnea. Dieci giorni prima il paziente ha subito un trauma con conseguente frattura del femore sinistro. Confermata la diagnosi di embolia polmonare, in un quadro di stabilità emodinamica, tutte le seguenti opzioni terapeutiche iniziali sono adeguate, TRANNE una; quale?"

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A) Apixaban

B) Eparina a basso peso molecolare e successiva sostituzione con dabigatran

C) Eparina a basso peso molecolare

D) Rivaroxaban

E) Acido acetilsalicilico + clopidogrel

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la E.
    Il trattamento dell’embolia polmonare prevede tre fasi:
    La terapia iniziale, nei primi 5-7 giorni dalla diagnosi, ha lo scopo di ridurre la mortalità e viene modulata in base alla severità dell’embolia polmonare.
    Nei pazienti emodinamicamente instabili, con embolia polmonare ad alto rischio di mortalità, si deve somministrare terapia trombolitica in assenza di controindicazioni; il trombolitico di scelta è l’attivatore ricombinante del plasminogeno tissutale (rt-PA), mentre ad oggi non vengono più impiegati streptochinasi e urochinasi. In pazienti con controindicazione assoluta alla terapia trombolitica, si può procedere con la tromboembolectomia (chirurgica) o con la trombectomia endoarteriosa (percutanea).
    Inoltre, tutti i pazienti con diagnosi di embolia polmonare, anche quelli trattati con trombolitici, devono ricevere terapia anticoagulante rapidamente efficace, quindi eparina sodica somministrata per via endovenosa, con dosaggio aggiustato in base all’aPTT.
    Nei pazienti emodinamicamente stabili, con embolia polmonare a basso rischio, si deve somministrare terapia anticoagulante, inizialmente con eparina (eparina a basso pero molecolare ed eparina non frazionata sono equivalenti in termini di efficacia e sicurezza); altresì possono essere somministrati, in alternativa all’eparina, il fondaparinux, rivaroxaban, apixaban, edoxaban e dabigatran.
    Contestualmente alla terapia con eparina, deve essere iniziata anche la terapia anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K.
    In pazienti con controindicazione assolute alla terapia anticoagulante può essere posizionato un filtro cavale rimovibile o definitivo.
    La terapia di lungo termine, per i primi 3 mesi, consiste in una terapia anticoagulante allo scopo di ridurre il rischio di recidive. Di prima scelta sono i farmaci anticoagulanti orali, tranne nei pazienti con neoplasia, nei quali si prosegue la terapia con eparina a basso peso molecolare.
    La terapia estesa, oltre i primi 3 mesi, infine, è riservata ai pazienti che presentino un elevato rischio di recidiva, sempre con farmaci anticoagulanti orali.

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"Scenario LA49M: Un medico di Pronto Soccorso sta valutando un uomo di 54 anni che lamenta dolore retrosternale. Il dolore non migliora e improvvisamente il paziente perde coscienza. Nella figura il ritmo presente a monitor è:"

Thumb

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A) tachicardia ventricolare polimorfa

B) fibrillazione ventricolare

C) tachicardia ventricolare monomorfa

D) Tachicardia sopra-ventricolare

E) fibrillazione atriale

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.
    Il ritmo presente a monitor del caso clinico è rappresentato dalla tachicardia ventricolare, un’aritmia ipercinetica caratterizzata dalla sequenza di minimo tre battiti ectopici di origine ventricolare in immediata successione, con una frequenza uguale o superiore a 100 bpm. Da un punto di vista elettrocardiografico, si può distinguere in:
    - monomorfa, quando è presente un solo focus ectopico ventricolare con complessi QRS anomali uguali tra di loro;
    - polimorfa, quando sono presenti focus ectopici ventricolari multipli con complessi QRS larghi di diversa ampiezza e durata.
    È definita:
    - non sostenuta, se dura meno di 30 secondi;
    - sostenuta, se dura più di 30 sec o se determina una grave compromissione emodinamica con ipotensione, lipotimia o sincope.
    Tale patologia deve essere trattata in urgenza, in quanto interferisce con la normale funzione cardiaca, non permettendo il corretto riempimento atriale e ventricolare. All’ECG, si identifica una successione di complessi QRS larghi (durata superiore a 120 ms), a frequenza compresa tra 130 e 200 bpm, in assenza di onde P identificabili.
    Al contrario, all’ECG la fibrillazione ventricolare mostra la completa assenza di qualsiasi attività elettrica organizzata, per cui non sono riconoscibili onde P, QRS o T, ma è evidente una serie di onde sinusoidali di ampiezza, intervalli e direzione continuamente variabili (risposta B errata). All’opposto, la fibrillazione atriale si caratterizza per la presenza di onde di attivazione atriale irregolari o “onde f” e complessi QRS, che si succedono ad intervalli totalmente irregolari (risposta E errata).

73 di 139 
"Scenario LA49M: Un medico di Pronto Soccorso sta valutando un uomo di 54 anni che lamenta dolore retrosternale. Il dolore non migliora e improvvisamente il paziente perde coscienza. Il trattamento di prima scelta è:"

Thumb

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A) manovre vagali

B) adrenalina

C) defibrillazione

D) lidocaina ev

E) espansione volemica

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    La risposta corretta è la C.
    Per il paziente del caso clinico, che presenta tachicardia ventricolare, perdita di coscienza e dolore retrosternale, il trattamento di prima scelta è rappresentato dalla defibrillazione. Invece, una tachicardia ventricolare stabile e sostenuta può essere anche trattata con farmaci antiaritmici E.V. di classe I o III. Ancora, le manovre vagali possono essere impiegate in caso di tachicardia sopra-ventricolare (risposta A errata). Infine, in caso di tachicardia ventricolare non è necessaria l’espansione volemica, tranne in casi particolari (risposta E errata).

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"Scenario EF50F: Un uomo ha lavorato in falegnameria come carteggiatore per circa 40 anni. Riferisce che l'ambiente di lavoro era estremamente polveroso. L'uomo lamenta epistassi ricorrenti. Quale delle seguenti patologie può essere maggiormente correlata all'anamnesi lavorativa del paziente?"

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A) Sindrome di Rendu-Osler

B) Perforazione del setto nasale

C) Adenocarcinoma delle cavità nasali e paranasali

D) Sinusite cronica

E) Piastrinopenia

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    La risposta corretta è la C.
    L’adenocarcinoma delle cavità nasali e paranasali è un tumore raro, maggiormente frequente in pazienti di età maggiore a 55 anni e negli uomini; inoltre, più spesso si localizza a livello delle cavità nasali o dei seni mascellari.
    L’eziologia non è nota, ma fattori di rischio sono sicuramente l’inalazione di alcune polveri (come quelle derivanti dalla lavorazione del legno, della pelle, dei tessuti, le polveri di nichel e cromo), il fumo di sigaretta, alcuni solventi organici, alcuni tipi di papilloma virus, la radioterapia per il trattamento del retinoblastoma.
    In base al tipo di cellula coinvolta si distinguono:
    carcinoma a cellule squamose (circa il 50% di questi tumori)
    carcinoma indifferenziato e neuroendocrino a piccole cellule, raro e aggressivo
    adenocarcinoma
    neuroblastoma olfattivo
    linfomi, sarcomi, melanomi.
    La sintomatologia è spesso aspecifica e questo comporta una diagnosi tardiva; tra quelli più specifici abbiamo: congestione nasale persistente, ricorrente perdita di sangue, muco o pus, dolore a carico della regione nasale e periorbitaria, riduzione dell’olfatto, presenza di masse nel naso, linfoadenopatia locoregionale.
    La diagnosi prevede innanzitutto un’attenta anamnesi e l’esame obiettivo; può essere utile l’esecuzione di una radiografia per valutare la pervietà dei seni paranasali, ma sicuramente risultano maggiormente sensibili la TC o la RM. Infine, si esegue una biopsia.
    Il trattamento vede come parte essenziale la chirurgia, che ad oggi si esegue prevalentemente per via endoscopica; la radioterapia, invece, può avere un ruolo primario ed esclusivo, adiuvante o palliativo e può essere associata alla chemioterapia. In stadi avanzati di malattia con coinvolgimento a distanza, si opta per la sola chemioterapia.

75 di 139 
"Scenario GA51L: Un uomo e' stato assunto da un'industria che effettua la cromatura galvanica dei metalli. È stato assegnato al reparto vasche ove effettua manualmente il trasferimento dei pezzi da una vasca all'altra. Quale dei seguenti quadri clinici è compatibile con l'eccessiva esposizione a composti di cromo?"

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A) Cefalea, vertigini e disturbi del visus

B) Debolezza e stato confusionale

C) Tremore intenzionale

D) Atrofia delle mucose nasali con perforazione del setto

E) Condizioni di aumentata eccitabilità del miocardio con manifestazioni di tipo aritmico

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.
    L’adenocarcinoma delle cavità nasali e paranasali è un tumore raro, maggiormente frequente in pazienti di età maggiore a 55 anni e negli uomini; inoltre, più spesso si localizza a livello delle cavità nasali o dei seni mascellari.
    L’eziologia non è nota, ma fattori di rischio sono sicuramente l’inalazione di alcune polveri (come quelle derivanti dalla lavorazione del legno, della pelle, dei tessuti, le polveri di nichel e cromo), il fumo di sigaretta, alcuni solventi organici, alcuni tipi di papilloma virus, la radioterapia per il trattamento del retinoblastoma.
    In base al tipo di cellula coinvolta si distinguono:
    carcinoma a cellule squamose (circa il 50% di questi tumori)
    carcinoma indifferenziato e neuroendocrino a piccole cellule, raro e aggressivo
    adenocarcinoma
    neuroblastoma olfattivo
    linfomi, sarcomi, melanomi.
    La sintomatologia è spesso aspecifica e questo comporta una diagnosi tardiva; tra quelli più specifici abbiamo: congestione nasale persistente, ricorrente perdita di sangue, muco o pus, dolore a carico della regione nasale e periorbitaria, riduzione dell’olfatto, presenza di masse nel naso, linfoadenopatia locoregionale.
    La diagnosi prevede innanzitutto un’attenta anamnesi e l’esame obiettivo; può essere utile l’esecuzione di una radiografia per valutare la pervietà dei seni paranasali, ma sicuramente risultano maggiormente sensibili la TC o la RM. Infine, si esegue una biopsia.
    Il trattamento vede come parte essenziale la chirurgia, che ad oggi si esegue prevalentemente per via endoscopica; la radioterapia, invece, può avere un ruolo primario ed esclusivo, adiuvante o palliativo e può essere associata alla chemioterapia. In stadi avanzati di malattia con coinvolgimento a distanza, si opta per la sola chemioterapia.

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"La manovra di Phalen potrebbe evocare la sintomatologia dolorosa nei pazienti affetti da:"

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A) sindrome di distress respiratorio acuto

B) sindrome del tunnel carpale

C) sindrome di Brugada

D) sindrome della X fragile

E) sindrome dell'arto fantasma

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    La risposta corretta è la B.
    La manovra di Phalen è impiegata per la diagnosi della sindrome del tunnel carpale e prevede la flessione forzata del polso: la manovra è considerata positiva se entro un minuto compaiono dolore, torpore o parestesie.
    La sindrome del tunnel carpale è un disturbo da compressione nervosa, particolarmente comune, soprattutto nelle donne. È determinata dalla compressione del nervo mediano a livello distale nel tunnel carpale, secondaria a fattori anatomici o patologie particolari (come diabete, artrite reumatoide, gotta) o traumi. Si manifesta con dolore, formicolio e senso di intorpidimento che compaiono gradualmente e peggiorano soprattutto durante la notte; si possono associare anche parestesie delle prime tre dita e della superficie radiale del quarto dito, perdita di forza ed ipotrofia dell’eminenza tenar.
    Il trattamento prevede l’uso di tutori notturni e la chirurgia decompressiva.

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"Scenario II52O: Una paziente di 78 anni, che presenta in anamnesi ipertensione arteriosa in terapia, affetta da frattura diafisaria del femore viene sottoposta a intervento chirurgico di sintesi. Quando dovrebbe essere iniziata la terapia di riabilitazione?"

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A) Entro le prime 48 ore, in assenza di controindicazioni

B) Mai prima delle 48 ore

C) Tra la terza e la quinta giornata

D) Dopo la rimozione dei punti di sutura

E) Dopo una settimana

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    La risposta corretta è la A.
    Nell’anziano la frattura del femore si manifesta generalmente in seguito ad episodi di caduta o di traumatismi lievi, localizzandosi tipicamente all’estremità superiore (a livello della testa o del collo). Quando la frattura è scomposta, l’arto interessato si presenta addotto, extraruotato ed accorciato rispetto al controlaterale; si associa a dolore intenso e importante limitazione della mobilità dell’arto. La diagnosi è confermata con RX in più proiezioni; il trattamento è chirurgico di osteosintesi, in caso di fratture ingranate, o di sostituzione della testa del femore (con endoprotesi).
    Le fratture che interessano la diafisi femorale sono invece più rare e si verificano soprattutto nei giovani a causa di incidenti stradali; questo tipo di frattura causa un gonfiore evidente, deformità ed instabilità: poiché si verifica in seguito a gravi eventi traumatici tende ad associarsi ad altre lesioni gravi. La diagnosi viene confermata dall’esame radiografico e il trattamento prevede l’immobilizzazione immediata con trazione transcheletrica in attesa del trattamento chirurgico di inchiodamento endomidollare, che dovrebbe avvenire entro 48h dal trauma. Anche la riabilitazione deve essere intrapresa precocemente, entro 48h dall’intervento chirurgico, al fine di favorire una rapida ripresa della deambulazione e ridurre il rischio delle complicanze associate all’allettamento.

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"Scenario LL53I: Un uomo di 66 anni, obeso, fumatore e iperteso, è in terapia con simvastatina (40 mg) da circa 2 anni dopo un grave infarto del miocardio. A una visita di controllo i valori plasmatici di trigliceridi risultano accettabili, mentre quelli del colesterolo LDL risultano eccessivamente elevati rispetto agli obiettivi terapeutici. Quale dei seguenti farmaci è la migliore associazione alla simvastatina in modo da ottenere un'ulteriore riduzione dei valori di LDL, garantendo una buona sicurezza terapeutica?"

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A) Gemfibrozil

B) Pioglitazone

C) Acido nicotinico

D) Fenofibrato

E) Ezetimibe

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    La risposta corretta è la E.
    Per il trattamento del paziente del caso clinico la migliore associazione alla simvastatina per ottenere un’ulteriore riduzione dei valori di LDL, garantendo una buona sicurezza terapeutica, è l’ezetimibe in grado di inibire l’assorbimento del colesterolo da parte degli enterociti dell’intestino tenue. L’ezetimibe, legandosi alla proteina di trasporto Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), determina la sovra-regolazione dei recettori LDL sulla superficie delle cellule epatiche, aumentandone la captazione con conseguente riduzione dei livelli ematici di LDL. Così, l’inibizione dei recettori NPC1L1 determina anche una maggiore eliminazione del colesterolo attraverso la bile. Invece, il gemfibrozil, un farmaco appartenente alla classe dei fibrati, ha effetto ipo-lipidemizzante. Si ritiene che sia in grado di attivare la lipoprotein-lipasi (LPL), che stimola la rimozione delle lipoproteine ricche di trigliceridi (VLDL e chilomicroni); inoltre, è in grado di ridurre la sintesi epatica delle VLDL e di aumentare quella di HDL (risposta A errata). Il fenofibrato, derivato dell’acido fibrico, ha azioni simili al gemfibrozil (risposta D errata). Al contrario, il pioglitazone, appartenente alla classe dei tiazolidindioni, viene impiegato come insulino-sensibilizzante nel trattamento del diabete mellito di tipo 2. Attiva i recettori PPAR-γ presenti sulle cellule del tessuto adiposo, del pancreas, del muscolo, dell’endotelio e sui macrofagi, migliorando la sensibilità all’insulina e l’utilizzo del glucosio (risposta B errata). Infine, l’acido nicotinico o niacina, una vitamina idrosolubile del complesso B, riduce i livelli di colesterolo totale e aumenta i livelli di HDL-C. Inibisce la lipolisi dei trigliceridi da parte della lipasi ormono-sensibile con conseguente ridotta sintesi di trigliceridi e VLDL; inoltre, innalza i livelli di HDL, riducendo la clearance della apoA-I. Infine, la somministrazione contemporanea di niacina e statine può provocare miopatia (risposta C errata).


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"Scenario GG54L: Un uomo di 60 anni si presenta all'attenzione clinica per progressiva e ingiustificata perdita di peso (10 kg nei precedenti 3 mesi), associata ad astenia. L'esame obiettivo evidenzia un'anisocoria pupillare, con pupilla destra miotica. L'occhio destro presenta, inoltre, ptosi palpebrale. Quale delle seguenti indagini diagnostiche risulta più adeguata per individuare la neoplasia che più probabilmente ha determinato tale quadro clinico?"

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A) Scintigrafia ossea

B) TC torace

C) Dosaggio marcatori neoplastici ematici

D) TC addome

E) Elettroforesi delle sieroproteine

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la B.
    La sindrome di Bernard-Horner o sindrome oculopupillare è una condizione causata da una lesione del tronco del simpatico, che provvede all’innervazione simpatica di testa, occhi e collo: per cui segni caratteristici sono ptosi, miosi e anidrosi omolaterali alla lesione, dovuti a prevalenza della funzione parasimpatica.
    Il tronco del simpatico, che è lesionato in caso di sindrome di Horner, è costituito da diverse tipologie di neuroni posti in serie e chiamati neuroni di primo, di secondo e di terzo ordine: la lesione interessa una di queste classi di neuroni per cui distinguiamo:
    Cause che possono agire a livello dei neuroni di primo ordine (che si estendono dall’ipotalamo al midollo spinale):
    Ictus
    Tumore cerebrale
    Trauma cerebrale o al collo
    Siringomielia
    Sclerosi multipla
    Encefalite
    Sindrome di Wallenburg.
    Cause che possono agire a livello dei neuroni di secondo ordine (che si estendono a partire dal midollo spinale, attraversano la parte alta del torace e terminano nel collo):
    Tumore polmonare
    Schwannoma
    Danno vascolare di uno dei principali vasi toracici
    Intervento chirurgico a livello toracico
    Tiroidectomia
    Traumi
    Paralisi di Klumpke
    Tumore della tiroide o gozzo tiroideo.
    Cause che possono agire a livello dei neuroni di terzo ordine (che si estendono dal collo fino alla cute del volto e ai muscoli dell’iride e delle palpebre)
    Danno all’arteria carotide
    Danno alla vena giugulare
    Tumore della base del cranio
    Emicrania e cefalea a grappolo
    Trombosi del seno cavernoso.
    Tra le cause più frequenti di sindrome di Horner vi è il tumore del polmone, ritenuto la causa più comune di morte per neoplasia negli uomini, anche se, negli ultimi anni, è cresciuto il tasso di mortalità anche nelle donne, a causa della diffusione dell’abitudine tabagica. L’iter diagnostico del tumore del polmone prevede in primo luogo l’accertamento dell’effettiva presenza del tumore mediante RX torace e TC torace con mdc, che permettono la visualizzazione della lesione e la sua localizzazione. Il secondo livello diagnostico consiste nella caratterizzazione istologica per accertare la natura e l’istotipo della neoplasia: se il tumore cresce all’interno del bronco, si potranno eseguire prelievi della mucosa bronchiale tramite fibrobroncoscopia, se invece la lesione è periferica si può ricorrere ad agoaspirato e/o a una biopsia TC-guidata. Il terzo livello diagnostico prevede l’esecuzione di una TC total body e di una PET per valutare la presenza di localizzazioni a distanza.

80 di 139 
"Scenario RR55C: Dopo un incidente automobilistico con grave trauma cranico, un uomo di 43 anni viene ricoverato in ospedale. Durante la degenza è riscontrato un notevole incremento della diuresi (fino a 6 litri al giorno), molto superiore rispetto alla quantità di liquidi introdotta. Il paziente lamenta sete intensa. Quale dei seguenti è il trattamento più appropriato nel caso descritto?"

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A) Demeclociclina

B) Ropinirolo

C) Desmopressina

D) Gemfibrozil

E) Mannitolo

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    Per il paziente del caso clinico, che ha subito un grave trauma cranico dopo incidente con evidenza di notevole incremento della diuresi, la diagnosi più probabile è rappresentata da diabete insipido; di conseguenza, il trattamento più appropriato è rappresentato dalla somministrazione di desmopressina, un analogo dell’ADH; rispetto alla molecola originale, presenta una maggiore e più prolungata attività antidiuretica. La desmopressina viene anche impiegata nel trattamento dell’enuresi e nei pazienti con emofilia A e nella malattia di von Willebrand per la sua capacità di determinare un momentaneo aumento del fattore VIII. ​​​​​​​

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"Scenario AC56Q: Una donna di 64 anni, nota per cardiopatia ipertensiva, si presenta in Pronto Soccorso lamentando debolezza muscolare e palpitazioni. L'ECG mostra onde T appuntite ("a tenda") e un intervallo PR prolungato. Quale dei seguenti farmaci è verosimilmente responsabile dei sintomi della paziente e del quadro ECG descritto?"

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A) Acetazolamide

B) Spironolattone

C) Acido etacrinico

D) Idroclorotiazide

E) Furosemide

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    La risposta corretta è la B.
    Lo spironolattone, diuretico risparmiatore di potassio in grado di inibire competitivamente il legame dell’aldosterone al suo recettore, è verosimilmente responsabile dei sintomi e dell’elettrocardiogramma della paziente: infatti, il principale rischio correlato all’impiego di tale farmaco è l’iperkaliemia, che risulta generalmente asintomatica finché non sopravvengono le aritmie cardiache. L’ECG tipicamente mostra onde T di aumentata ampiezza (onde “T appuntite” o “a tenda”), allungamento dell’intervallo PR, assenza o appiattimento delle onde P, aumento della durata del complesso QRS e riduzione della frequenza cardiaca. Lo spironolattone, inoltre, presenta una certa affinità nei confronti dei recettori del progesterone e degli androgeni, potendo indurre effetti collaterali come ginecomastia, impotenza e irregolarità mestruali. Può anche provocare diarrea, gastrite e sanguinamento gastrico. 

82 di 139 
"Scenario DI57V: Un ragazzo di 22 anni giunge in Pronto Soccorso per febbre e dispnea. Una emogasanalisi arteriosa evidenzia una marcata ipossiemia (PaO 55 mmHg). Una radiografia del torace e una successiva TC mostrano infiltrati interstiziali diffusi, bilaterali. Il paziente riferisce rapporti sessuali a rischio nei due anni precedenti. Viene posto un sospetto di polmonite da Pneumocystis jirovecii in AIDS. Il paziente non riferisce allergie a farmaci. Quale dei seguenti antibiotici è preferibile per il trattamento della polmonite?"

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A) Trimetoprim-sulfametossazolo

B) Meropenem

C) Piperacillina-tazobactam

D) Linezolid

E) Colistina

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    La risposta corretta è la A.
    La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è una malattia ad eziologia virale con andamento epidemico. Le manifestazioni cliniche sono costituite da infezioni opportunistiche e da insolite forme di tumori maligni alla cui base vi è il deficit selettivo di una sottopopolazione linfocitaria (linfociti T CD4+), che viene infettata dal virus HIV. La modalità più frequente di trasmissione del virus HIV è la via sessuale, ma può avvenire anche per via parenterale o per via maternofetale (sia durante la gravidanza, che al momento del parto o durante l’allattamento).
    Ma va sottolineato che l’AIDS è una condizione differente dall’infezione acuta di HIV: infatti si distinguono diverse fasi di malattia in base al numero di linfociti CD4/m3/L e alle condizioni cliniche associate all’infezione.
    L’infezione acuta da HIV si manifesta, in genere, con una sindrome simil-mononucleosica, d’intensità e durata variabili, che si accompagna a trombocitopenia e linfoadenopatia generalizzata.
    Solo la fase cronica di malattia (nota come appunto AIDS) si caraterizza per la comparsa delle infezioni opportunistiche e dei tumori maligni, poiché il numero di linfociti T CD4+ è inferiore a 200.
    Tra le infezioni opportunistiche più frequenti nel paziente con AIDS abbiamo la polmonite da P. jirovecii, patogeno attualmente classificato come fungo, che determina un quadro di polmonite caratterizzato da un decorso subacuto con febbricola, tosse non produttiva, dolore retrosternale, astenia. Nei casi tipici all’Rx del torace è possibile riscontrare un’infiltrazione interstiziale bilaterale, ma la diagnosi certa si ottiene con l’isolamento del patogeno. Il farmaco di scelta è il trimetoprim-sulfametossazolo (o co-trimoxazolo) per 3 settimane; nei soggetti allergici ai sulfamidici si somministra pentamidina e.v.

83 di 139 
"Scenario AL58W: Una ragazza di 23 anni giunge all'attenzione del medico riferendo che la cute è diventata gialla e che sono comparsi dei tremori alle braccia. La madre riporta inoltre che la figlia nell'ultimo periodo è depressa. All'esame obiettivo la cute è itterica. Alla palpazione dell'addome il margine epatico è palpabile a circa 5 cm sotto l'arcata costale. Inoltre, all'indagine con lampada a fessura, sono visibili dei depositi verdi-marroni corneali disposti ad anello intorno all'iride. Quale dei seguenti accertamenti è più appropriato per confermare il sospetto diagnostico?"

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A) Dosare i livelli urinari di etil-glucuronide

B) Dosare i livelli urinari di acido vanilmandelico

C) Dosare la ferritina

D) Dosare i livelli sierici di colesterolo totale, colesterolo HDL e trigliceridi

E) Dosare i livelli sierici di ceruloplasmina

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    La risposta corretta è la E.
    In base ai reperti clinico-anamnestici del caso clinico, il dosaggio dei livelli sierici di ceruloplasmina rappresenta l’accertamento diagnostico appropriato per confermare il sospetto di malattia di Wilson, un disordine del metabolismo caratterizzato da accumulo tissutale di rame, a trasmissione autosomica recessiva. Tale accumulo è dovuto al deficit della capacità degli epatociti di eliminare il rame attraverso la bile, che si accumula nel fegato, inibendo la conversione di apo-ceruloplasmina in ceruloplasmina. Insorge tra i 6 e i 40 anni e la presentazione clinica è variabile: nel 50% dei casi esordisce con manifestazioni epatiche, come elevazione delle transaminasi, fino a cirrosi o epatite acuta, ittero e/o epatomegalia. Nel 35% dei casi l’esordio è neurologico con tremore, bradicinesia, incoordinazione motoria, disartria. Altra tipica manifestazione è la presenza dell’anello di Kayser-Fleischer. Frequenti sono anche le manifestazioni psichiatriche: turbe del comportamento e della personalità, psicosi maniaco-depressiva e schizofrenia. La diagnosi si basa sul riscontro di un basso livello di ceruloplasmina sierica, su un'elevata escrezione urinaria di rame e, talvolta, sui risultati della biopsia epatica. Il trattamento si basa sull’assunzione a vita di agenti chelanti il rame, come la penicillamina. Al contrario, non sono utili per tale diagnosi il dosaggio dei livelli di etil-glucuronide urinario, di acido vanilmandelico urinario, di colesterolo totale, di HDL e di trigliceridi ematici (risposte A, B, C e D errate).


84 di 139 
"Scenario QQ59O: Un ragazzo di 18 anni viene portato in stato soporoso al Pronto Soccorso dai genitori. La madre riferisce che il figlio ha avuto nausea, vomito e dolori addominali. Le prime cose che vengono notate dal personale medico sono grave disidratazione e respiro irregolare caratterizzato da profonda inspirazione e rapida espirazione. Viene eseguita una emogasanalisi arteriosa che mostra: pH 7.15; pCO 15 mmHg; HCO 8 mEq/L. Il gap anionico calcolato è di 30 mEq/L. Qual è l'interpretazione corretta di tale emogasanalisi?"

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A) Acidosi metabolica con gap anionico normale

B) Acidosi respiratoria con gap anionico normale

C) Acidosi metabolica con aumentato gap anionico

D) Alcalosi metabolica compensata

E) Acidosi respiratoria con aumentato gap anionico

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    Nella valutazione di un emogas arterioso è necessario analizzare:
    L’ossigenazione: si valuta non considerando solamente il valore di pO2, ma rapportando quest’ultimo alla FiO2, quindi eseguendo il rapporto tra la pressione parziale di ossigeno arteriosa e la frazione di ossigeno inalata (P/F). Se P/F > 300 ci troviamo nella normalità, se P/F = 200-300 allora il paziente presenta una insufficienza respiratoria lieve-moderata, se P/F < 200 il paziente presenta una grave insufficienza respiratoria.
    Il pH: il pH ematico ha un valore normale che oscilla tra 7,35 e 7,45. Si parla quindi di acidosi in caso di una riduzione del pH (pH<7,35) e di alcalosi in caso di un aumento del pH (pH>7,45). Sia l’acidosi che l’alcalosi possono essere respiratoria o metabolica:
    L’acidosi respiratoria è dovuta a un primitivo aumento della pressione arteriosa di anidride carbonica che determina una riduzione del pH arterioso. Nella maggior parte dei casi è dovuta a ridotta ventilazione alveolare con ridotta capacità di eliminare la CO2. Il compenso è dato inizialmente dai sistemi tampone plasmatici, ma successivamente in maniera più duratura e stabile dal rene, con aumento del riassorbimento di bicarbonati.
    L’acidosi metabolica è dovuta a un eccesso di acidi (dovuto a eccessiva produzione da parte del metabolismo anaerobio o in caso di sepsi o intossicazioni, chetoacidosi diabetica, inadeguata escrezione renale) o ad una ridotta concentrazione di ioni bicarbonato. Il compenso è prevalentemente polmonare, con iperventilazione che determina un aumento dell’escrezione della CO2.
    L’alcalosi respiratoria è dovuta ad un’eccessiva eliminazione di CO2 con la respirazione e viene compensata a livello renale mediante una riduzione del riassorbimento di bicarbonati e ridotta escrezione di acidi.
    L’alcalosi metabolica è dovuta ad un’eccessiva perdita di protoni (durante vomito prolungato) o a sproporzionato riassorbimento di bicarbonati o a ingestione di alcali. Viene compensata a livello polmonare con ridotta eliminazione di anidride carbonica.
    La pCO2: la pressione parziale di CO2 normalmente varia tra 35-45 mmHg. Quindi valori alterati di pCO2 possono rappresentare il primum movens dell’alterazione del pH o l’attuazione di un meccanismo di compenso polmonare. In particolare:
    Se pH< 7,35 con pCO2>45mmHg si tratta di un’acidosi respiratoria
    Se pH>7,45 con pCO2<35mmHg si tratta di un’alcalosi respiratoria.
    La concentrazione di HCO3-: la concentrazione di bicarbonati nel sangue varia tra 22-26 mEq/l e sue variazioni possono rappresentare il primum movens dell’alterazione del pH o l’attuazione di un meccanismo di compenso polmonare. In particolare:
    Se pH<7,35 con HCO3-<22 mEq/l si tratta di un’acidosi metabolica
    Se pH>7,45 con HCO3->26 mEq/l si tratta di un’alcalosi metabolica.
    Valutare se presente il compenso atteso.
    Il gap anionico: viene valutato in caso di acidosi metabolica per comprenderne la causa, in particolare se dovuta ad un aumento di acidi o ad una perdita di bicarbonati. Per gap anionico intendiamo letteralmente un disavanzo anionico, cioè un disavanzo di ioni a carica negativa: negli esami sierici consideriamo quali cariche positive sodio e potassio e quali cariche negative solo cloro e bicarbonato, ma in tal modo non consideriamo alcuni anioni che vanno a costituire il gap anionico, il cui valore normale è 12-16 mEq/l.
    In corso di acidosi metabolica provocata da un aumento della quota acida il gap anionico risulta aumentato, mentre in corso di acidosi metabolica dovuta ad una perdita di bicarbonati il gap anionico è ridotto. ​​​​​​​

85 di 139 
"Scenario FI60T: Una donna di 45 anni riferisce ematuria e dolore al fianco destro da qualche settimana. Le sembra anche di avvertire una massa palpabile a livello del fianco destro. Si pone il sospetto di una neoplasia del rene. Qual è il primo esame diagnostico che si dovrebbe proporre?"

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A) Urografia con mezzo di contrasto

B) Scintigrafia ossea

C) Cistoscopia

D) Ecografia renale

E) Arteriografia renale

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    La risposta corretta è la D.
    Il rene può essere sede di tumori primitivi o metastatici. I tumori primitivi si distinguono in benigni (adenoma, angiomiolipoma) e maligni (adenocarcinoma renale).
    L’adenocarcinoma è la più frequente neoplasia di origine renale; ne esistono 4 varianti istologiche: il carcinoma a cellule chiare, il tumore papillare, il carcinoma cromofobo e la variante dei dotti di Bellini.
    Attualmente, la triade classica di dolore a livello della fossa renale, macroematuria e massa addominale palpabile è poco frequente e la maggior parte dei tumori renali viene rilevata occasionalmente.
    In caso di sospetto, il primo esame diagnostico da eseguire è l’ecografia renale, che in maniera non invasiva, rapida e con costi limitati, consente di visualizzare la neoplasia e di distinguere le masse solide dalle cisti. Successivamente si esegue una TC addominopelvica con mezzo di contrasto, gold standard per i tumori renali, che permette una maggiore caratterizzazione della massa. In caso di diagnosi confermata, si procede alla rimozione della neoplasia mediante nefrectomia totale o approccio chirurgico conservativo.
    La risposta A non è corretta.
    L’urografia con mezzo di contrasto è un esame radiologico che serve allo studio del tratto urinario; permette di individuarne eventuali ostruzioni dovute ad esempio alla presenza di calcoli o tumori.
    La risposta B non è corretta.
    La scintigrafia ossea fornisce informazioni circa l’eventuale coinvolgimento dello scheletro da parte del tumore renale e viene indicata in pazienti in stadio avanzato o che lamentano dolori ossei.
    La risposta C non è corretta.
    La cistoscopia è un esame endoscopico che permette la valutazione dell’uretra e della cavità vescicale.
    La risposta E non è corretta.
    L’arteriografia renale viene impiegata per valutare la pervietà delle arterie renali.

86 di 139 
"Scenario SC61C: Un uomo di 47 anni asintomatico esegue esami ematochimici che evidenziano esclusivamente un lieve incremento della bilirubina indiretta. Quale, tra le seguenti situazioni cliniche è tipicamente responsabile di un quadro di iperbilirubinemia indiretta (o non coniugata)?"

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A) Calcolosi biliare

B) Sindrome di Gilbert

C) Sindrome di Dubin-Johnson

D) Adenocarcinoma della testa del pancreas

E) Cirrosi biliare primitiva

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    La risposta corretta è la B.
    La sindrome di Gilbert, una condizione familiare a trasmissione autosomica dominante a penetranza incompleta, determina un quadro di iperbilirubinemia indiretta (o non coniugata) lieve e asintomatica. L’istologia del fegato è normale. La patogenesi può coinvolgere difetti complessi della captazione della bilirubina da parte del fegato. L'attività della glucuronil-trasferasi è bassa, anche se non bassa quanto nella sindrome di Crigler-Najjar di II tipo. L’ittero può intensificarsi in seguito a digiuno, stress, sforzi fisici, abuso di alcol. L’unico dato di laboratorio alterato è l’iperbilirubinemia indiretta: un valore aumentato di bilirubina, che solitamente fluttua tra 2 e 5 mg/dL (34 e 86 μmol/L) e tende ad aumentare con il digiuno e con altri stress. La diagnosi può essere confermata con la prova del digiuno (che provoca un aumento della bilirubina di almeno 2 mg/dl in presenza di tale sindrome) e con il test con barbiturici (la cui somministrazione per 3 giorni consecutivi alla dose di 100 mg/die per os provoca una diminuzione della bilirubinemia). Infine, l’urobilinogeno nelle urine è normale o ridotto.
    Al contrario, la calcolosi biliare, l’adenocarcinoma della testa del pancreas e la cirrosi biliare primitiva sono cause di ittero postepatico, che determinano un ostacolo all’escrezione della bilirubina a livello delle vie biliari e un accumulo di bilirubina diretta (risposta A, D ed E errate).
    Così, la sindrome di Dubin-Johnson, una malattia benigna genetica con una ereditarietà autosomica recessiva e prognosi ottima, determina una ridotta capacità di escrezione della bilirubina attraverso il polo biliare con conseguente accumulo di bilirubina diretta (risposta C errata).

87 di 139 
"Scenario GN62N: Un uomo di 54 anni viene portato nella Sala Urgenze del Pronto Soccorso per un arresto cardiaco. Agli esami si evidenzia un valore di potassio di 8,1 mEq/L. Quale tra le seguenti condizioni NON rientra tra le possibili cause di iperkaliemia?"

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A) Insufficienza renale acuta

B) Sindrome da lisi tumorale

C) Iperaldosteronismo

D) Intossicazione digitalica

E) Sovradosaggio da ACE-inibitori

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    La risposta corretta è la C.
    L’iperkaliemia è una condizione clinica caratterizzata da una concentrazione di potassio >5,5 mEq/L, la cui conseguenza più pericolosa è l’insorgenza di aritmie cardiache.
    È una condizione che può essere determinata da:
    Aumentato apporto di potassio
    Fuoriuscita di potassio dalle cellule, in caso di
    distruzione cellulare per emolisi intravasale, sindrome da lisi tumorale o rabdomiolisi
    acidosi
    Ipoinsulinemia e iperosmolarità
    Intenso sforzo fisico
    Tossicità da digitale o da β-bloccanti
    Ridotta eliminazione di potassio, per
    Diminuito influsso renale di soluti
    Malattia di addison
    Diuretici
    Nefropatie
    Ostruzione urinaria
    IRA
    Eccesso di ACE inibitori
    Eparina.

88 di 139 
"Scenario GM63M: Il 13 agosto del 2011, alle ore 20, in Sicilia, un medico legale viene contattato dal Pubblico Ministero in quanto avvisato dalle forze dell'ordine del ritrovamento di un cadavere presso il domicilio dello stesso. Giunto sul luogo, il medico legale viene informato dalla polizia che, a causa dell'odore acre presente nell'appartamento, si era proceduto ad apertura delle finestre di tutte le stanze della casa. Si iniziano le operazioni di sopralluogo, il cadavere si presenta come in figura. Alla luce dell'immagine allegata e dei dati riportati, considerando una completa risoluzione della rigidità, si può stimare in via preliminare che siano trascorsi:"

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A) circa tre mesi dal decesso

B) circa 3-5 giorni dal decesso

C) circa un mese dal decesso

D) meno di 24 ore dal decesso

E) circa un anno dal decesso

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    La risposta corretta è la B.
    Il rigor mortis, ovvero la rigidità muscolare del cadavere, è uno dei segni riconoscibili della morte. È causato dalla degradazione dell’adenosintrifosfato (ATP) in ADP+P (fosforo), che dopo la morte non può essere rigenerato in ATP , determinando la formazione di resistenti ponti chimici tra le proteine muscolari.
    Tutti i muscoli del corpo cominciano a irrigidirsi dopo circa 3 ore dalla morte più o meno contemporaneamente (l'irrigidimento sembra avvenire prima nei muscoli più piccoli); il rigor si completa dopo circa 10-12 ore e perdura per circa 24-36 ore, quando la temperatura ambientale è di 20-25 °C.
    Di solito la completa scomparsa del rigor ha luogo a distanza di 3 o 5 giorni dal decesso e coincide di solito con il sopravvenire dei processi putrefattivi.
    L’instaurarsi del rigor mortis è fortemente influenzato dalla temperatura ambientale (le temperature elevate accelerano la comparsa e la scomparsa del rigor), dalla temperatura corporea e dall'attività fisica precedente la morte (maggiori sono la temperatura corporea e l’attività fisica subito prima del decesso, più rapidamente si instaurerà il rigor).

89 di 139 
"Scenario AT64R: Un medico del Pronto Soccorso, durante lo svolgimento dell'attività lavorativa, viene colpito con una sbarra di ferro da un paziente di 30 anni in evidente stato di ebbrezza che si era recato in ospedale per un forte mal di testa. Il sanitario viene sottoposto a una TC che mostra la presenza di un'emorragia sottorbitaria e in sede frontale destra, e di una frattura delle ossa del naso con prognosi di 50 giorni. Eseguita la denuncia per lesioni personali, il Giudice nomina il proprio perito per determinare la natura e l'entità delle lesioni riportate dal sanitario. In ambito di responsabilità penale, come si configurano le lesioni personali riportate dal medico colpito?"

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A) Lesioni personali gravi

B) Lesioni personali lievi

C) Lesioni personali insanabili

D) Lesioni personali gravissime

E) Lesioni personali lievissime

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    La risposta corretta è la A.
    La lesione personale è un delitto previsto dall’articolo 582 del codice penale italiano.
    La lesione personale si determina quando in conseguenza di un comportamento omissivo o commissivo, doloso o colposo, si realizzi uno stato di malattia nel corpo e nella mente.
    La gravità delle lesioni personali è prevista dall’articolo 583 del CP, in cui vengono distinte, in base alla prognosi del soggetto leso:
    Lesioni lievissime che determinano una malattia di durata pari e non superiore a 20 giorni (passibili a querela dell’offeso)
    Lesioni lievi che determinano una malattia di durata compresa tra i 21 e i 40 giorni (procedibili d’ufficio se dolose)
    Lesioni gravi (procedibili d’ufficio) in caso di
    Malattia di durata superiore ai 40 giorni
    Incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni di durata superiore ai 40 giorni
    Malattia che metta in pericolo l’incolumità della persona offesa
    Indebolimento a carattere permanente di un senso o di un organo
    Lesioni gravissime (procedibili d’ufficio) in caso di
    Malattia certamente o probabilmente insanabile
    Perdita di un senso
    Perdita dell’uso di un organo
    Perdita di un arto o una mutilazione che renda l’arto inservibile
    Perdità della capacità di procreare
    Permanente e grave difficoltà della favella
    Deformazione o sfregio permanente del viso.

90 di 139 
"Quale, tra queste infezioni, NON è solitamente sostenuta dallo Streptococcus pneumoniae?"

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A) Polmonite

B) Meningite

C) Epatite

D) Osteomielite

E) Sinusite acuta

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    Lo streptococcus pneumoniae (in passato anche noto come diplococcus pneumoniae) è un batterio Gram positivo. Al microscopio risulta costituito da due cocchi uniti per un’estremità, il che conferisce il tipico aspetto a fiamma. La capsula polisaccaridica, di cui alcuni ceppi di pneumococco sono dotati, rende questo batterio particolarmente virulento poiché ne impedisce la fagocitosi. Tuttavia nella maggior parte dei casi la virulenza del batterio non risulta elevata e si comporta per lo più come patogeno opportunista, in grado di colpire soprattutto soggetti immunodepressi.
    Lo pneumococco è conosciuto come il principale responsabile delle polmoniti contratte in comunità negli adulti (si tratta generalmente di una polmonite lobare). Ma è causa anche di altre patologie infettive, più o meno severe: meningite, osteomielite, pericardite, peritonite, bronchite, congiuntivite, otite media e sinusite.
    Generalmente viene trattato in associazione con amoxicillina- acido clavulanico e cefalosporine di terza generazione. È possibile prevenire l’infezione con un vaccino specifico.

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"Scenario QN65T: Una ragazza di 20 anni si rivolge al proprio medico curante per febbre, malessere e dolore urente in sede genitale. Alla visita vengono riscontrati una linfoadenopatia inguinale dolente, lesioni vescicolari ed erosioni a livello dei genitali esterni. Qual è l'agente eziologico verosimilmente responsabile di tale infezione genitale?"

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A) Trichomonas vaginalis

B) Candida albicans

C) Herpes simplex virus tipo 2

D) Mycoplasma hominis

E) Neisseria gonorrhoeae

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    L’Herpes Simplex Virus (HSV) appartiene alla famiglia delle Herpesviridae; presenta un genoma costituito da DNA a doppia elica e possiede la caratteristica di indurre dopo l’infezione primaria un’infezione latente nell’ospite, con la possibilità di recidivare a distanza variabile di tempo.
    L’HSV comprende due sierotipi, HSV-1 e HSV-2, distinguibili soprattutto per peculiari aspetti clinici ed epidemiologici: infatti HSV-1 provoca nell’80-90% dei casi un’infezione della mucosa labiale o del cavo orale e occasionalmente un’infezione genitale, mentre HSV-2 provoca un’infezione uro-genitale nel 70-90% dei casi e un’infezione labiale nella restante minoranza dei pazienti. Quindi mentre l’infezione da HSV-1 presenta già un’elevata prevalenza a partire dalla seconda infanzia, HSV-2 è presente generalmente a partire dal secondo decennio di vita.
    Il virus viene trasmesso per contatto diretto con secrezioni infette del cavo orale o genitali; sono più contagiosi i pazienti con lesioni attive, ma la trasmissione può avvenire anche da pazienti asintomatici.
    L’infezione primaria da HSV è spesso asintomatica, ma nei casi sintomatici presenta diverse forme cliniche. La gengivo-stomatite erpetica è la forma più comune di infezione primaria da HSV-1: si presenta inizialmente con febbre e faringite eritematosa, cui segue l’eruzione vescicolare con interessamento più o meno esteso delle mucose del cavo orale e labiale; si possono associare dolore e linfoadenopatia loco-regionali e astenia.
    L’infezione primaria genitale è di solito causata da HSV-2: dopo un periodo di incubazione di circa 5 giorni, si manifesta un’eruzione vescicolare su base eritematosa, seguita da rottura delle vescicole il cui fondo viene ricoperto da un essudato grigiastro. Nella donna spesso si associa una vaginite essudativa e in entrambi i sessi sono comuni anche febbre, astenia e linfoadenopatia dolente inguinale. Possibile complicanza è la neurite sensitivo-motoria dei plessi pudendi e dell’innervazione del pavimento perineale.
    Di solito guarisce in 15-20 giorni e viene posta diagnosi differenziale con altre malattie a trasmissione sessuale, come la sifilide primaria.
    La diagnosi viene posta in base al quadro clinico e, in caso di dubbi, mediante l’isolamento virale dal materiale biologico. Il trattamento si avvale di antivirali in grado di inibire selettivamente la DNA-polimerasi degli herpes virus: aciclovir, valaciclovir e famciclovir.
     
    La risposta A non è corretta.
    Trichomonas vaginalis è un protozoo appartenente alla classe dei flagellati ed è l’agente eziologico di una vaginite spesso asintomatica o caratterizzata da secrezioni acquose e maleodoranti.
    La risposta B non è corretta.
    Candida albicans è un fungo saprofita che appartiene alla famiglia dei saccaromiceti e fa normalmente parte della flora orale, gastrointestinale e vaginale. In condizioni specifiche può divenire patogena determinando un quadro clinico noto come candidosi che si manifesta anche a livello vaginale con bruciore, prurito, dolore e secrezioni biancastre piuttosto dense.
    La risposta D non è corretta.
    Mycoplasma hominis è un comune commensale dell’apparato genito-urinario, che tuttavia può divenire patogeno determinando vaginosi batterica e la malattia infiammatoria pelvica.
    La risposta E non è corretta.
    Neisseria gonorrhoeae è un diplococco gram negativo ed è l’agente eziologico della gonorrea. Nell’uomo si ha inizialmente comparsa, a livello del meato uretrale, di prurito e secrezione sierosa: quest’ultima diviene rapidamente lattescente e successivamente giallo-verdastra, in associazione a bruciore intenso durante la minzione. Le possibili complicanze comprendono la prostatite e l’epididimite. Nella donna l’infezione più frequentemente si localizza a livello della cervice, con dolore e bruciore, arrossamenti ed erosioni superficiali con secrezioni purulente; più raramente si possono avere uretrite, vulvite e vaginite.
     

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"Scenario SD66D: Un uomo di 46 anni, peso 67 kg, altezza 176 cm, arriva in Pronto Soccorso trasportato da casa dove è stato trovato a terra incosciente, dopo verosimile assunzione di cocaina, eroina e alcool; PA 145/90 mmHg. Gli esami mostrano: Creatininemia 7.4 mg/dL, K 6.8 mEq/L, CPK > 50.000 U/L, Hb 11.4 g/dL; il paziente è oligurico e le poche urine presentano un colore rosso laccato. L'ecografia renale dimostra reni di dimensioni leggermente aumentate, con mancata differenziazione cortico-midollare, non idronefrosi; l'ecocolor-doppler dimostra reni perfusi, ma con elevati indici di resistenza intraparenchimali. Qual è la diagnosi più probabile?"

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A) Insufficienza renale acuta secondaria a rabdomiolisi

B) Infarto renale bilaterale da ostruzione delle arterie renali

C) Nefropatia ostruttiva da atonia vescicale da tossici​​​​​​​

D) Insufficienza renale acuta secondaria a disidratazione

E) Rottura bilaterale dei reni, da caduta

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.
    La rabdomiolisi è una sindrome clinica che si caratterizza per da necrosi muscolare a livello dei muscoli scheletrici con conseguente rilascio nella circolazione periferica del contenuto intracellulare, tra cui elettroliti, mioglobina e altre proteine sarcoplasmatiche, che nella maggiorparte dei casi è scatenata da droghe.
    La severità delle manifestazioni cliniche varia da forme asintomatiche, caratterizzate unicamente dal rialzo dei livelli sierici di CPK, a forme potenzialmente fatali, quando associate a complicanze severe come l’IRA e l’iperkaliemia.
    Dal punto di vista clinico, nella maggior parte dei casi, la rabdomiolisi si presenta con mialgia, miastenia, urine scure; il dolore muscolare è prevalentemente localizzato a livello di cosce e spalle e possono anche associarsi dolore addominale, nausea e vomito. La diagnosi definitiva viene posta tramite il dosaggio delle CPK e della mioglobina sierica e urinaria.
    Il danno renale acuto è una complicanza frequente e rappresenta il fattore prognostico più severo in corso di rabdomiolisi: sembra essere determinato da una vasocostrizione intrarenale, danno diretto e ischemico a livello tubulare e ostruzione tubulare causata dal deposito di cilindri di mioglobina.
    Dal punto di vista terapeutico, inizialmente sarà necessaria l’infusione precoce di liquidi endovena; la composizione dei fluidi da somministrare resta controversa ma nonostante ciò, sembra universalmente accettato che soluzioni saline e sodio bicarbonato si possano utilizzare con una certa sicurezza, soprattutto in presenza di acidosi metabolica. Per il danno renale acuto, invece, quando si associano ad esso iperkalemia, acidosi o segni di sovraccarico volemico, è  necessario l’utilizzo della dialisi.

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"Scenario IE67I: Una donna di 62 anni, HCV positiva da oltre 25 anni, presenta da alcune settimane edemi declivi, macroematuria negli ultimi giorni, petecchie alle gambe e al tronco, febbricola, nausea e saltuari episodi di vomito; PA recentemente elevata (165/95 mmHg). Gli esami dimostrano: Creatininemia 1.2 mg/dL, Na 143 mEq/L, K 3.3 mEq/L, esame urine: proteinuria ++, sedimento con numerosissimi eritrociti, cilindri ialini e ialino-granulosi. L'ecografia renale dimostra reni iperecogeni, ma di dimensioni conservate. Quale diagnosi si ritiene più verosimile?"

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A) Pielonefrite acuta

B) Insufficienza renale cronica

C) Vasculite crioglobulinemica

D) Sindrome epato-renale

E) Insufficienza renale acuta su base emodinamica

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    Le crioglobuline sono immunoglobuline che precipitano in vitro a temperature <37°C e si risolubilizzano con il riscaldamento. Si parla di vasculite crioglobulinemica quando le crioglobuline correlano con la presenza di manifestazioni patologiche.
    Le crioglobuline sono classificate in base ai costituenti del crioprecipitato in tre tipologie principali:
    Tipo I, costituito da immunoglobuline monoclonali di tipo IgM o IgG, la cui precipitazione è correlata a fenomeni di polimerizzazione con il calo della temperatura
    Tipo II, costituito da due componenti, una di immunoglobuline monoclonali con attività reumatoide che reagiscono con la regione Fc della seconda componente, formata da immunoglobuline policlonali IgG o IgA
    Tipo III, costituito da immunoglobuline policlonali IgG o IgA e da immunoglobuline policlonali IgM con attività reumatoide.
    Lo sviluppo di una crioglobulinemia è dovuto all’espansione clonale di linfociti B nel contesto di una malattia linfoproliferativa o per stimolazione dovuta a una malattia autoimmune o a un’infezione cronica, come l’infezione da HCV.
    Le crioglobuline di tipo I quando presenti in elevate concentrazioni determinano una sindrome da iperviscosità (con eventualmente occlusione vascolare e necrosi scatenata dal freddo), mentre quelle di tipo II e III (anche dette crioglobulinemie miste) sono immunocomplessi che tendono a depositarsi a livello della parete dei vasi del microcircolo, attivando le cellule infiammatorie e determinando il quadro della vasculite leucocitoclastica. La manifestazione all’esordio è per lo più cutanea: più frequentemente si ha la porpora vascolare, inizialmente agli arti inferiori e che successivamente si estende all’addome; queste piccole petecchie compaiono a poussees, con il ripetersi delle quali le lesioni possono confluire e andare incontro a necrosi con formazione di ulcere. Altri sintomi frequenti sono l’astenia e le artralgie, che con la porpora costituiscono la “triade di Meltzer”. Si possono verificare anche una polineuropatia periferica simmetrica sensitiva che interessa gli arti inferiori, astenia, nausea, vomito e febbre.
    L’interessamento renale compare in un terzo dei pazienti ed è la causa principale di mortalità e morbilità. All’esordio sono presenti proteinuria, microematuria ed ipertensione, ma può manifestrarsi anche come sindrome nefritica acuta o sindrome nefrotica. Tende poi ad evolvere in IRC. ​​​​​​​

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"Scenario YY68S: Un uomo di 65 anni presenta insorgenza, in pieno benessere, di cefalea e vomito, seguiti dalla comparsa di afasia ed emiparesi destra. Viene quindi accompagnato in Pronto Soccorso; i familiari riferiscono in anamnesi ipertensione ed etilismo con associata cirrosi epatica. Alla visita il medico trova il paziente soporoso, risvegliabile alla chiamata, afasico globale ed emiplegico a destra. Si prende visione della TC encefalo senza mezzo di contrasto che nel frattempo è stata richiesta (si veda immagine). Qual è la diagnosi più probabile?"

Thumb

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A) Ematoma parieto-occipitale sottodurale acuto sinistro

B) Emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma dell'arteria comunicante anteriore

C) Emorragia intraparenchimale spontanea fronto-parietale sinistra

D) Ematoma epidurale destro

E) Ictus ischemico destro

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    L’emorragia cerebrale o ictus emorragico è una sindrome neurologica acuta causata dallo stravaso di sangue a livello cerebrale, in seguito alla rottura di un vaso arterioso cerebrale.
    A seconda della localizzazione dell’ematoma distinguiamo l’emorragia subdurale, l’emorragia epidurale, l’emorragia intraparenchimale, l’emorragia intraventricolare e l’emorragia subaracnoidea.
    Un’emorragia cerebrale può essere conseguente ad un trauma cranico o anche essere spontanea e, in quest’ultimo caso, l’ipertensione arteriosa rappresenta il principale fattore di rischio; altre cause comprendono: malformazioni congenite, coagulopatie e uso di farmaci anticoagulanti, neoplasie cerebrali, uso di sostanze stupefacenti.
    I sintomi variano in base alla sede e all’entità del sanguinamento: di solito si verificano cefalea improvvisa e intensa, nausea, vomito, disturbi del linguaggio, della sensibilità e della coordinazione, emiparesi, disturbi respiratori, alterazioni dello stato di coscienza e crisi epilettiche, coma e morte.
    Il sospetto diagnostico viene posto in base al quadro clinico e viene confermato mediante l’esecuzione di una TC, che in fase di urgenza può essere eseguita anche senza mezzo di contrasto e che rileva sin dall’esordio le emorragie maggiori di 1 cm che si manifestano come un’area iperdensa (a causa della presenza di emoglobina) circondata da un’area edematosa ipodensa. L’impiego del mdc non migliora la diagnosi, ma permette l’esecuzione di un’angio-TC e di dimostrare eventualmente se l’emorragia è stata causata da una MAV.
    In particolare, un’emorragia intraparenchimale si evidenzia come una raccolta nettamente iperdensa intracerebrale; nelle fasi successive il riassorbimento dei prodotti di degradazione dell’emoglobina rende la raccolta sempre meno iperdensa, finchè, in fase avanzata, gli esiti possono essere indistinguibili da quelli dell’infarto.
    La RM con gadolinio viene impiegata per escludere la presenza di eventuali malformazioni sottostanti e per monitorare l’assorbimento dell’ematoma.
    Il trattamento varia in base alla causa, alla sede e all’estensione e può essere conservativo (con controllo della pressione arteriosa e trattamento dell’edema cerebrale se presente) o chirurgico, riservato ai casi più complessi in cui è necessario rimuovere la causa scatenante, come tumori o MAV.
     
    La risposta A non è corretta.
    Quando parliamo di ematoma subdurale intendiamo un versamento di sangue tra la dura madre e l’aracnoide che si manifesta alla TC come un’area iperdensa a forma di falce adiacente alla teca cranica e associata a uno spostamento del tessuto cerebrale.
    La risposta B non è corretta.
    L’emorragia subaracnoidea consegue ad uno spandimento di sangue a origine extra-cerebrale, da riferire generalmente alla rottura di un aneurisma di un’arteria del poligono di Willis. La TC documenta un’iperdensità degli spazi liquorali, che normalmente hanno la caratteristica ipodensità del liquor.
    La risposta D non è corretta.
    L’ematoma epidurale consegue ad uno stravaso ematico tra la teca cranica e la dura madre. Viene diagnosticato con la TC cranio che lo individua come un’area iperdensa extracerebrale con una tipica forma a lente biconvessa.
    La risposta E non è corretta.
    L’ictus ischemico si verifica in caso di ridotto o assente apporto di sangue in una porzione più o meno estesa dell’encefalo. Alla TC, che è l’esame di prima istanza nell’approccio diagnostico, gli aspetti con i quali il danno si manifesta sono differenti a seconda della fase evolutiva della patologia:
    Nella fase iperacuta (0-12 ore) la scarsità delle alterazioni cellulari giustifica un quadro TC povero di segni; gli unici segni che possono essere rilevati sono l’iperdensità dell’arteria cerebrale occlusa e un appianamento dei solchi cerebrali nell’area colpita
    Nella fase acuta (12 ore-5 giorni) l’area infartuata si visualizza alla TC come una zona ipodensa, a margini sfumati
    Nella fase subacuta (2-3 settimane) l’instaurarsi della necrosie il ridursi dell’edema rendono la zona ancor più ipodensa con margini sempre più netti
    Nella fase cronica (dal primo mese in poi) il focolaio si riduce di dimensioni, acquista margini netti e densità simile a quella del liquor, provocando deformazione del sistema ventricolare per fenomeni “ex-vacuo”.
     

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"Scenario RF69S: Una donna di 76 anni riferisce di sentire, da alcuni mesi, il braccio di destra più debole; tale disturbo sembra avere un andamento peggiorativo. Nelle ultime settimane sarebbero inoltre comparse delle difficoltà nell'eloquio. La paziente si reca quindi dal neurologo che riscontra un deficit stenico all'arto superiore di destra e una afasia espressiva. Consiglia quindi l'esecuzione di una RM encefalo con mezzo di contrasto. Tale esame evidenzia la presenza di una lesione espansiva verosimilmente extra-assiale a livello frontale sinistro, captante vivacemente e omogeneamente contrasto, associata a ispessimento della dura madre perilesionale (tail durale) (si veda immagine). Qual è la diagnosi più probabile?"

Thumb

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A) Emorragia intraparenchimale spontanea frontale destra

B) Metastasi temporale destra da carcinoma mammario

C) Meningioma della convessita' frontale sinistra

D) Glioma frontale sinistro di alto grado

E) Ematoma sottodurale acuto fronto-parietale sinistro

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    La risposta corretta è la C.
    La RM encefalo con mezzo di contrasto del paziente del caso clinico evidenzia la presenza di una lesione espansiva verosimilmente extra-assiale a livello frontale sinistro, captante vivacemente e omogeneamente il contrasto, associata a ispessimento della dura madre perilesionale (tail durale), compatibile in prima ipotesi con diagnosi di meningioma della convessità frontale sinistra. Il meningioma è un tumore cerebrale che si sviluppa dalle meningi, in particolare dall’aracnoide. Costituisce il 20% dei tumori cerebrali (secondo tumore cerebrale primitivo per frequenza) ed è maggiormente frequente con l’avanzare dell’età e nel sesso femminile. Essendo ben delimitato, raramente invade il parenchima cerebrale; inoltre, cresce lentamente e i sintomi insorgono solo dopo che la neoplasia ha raggiunto grandi dimensioni, potendo causare crisi epilettiche, deficit neurologici focali o alterazioni comportamentali. Considerato benigno e solo nell’1,5-3% dei casi ha caratteristiche istologiche di malignità. La diagnosi di meningioma viene effettuata mediante TC e RM.
    Infine, la RM del caso clinico non mostra emorragia intraparenchimale spontanea frontale sinistra, metastasi temporale destra da carcinoma mammario, glioma frontale sinistro ad alto grado ed ematoma sottodurale acuto fronto-parietale sinistro (risposte A, B, D ed E errate).

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"Scenario EC70Y: Un paziente di 25 anni accede al Pronto Soccorso per comparsa improvvisa di dolore laterocervicale sinistro e sindrome di Horner omolaterale. Nelle ore precedenti il paziente aveva presentato ripetuti episodi di vomito in corso di gastroenterite. La TC encefalo eseguita in Pronto Soccorso risulta nella norma, l'angio-TC dei tronchi sovra-aortici evidenzia reperti compatibili con ematoma intramurale a livello della carotide sinistra. Quale diagnosi viene posta?"

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A) Trombosi venosa cerebrale

B) Stenosi carotidea su base vasomotoria

C) Vasculite cerebrale

D) Dissecazione carotidea

E) Emicrania con aura

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    La risposta corretta è la D.
    Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e all’angio-TC dei tronchi sovra-aortici, la diagnosi più verosimile è la dissecazione carotidea, un’emergenza medico-chirurgica causata dallo scollamento longitudinale della tunica media della parete vasale con stravaso ematico al suo interno; nella quasi totalità dei casi si sviluppa in seguito ad una lacerazione trasversale della tunica intima (porta d’ingresso), che determina un’anomala comunicazione tra il lume vero del vaso e la tunica media (lume falso). In particolare, la dissecazione dei vasi carotidei, che rappresenta la principale causa di ictus ischemico prima dei 45 anni d’età, può comportare:
    - un rigonfiamento verso l’esterno della parete del vaso, che comprime le strutture circostanti (dissecazione sub-avventiziale con dilatazione aneurismatica del vaso);
    - un rigonfiamento verso l’interno del lume del vaso, con restringimento e fenomeni ischemici del territorio irrorato a valle (dissecazione sub-intimale).
    Il paziente con dissecazione carotidea presenta tipicamente:
    - dolore in sede fronto-temporale e a livello della superficie laterale del collo;
    - sindrome di Horner;
    - ischemia cerebrale.
    Questa classica triade si manifesta in meno della metà dei pazienti, ma la presenza di almeno due di questi elementi risulta molto suggestiva per la diagnosi.
    Al contrario, la trombosi venosa cerebrale si manifesta generalmente con cefalea a esordio improvviso e peggioramento graduale, emiplegia, emiparesi, afasia, crisi epilettiche, ipertensione intracranica da stasi ematica. La TC e la RM encefalo permettono di evidenziare l’edema cerebrale e l’infarto venoso; inoltre, l’impiego del m.d.c. permette la visualizzazione del circolo venoso e del trombo (risposta A errata). All’opposto, la stenosi carotidea, una condizione clinica caratterizzata dal restringimento del lume dell’arteria carotide, è generalmente causa di TIA o ictus; all’auscultazione è possibile rilevare la presenza di soffi carotidei e la diagnosi è posta generalmente con ecocolor-Doppler (risposta B errata). Invece, la vasculite cerebrale si manifesta con astenia, difficoltà di movimento, inappetenza, febbre, artralgia, ipertensione arteriosa. La diagnosi è difficile: le indagini radiologiche cerebrovascolari, in particolare l'angio-risonanza magnetica e l'arteriografia cerebrale possono evidenziare delle immagini suggestive di stenosi multifocali o aneurismi multipli, ma sono non specifiche. Solo una biopsia lepto-meningea, raramente realizzata nella pratica clinica, può confermare la diagnosi (risposta C errata). Infine, l’emicrania caratterizzata da dolore generalmente unilaterale, pulsatile, che peggiora con gli sforzi fisici, generalmente è associata a nausea e/o vomito e a fotofobia. L’emicrania si dice con aura, se preceduta da disturbi psichici, visivi, motori e neurologici (risposta E errata).

97 di 139 
"Scenario KR71S: Un paziente di 30 anni giunge all'osservazione neurologica per valutazione in merito a cefalea. La sintomatologia si è presentata per la prima volta un anno prima. Il dolore era localizzato in regione orbitale e sovra-orbitale destra e perdurava sino a un massimo di tre ore. Si associava a iperemia congiuntivale, lacrimazione e edema palpebrale, tutti omolaterali. Gli episodi hanno continuato a presentarsi con frequenza quotidiana per circa un mese per poi cessare del tutto. Dopo diversi mesi, libero da questi sintomi, la cefalea si è ripresentata da circa una settimana con caratteristiche invariate. La diagnosi più probabile é:"

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A) trombosi del seno cavernoso

B) emicrania oftalmica

C) cefalea tensiva

D) cefalea a grappolo

E) glaucoma acuto

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    La risposta corretta è la D.
    Il paziente del caso clinico di 30 anni, con cefalea in regione orbitale e sovraorbitale destra della durata massima di 3 ore, associata a iperemia congiuntivale, lacrimazione ed edema palpebrale, tutti omolaterali, presenta verosimilmente cefalea a grappolo, una cefalea definita primaria con una genesi neuro-vascolare. La cefalea a grappolo si manifesta prevalentemente nel sesso maschile con maggior incidenza tra i 20 e i 50 anni. Sintomatologicamente si caratterizza per attacchi che durano 15-180 minuti e si verificano in “grappoli” con una frequenza di 0,5-8 attacchi al giorno che durano generalmente da 1 settimana ad un anno. Al dolore possono associarsi bruciore, lacrimazione, ptosi, congestione nasale, miosi, sindrome di Horner, nausea, fotofobia, fonofobia.
    Al contrario, la trombosi del seno cavernoso, una patologia molto rara, è tipicamente settica in genere causata da foruncoli nasali o sinusite batterica. Può determinare dolore al viso, cefalea, proptosi, perdita del visus, papilledema, febbre elevata, anisocoria, midriasi, riduzione del livello di coscienza, confusione e deficit focali neurologici (risposta A errata). Invece, l’emicrania oftalmica è una forma di emicrania con aura, caratterizzata da sintomi prevalentemente visivi come scotomi scintillanti (risposta B errata). All’opposto, la cefalea tensiva è caratterizzata da un dolore di tipo gravativo-costrittivo (descritto come una forte sensazione di compressione della testa), non pulsatile, bilaterale, lieve-moderato e generalmente associato ad aumento del tono dei muscoli della regione testa-collo. Tale dolore non è associato a nausea o fotofobia (invece, associate all’emicrania) e non è aggravato dall’attività fisica, dalla luce, dai suoni o dagli odori (risposta C errata). Infine, il glaucoma ad angolo chiuso è associato alla ostruzione fisica acuta o cronica dell’angolo camerulare anteriore. Tale ostruzione determina un aumento improvviso della pressione intraoculare, intenso dolore e arrossamento oculare, riduzione della vista, visione di aloni colorati, cefalea, nausea e vomito (risposta E errata).

98 di 139 
"Scenario ER72P: Una donna di 32 anni, in gravidanza con sintomi attribuibili a pre-eclampsia, sviluppa in modo subacuto cefalea, disturbo del visus, stato confusionale e crisi epilettiche subentranti. La RM encefalo con e senza mezzo di contrasto evidenzia reperti di iperintensità in T nelle regioni parieto-occipitali bilaterali. La diagnosi più probabile è:"

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A) Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM)

B) Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES)

C) ictus cerebri

D) meningoencefalite

E) emicrania con aura

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    La risposta corretta è la B.
    La diagnosi più probabile per la paziente del caso clinico è la sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES), una condizione patologica caratterizzata da cefalea, confusione, convulsioni, disturbi del visus, alterato stato mentale, deficit neurologici focali (non tutti i pazienti presentano tali sintomi e la gravità può variare da lieve a greve). La diagnosi è posta con la RM, che mostra aree irregolari di edema vasogenico che si verificano generalmente bilateralmente a livello dei lobi parietali e occipitali. Altre aree del cervello che possono anche essere coinvolte in varia misura includono i lobi frontali e temporali, il tronco cerebrale, il cervelletto e le strutture cerebrali profonde, come i gangli della base, il talamo e il corpo calloso. La maggior parte dei casi si verifica tra 20 e 65 anni. L'esatta patofisiologia non è nota ma esistono varie teorie che indicano come causa un'alterata autoregolazione cerebrovascolare e/o danno endoteliale. Si manifesta generalmente in caso di eccessiva pressione sanguigna > 25% del basale, sovraccarico di liquidi, ipertensione maligna, eclampsia, pre-eclampsia, emorragia post-partum, sepsi-shock settico, malattie autoimmuni, terapie immunosoppressive, terapie oncologiche, trapianto d’organo o di cellule staminali e numerose altre condizioni. Tale patologia è reversibile nel 70%-90% dei pazienti con diagnosi e trattamento tempestivi. Il trattamento mira alla risoluzione della condizione scatenante; nella maggior parte dei casi i sintomi scompaiono grazie al controllo della pressione arteriosa, ma talvolta possono permanere danni neurologici. Tuttavia, deficit neurologici residui, come l'epilessia e i deficit motori, possono persistere in taluni casi.
    Al contrario, l’encefalomielite acuta disseminata, una condizione ad eziologia autoimmune, è caratterizzata da infiammazione e demielinizzazione del SNC e talvolta del SNP. Si manifesta prevalentemente in età pediatrica, tra i 5 e gli 8 anni, in seguito a episodi infettivi o alla somministrazione di vaccini. La malattia esordisce in maniera acuta con febbre, cefalea, astenia, segni meningei, fotofobia, artralgia, vomito a getto, disturbi della sensibilità, emiparesi, atassia (risposta A errata).
    Invece, la meningoencefalite, un’infiammazione associata dell’encefalo e delle meningi, si manifesta con sintomi e segni meningei (rigidità nucale, segno di Kernig, segno di Brudzinski, fotofobia, fonofobia, febbre e cefalea), associati a segni e sintomi tipici dell’encefalite (disturbi dello stato di coscienza, afasie, epilessia, segni cerebellari, segni extrapiramidali, disturbi della motilità e della sensibilità) (risposta D errata).
    Infine, l’emicrania, una cefalea primitiva episodica, è caratterizzata da dolore generalmente unilaterale e pulsatile, che peggiora con gli sforzi fisici, generalmente associata a nausea e/o vomito e a ipersensibilità a luce, suoni o odori. I sintomi in genere durano da 4 a 72 ore. L’emicrania si dice con aura se preceduta da disturbi psichici, visivi, motori e neurologici. Le auree si verificano in circa il 25% dei pazienti, solitamente appena prima la cefalea, più raramente dopo la cefalea (risposta E errata).

99 di 139 
"Scenario HO73Y: Una ragazza di 16 anni, studentessa di liceo e con un discreto curriculum scolastico, giunge in Pronto Soccorso accompagnata da un'amica. La sera prima, dopo una giornata dedicata allo studio, avrebbe avuto un diverbio con il fidanzato e, dopo una serata in discoteca, in cui avrebbe anche utilizzato cocaina, si sarebbe messa alla guida del proprio ciclomotore in stato di ebbrezza. Giunta al proprio domicilio, dopo aver rotto impulsivamente il cellulare in preda a uno stato di rabbia, si è inferta tagli superficiali agli avambracci. Dice che vorrebbe morire, che non le interessa più nulla. L'amica riferisce che la paziente è molto "lunatica", che conduce una vita irregolare, e che a volte utilizza sostanze stupefacenti. Non sono riferiti importanti disturbi del sonno. Qual è la diagnosi più probabile?"

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A) Disturbo di Personalità Borderline

B) Bulimia nervosa

C) Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD)

D) Depressione Maggiore Ricorrente

E) Mania acuta

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.
    Per disturbo di personalità si intende una sindrome clinica caratterizzata da tratti di personalità stabile, abituale e disfunzionale che sono causa di psicopatologia che si manifesta nelle aree della cognitività, dall’affettività, del funzionamento interpersonale e del controllo degli impulsi. Spesso il paziente non è consapevole della malattia, ma anzi attribuisce la sua sofferenza al contesto esterno.
    I disturbi di personalità vengono classificati in 3 gruppi dal DSM-5:
    Cluster A, gruppo di disturbi di personalità caratterizzati dalla stravaganza e dall’eccentricità
    Cluster B, gruppo di disturbi della personalità caratterizzati dalla mancata espressività delle manifestazioni cliniche
    Cluster C, gruppo di disturbi della personalità caratterizzati dall’ansietà e da problemi di controllo emotivo.
    Il disturbo borderline di personalità appartiene al cluster B ed è una condizione psicopatologica complessa che si manifesta con un’abnorme instabilità in vari ambiti: nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e nell’affettività. I rapporti interpersonali sono dominati da sentimenti esagerati e opposti di idealizzazione o di svalutazione, le reazioni emotive sono eccessive o sproporzionate, aggressività e impulsività non vengono adeguatamente controllate. Il rischio suicidario in questi pazienti è più elevato rispetto alla popolazione generale; inoltre sono pazienti a più elevato rischio di sviluppare un disturbo dell’umore, un disturbo bulimico o un disturbo da abuso/dipendenza da sostanze psicoattive.
     
    La risposta B non è corretta.
    La bulimia nervosa è un disturbo dell’alimentazione caratterizzato da ricorrenti episodi di abbuffate alimentari (binge-eating) e da comportamenti patologici di compenso volti ad evitare l’aumento di peso: vomito-autoindotto, abuso di diuretici e/o lassativi, restrizioni dietetiche o digiuni, esercizio fisico intenso.
    La risposta C non è corretta.
    Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo caratterizzato da difficoltà di attenzione e concentrazione, di controllo del comportamento e degli impulsi e del livello di attività. I sintomi compaiono prima dei 12 anni, devono durare almeno 6 mesi e determinare problematiche in almeno due contesti differenti (scuola, casa, tempo libero…). Il DSM-5 distingue tre sottotipi di ADHD: ADHD con predominanza di disattenzione, ADHD con predominanza di iperattività/impulsività, ADHD combinato.
    La risposta D non è corretta.
    Si definisce episodio depressivo maggiore un quadro clinico caratterizzato da umore depresso in modo grave e persistente per un periodo di tempo circoscritto. Il paziente è triste, scoraggiato, avvilito; altro sintomo primario è l’anedonia, ovvero l’incapacità di provare piacere e gioia in qualunque circostanza e di provare interesse per ciò che accade intorno e per le persone amate.
    L’abbassamento del tono dell’umore influenza le altre funzioni mentali e anche alcune funzioni somatiche. Si manifestano, infatti, anche variazioni dell’appetito, del peso, astenia, alterazione del ritmo sonno-veglia, calo della libido.
    La risposta E non è corretta.
    La mania acuta è una condizione psicopatologica transitoria caratterizzata da un tono dell’umore abnormemente elevato, espanso o irritabile che può determinare esaltazione euforica o eccitamento disforico. Si associano comparsa di sintomi psicotici come deliri e/o allucinazioni, comparsa di grave disorientamento spazio-temporale o rispetto al sé e gravi alterazioni comportamentali di tipo esplosivo.

100 di 139 
"Nel caso di un intervento chirurgico per cataratta con tecnica femto-laser, è corretto affermare che:"

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A) e' una tecnica poco precisa

B) e' una tecnica obsoleta

C) si usa questa tecnica per eseguire tutto l'intervento, compresa l'aspirazione del nucleo e della corticale del cristallino

D) Si usa questa tecnica per eseguire le incisioni corneali, la capsulotomia e la frammentazione del cristallino

E) il femto-laser si puo' usare solo nelle forme di cataratta congenita

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.
    Nel caso di un intervento chirurgico per cataratta con tecnica femto-laser, è corretto affermare che tale tecnica è eseguita per effettuare le incisioni corneali, la capsulotomia e la frammentazione del cristallino.    

101 di 139 
"Scenario TO74H: Si presenta all'attenzione del medico un uomo che lamenta da 2 giorni miodesopsie e fotopsie persistenti; l'esame del fundus evidenzia rottura retinica periferica a ferro di cavallo senza sollevamento retinico circostante; il visus è perfettamente conservato. La terapia più corretta prevede:"

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A) barrage (sbarramento) laser per circoscrivere la lesione

B) intervento chirurgico di cerchiaggio

C) panfotocoagulazione laser

D) osservazione con frequenti controlli della retina nelle settimane successive

E) terapia medica con antiedemigeni

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.
    Per la gestione del paziente del caso clinico, in presenza di miodesopsie e fotopsie persistenti, con un esame del fundus positivo per rottura retinica periferica a ferro di cavallo senza sollevamento retinico circostante e visus perfettamente conservato, la terapia più adeguata è il barrage laser (sbarramento) per circoscrivere la lesione. Si possono individuare diverse tipologie di rottura retinica in base alla forma, alla sede e alla dimensione: fori retinici (rotondi), rotture a ferro di cavallo (a forma di U) e lacerazioni giganti (rotture che interessano interi settori della periferia retinica).
    La rottura retinica si manifesta generalmente con miodesopsie e fotopsie persistenti, talvolta alterazioni del visus. Fondamentale è la diagnosi precoce con esame del fundus oculi, in quanto una rottura senza distacco può essere trattata ambulatorialmente con laser terapia. Il trattamento laser circoscrive la rottura retinica, creando una sorta di barriera intorno ad essa e limita l’estensione, che potrebbe determinare un vero e proprio distacco. Il laser produce degli “spot” ravvicinati, ovvero delle piccole ustioni della retina, dell’epitelio pigmentato e della coroide sottostanti attorno alla rottura retinica, che successivamente determinano la formazione di una cicatrice con circoscrizione della rottura (risposta B, C, D ed E errate).

102 di 139 
"Scenario HO75T: Si presenta all'attenzione del medico un bambino di 2 anni con evidente strabismo convergente; la visita conferma esotropia importante (30 diottrie prismatiche) e l'esame in cicloplegia evidenzia ipermetropia bilaterale. In quale dei seguenti modi è opportuno procedere?"

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A) Consigliare intervento chirurgico per strabismo

B) Prescrivere le lenti correttive e programmare un controllo a breve

C) Prescrivere bendaggio alternato degli occhi

D) Prescrivere solo un integratore per somministrazione orale

E) Raccomandare la prescrizione delle lenti al raggiungimento dell'età scolare (5-6 anni)

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la B.
    In presenza di strabismo convergente con esotropia importante ed evidenza di ipermetropia bilaterale, è opportuno procedere con prescrizione di lenti correttive e programmare una visita di controllo a breve distanza. Lo strabismo è il disallineamento degli occhi, che causa una deviazione dal parallelismo dello sguardo normale. Se non trattato, circa il 50% dei bambini con strabismo sviluppa perdita della vista dovuta ad ambliopia (riduzione funzionale dell'acuità visiva di un occhio causata dal disuso durante lo sviluppo visivo). Lo strabismo può essere infantile o acquisito: determina diplopia, se compare in età adulta, ma se presente già dalla nascita il SNC mette in atto meccanismi di adattamento sensoriale escludendo le immagini provenienti dall’occhio deviato, che subisce ambliopia. Lo strabismo comprende un gruppo eterogeneo di entità cliniche classificabili secondo criteri differenti: 
    - in base alla direzione della deviazione: convergente (occhio deviato verso l’interno), divergente (occhio deviato verso l’esterno), verticale, torsionale, misto;
    - in base all’angolo di deviazione (modalità di classificazione principale): concomitante (quando l’angolo di deviazione non cambia se misurato nelle diverse posizioni dello spazio) e non concomitante (se l’entità di deviazione varia nelle diverse posizioni dello sguardo, in particolare la deviazione sarà massima nel campo d’azione del muscolo ipofunzionante);
    - in base alla modalità di fissazione: alternante e non alternante;
    - in base allo stato della fusione motoria e sensoriale: latente e manifesto.
    L'esotropia infantile è considerata idiopatica. Invece, l’esotropia accomodativa refrattiva esordisce tipicamente intorno ai 3 anni d’età ed è dovuta alla presenza di un’ipermetropia medio-elevata (di almeno 4 diottrie): infatti, il bambino ha necessità di accomodare anche per la visione da lontano e, poiché l’accomodazione si accompagna sempre alla convergenza, si instaurerà strabismo. La terapia è ottica per la correzione dell’ipermetropia (con lenti biconvesse positive ovvero lenti convergenti) e deve essere intrapresa alla diagnosi (risposta E errata). Inoltre, il trattamento dello strabismo non prevede la somministrazione di integratori (risposta D errata).
    All’opposto, il trattamento chirurgico dello strabismo viene eseguito quando le terapie messe in atto precedentemente non hanno determinato miglioramenti (risposta A errata). Al contrario, l’ambliopia (o occhio pigro) è un mancato sviluppo unilaterale della vista in assenza di lesioni organiche. In particolare, l'uso dell'occhio ambliopico viene incoraggiato bendando l'occhio, o con la somministrazione di gocce di atropina nell'occhio migliore per fornire un vantaggio visivo all'occhio ambliopico. Infine, il trattamento sarà alternante in caso di ambliopia bilaterale (risposta C errata).

103 di 139 
"Quale, tra le seguenti sindromi paraneoplastiche, NON è tipica di un microcitoma polmonare?"

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A) Acanthosis nigricans

B) Sindrome di inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (ADH)

C) Sindrome di Cushing

D) Miastenia grave

E) Sindrome ipercalcemica

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    La risposta corretta è la D.
    Il cancro del polmone è ritenuto la causa più comune di morte per neoplasia negli uomini, anche se, negli ultimi anni, è cresciuto il tasso di mortalità anche nelle donne, a causa della diffusione dell’abitudine tabagica.
    Per una corretta stadiazione, trattamento e prognosi, la maggior parte dei tumori polmonari vengono distinti in carcinoma polmonare a piccole cellule (microcitoma, SCLC), carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), tumori a grandi cellule e altri tipi minori di tumori polmonari.
    Dal punto di vista sintomatologico si tratta di una patologia che può restare asintomatica nelle fasi iniziali e venire scoperta accidentalmente nel corso di esami effettuati per altre ragioni; anche quando sono presenti dei sintomi, tuttavia, si tratta di disturbi aspecifici come tosse continua, raucedine, dispnea, astenia, anoressia o recidivanti infezioni polmonari. Negli stadi più avanzati, invece, i sintomi possono essere a carico degli organi in cui il tumore si è diffuso: per contiguità possono essere coinvolti il polmone controlaterale, la pleura, la parete toracica e il diaframma; per via linfatica il tumore po' diffondere ai linfonodi di drenaggio di quest’organo e attraverso il flusso sanguigno può invadere organi diversi come ad esempio fegato, cervello, surreni, ossa, reni, pancreas, dando origine a sintomi più specifici come dolore alle ossa, ittero, mal di testa, vertigini e noduli visibili a livello cutaneo.
    Nel paziente affetto da tumore del polmone possono anche manifestarsi una serie di sindromi paraneoplastiche; le più frequenti sono legate alla produzione ectopica di sostanze ad attività endocrina da parte delle cellule neoplastiche e sono responsabili di sindromi metaboliche. I carcinomi a piccole cellule possono secernere ectopicamente ACTH, causando la sindrome di Cushing. Raramente si osservano le manifestazioni dell’ipercorticosurrenalismo, mentre le alterazioni più comuni sono ipokaliemia, ridotta tolleranza al glucosio, ipertensione arteriosa, edemi e atrofia della muscolatura degli arti.
    Il microcitoma si associa anche a secrezione ectopica di ADH, determinando ridotta osmolarità plasmatica, iponatriemia e manifestazioni neurologiche (come astenia, letargia, sopore).
    Molto più rare sono le sindromi paraneoplastiche da secrezione di ormone paratiroideo (sindrome ipercalcemica), eritropoietina e prolattina (ginecomastia, galattorrea).
    Possono manifestarsi anche disordini ematologici e cutanei (acanthosis nigricans).
    In un paziente con sospetto carcinoma polmonare bisognerebbe innanzitutto confermare che si tratti di una lesione maligna e successivamente tipizzare e stadiare il carcinoma, in modo da poter impostare una adeguata terapia oncologica.
    Il trattamento del carcinoma polmonare si avvale di diversi strumenti tra cui la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia utilizzati secondo specifici protocolli che variano in base allo stadio e al tipo di tumore da trattare.

104 di 139 
"Viene riscontrato un carcinoma ovarico in una donna di mezza età. Quale, tra i seguenti marcatori tumorali, è tipicamente aumentato nel carcinoma ovarico?"

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A) Alfafetoproteina

B) CEA

C) CA-19-9

D) PSA

E) CA-125

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    La risposta corretta è la E.
    Nel carcinoma ovarico il marker tumorale che appare solitamente elevato è il CA-125, che è elevato quasi nel 70-80% dei casi. È un antigene glicoproteico, che viene liberato in grande quantità soprattutto in seguito allo sviluppo del carcinoma ovarico di tipo sieroso e non è presente nell’ovaio normale. La sua concentrazione può essere elevata in tumori non ovarici: ad esempio, carcinomi dell’endometrio, della vulva, della cervice e delle tube. Può essere utilizzato per la diagnosi e il follow-up terapeutico dei carcinomi ovarici (soprattutto sierosi) e dei carcinomi della cervice uterina. Tuttavia, è possibile riscontrare un aumento anche in altre condizioni: endometriosi, sierosite, polmonite, pancreatite acuta, epatopatia acuta e cronica, ICC, malattie reumatiche e autoimmuni, insufficienza renale cronica, ittero.

105 di 139 
"Scenario IU76B: Un uomo di 60 anni riferisce da qualche tempo la comparsa di dolore persistente alla spalla destra che si irradia all'arto superiore omolaterale lungo tutto il lato ulnare. Una radiografia della spalla documenta una erosione a livello della prima e seconda costa destra. Viene posto il sospetto di sindrome di Pancoast. Quale tipo di neoplasia è più frequentemente associata con tale sindrome?"

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A) Mieloma Multiplo

B) Tumore dell'apice polmonare

C) Tumore della tiroide

D) Neurinoma

E) Osteosarcoma

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    La risposta corretta è la B.
    La sindrome di Pancoast è una patologia determinata dall'irritazione del plesso brachiale, di coste e vertebre cervicali, a causa di processi a carattere espansivo come tumori e cisti; nella maggior parte dei casi è associata ad  un tumore del polmone sito all’apice dell’organo.
    Si manifesta come una sindrome dolorosa caratteristica a livello di collo, spalle e arto superiore omolaterale, paresi e debolezza dell’arto superiore coinvolto. A questo quadro clinico può associarsi anche la sindrome di Claude-Bernard-Horner per il contemporaneo interessamento del ganglio cervicale inferiore, dove decorrono fibre simpatiche destinate all’innervazione dei muscolari pupillari e retrobulbari; tale sindrome si caratterizza per miosi, enoftalmo e ptosi palpabrale.
    Il tumore, inoltre, può esercitare una compressione sia a livello del nervo laringeo ricorrente, con conseguente voce rauca e tosse, che a livello della vena cava superiore, causando cianosi, gonfiore del viso e dilatazione delle vene della testa e del collo, sindrome che viene definita come sindrome della vena cava superiore.
     

106 di 139 
"Qual e' l'esame piu' indicato nella diagnosi precoce e per lo screening della displasia congenita dell'anca?"

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A) L'ecografia

B) La RM

C) La scintigrafia

D) La TC

E) La radiografia

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    La risposta corretta è la A.
    La lussazione congenita dell’anca conosciuta anche con il termine di displasia congenita dell’anca, è una condizione patologica caratterizzata da una serie di anomalie di sviluppo dell’anca, che si determinano durante la vita intra-uterina. Il risultato finale è un’alterazione della conformazione e dei rapporti tra la testa del femore e l’acetabolo. Nel dettaglio, diversi quadri patologici possono essere alla base della displasia congenita dell’anca tra cui:
    Displasia dell’acetabolo: testa del femore e acetabolo si articolano correttamente ma la conformazione dell’acetabolo è anomala;
    Sublussazione e lussazione: la testa del femore non si articola  correttamente con l’acetabolo.
    È necessario trattare adeguatamente questa patologia in quanto se non trattata precocemente potrebbe portare ad esiti permanenti e invalidanti.
    La clinica cambia a seconda dell’età del paziente: nel neonato il principale segno clinico è il segno dello scatto in entrata, apprezzabile attraverso la manovra di Ortolani; in caso di negatività di quest’ultima, potrebbe apprezzarsi il segno dello scatto in uscita con la manovra di Barlow.
    Ma è l’ecografia delle anche a permettere la diagnosi precoce: viene eseguita tra il secondo e il terzo mese di vita, anche come esame di screening nei neonati che non presentano fattori di rischio, poiché la displasia accertata precocemente può essere risolta con terapie di pochi giorni. La radiografia, invece, consente di fare diagnosi tardiva di displasia dell’anca durante l’epoca precedente alla deambulazione. 
     

107 di 139 
"Scenario OS77T: Un paziente presenta dolore, bruciore intenso e una sensazione di scossa elettrica a livello del versante plantare dell'avampiede, in corrispondenza del III spazio intermetatarsale con irradiazione al III e IV dito. Tale sensazione aumenta alla palpazione e durante la deambulazione. Da quale patologia, tra le seguenti, è più probabilmente affetto il paziente?"

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A) Neuroma di Morton

B) Malattia di Ledderhose

C) Tenosinovite dei flessori delle dita del piede

D) Artrosi metatarso-falangea

E) Instabilita' cronica della terza articolazione metatarso-falangea

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    La risposta corretta è la A.
    Il neuroma di Morton è una fibrosi perinervosa che interessa i nervi sensitivi interdigitali del piede, soprattutto a livello del terzo spazio intermetatarsale. L’infiammazione cronica del nervo porta alla crescita di tessuto cicatriziale fibroso intorno al nervo stesso, generando dolore intenso e ingravescente durante la deambulazione associato a bruciore e parestesie dell’avampiede e delle dita. Più spesso è causato dall’uso di calzature non adeguate (come tacchi a spillo nelle donne o eccessivamente strette), da alterazioni posturali, artrite reumatoide, alluce valgo, alluce rigido, lassità dei legamenti, microtraumi.
    All’esame clinico talvolta sono riscontrabili tumefazioni del piede, mentre alla palpazione è avvertibile un “clic” peculiare (segno di Mulder); gli esami strumentali sono spesso poco utili. Generalmente il trattamento è conservativo con plantare; in caso di mancata risoluzione si ricorre al trattamento chirurgico.
     
    La risposta B non è corretta.
    La malattia di Ledderhose o fibromatosi plantare è un ispessimento patologico della fascia plantare, tessuto connettivo profondo del piede. Si associa a sintomatologia dolora alla deambulazione e progressiva rigidità delle dita del piede; inoltre i noduli fibrosi sono rilevabili alla palpazione.
    La risposta C non è corretta.
    La tenosinovite dei flessori delle dita del piede è un processo infiammatorio che interessa i tendini dei muscoli flessori delle dita del piede e si manifesta tipicamente con dolore nella parte posteromediale della caviglia; è tipica nei ballerini di danza classica a causa della posizione in equilibrio sulla punta dei piedi. 
    La risposta D non è corretta.
    L’artrosi metatarso-falangea è un’infiammazione dell’articolazione metatarso-falangea che si manifesta soprattutto in tarda età a causa dell’invecchiamento. Si manifesta con dolore, gonfiore, arrossamento delle dita, crepitii articolari durante il movimento, rigidità, difficoltà alla deambulazione.
    La risposta E non è corretta.
    L’ instabilita' cronica della terza articolazione metatarso-falangea si manifesta con dolore e ipersensibilità e può evolvere in lussazione.  

108 di 139 
"Scenario OS78Y: In un uomo di 27 anni, in seguito a una caduta accidentale, viene riscontrata una frattura del polo prossimale dello scafoide carpale destro. Quale tra le seguenti è la complicanza tipica di tale frattura?"

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A) Tenosinovite dei flessori delle dita della mano

B) Lesione del nervo mediano

C) Lesione del nervo radiale

D) Lesione del nervo ulnare

E) Necrosi avascolare

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    La risposta corretta è la E.
    La frattura dello scafoide rappresenta il 90% delle fratture delle ossa del carpo. La causa principale è una caduta sulla in iperestensione a cui possono associarsi lesioni legamentose.
    Dal punto di vista clinico si manifesta con intenso dolore, limitante i movimenti della mano, e tumefazione spesso evidente e localizzata a livello della tabacchiera anatomica. La diagnosi si basa sull’anamnesi e sulla clinica, poi confermata da una radiografia.
    La prognosi a lungo termine e la scelta terapeutica sono determinate dalla localizzazione della frattura; si riconoscono principalmente 3 tipi di fratture dello scafoide quali: fratture prossimali, distali, ed istmiche.
    Generalmente il trattamento della frattura dello scafoide è conservativo e prevede il confezionamento di un gesso con pollice incluso, da tenere per almeno 6-10 settimane mentre nel caso delle fratture prossimali il trattamento è prevalentemente chirurgico con osteosintesi e immobilizzazione con tutore per circa 2 settimane.
    In generale, le fratture prossimali sono quelle con tempi di guarigione più lunghi ed associate ad un più elevato rischio di complicanze in virtù del fatto che l’apporto sanguigno è in senso disto-prossimale: la complicanza maggiormente temuta è la necrosi avascolare del polo prossimale in quanto è stata dimostrata una maggiore vascolarizzazione nei 2/3 distali rispetto al terzo prossimale.
     
    La risposta A non è corretta.
    La tenosinovite dei flessori delle dita della mano è una patologia infiammatorio tendenzialmente idiopatico ma che nella maggiorparte dei casi coinvolge pazienti con artrite reumatoide o diabete.
    La risposta B non è corretta.
    Il nervo mediano è un nervo che origina dal plesso brachiale che decorre a livello del braccio, l'avambraccio fino a raggiungere la mano dopo aver attraversato il tunnel carpale. Le lesioni del nervo mediano sono generalmente causate da ferite lacerate del polso, con interessamento anche del legamento carpale trasverso.
    La risposta C non è corretta.
    Il nervo radiale origina dal plesso brachiale e percorre prima tutto il braccio e poi l'avambraccio, a livello del quale dà origine a due diramazioni: il ramo superficiale (che a livello del polso perfora la fascia antibrachiale per innervare il dorso della mano) e il ramo profondo. Le sue lesioni avvengono generalmente in seguito a traumi che interessano il gomito o l’avambraccio.
    La risposta D non è corretta.
    Il nervo ulnare origina dal plesso brachiale, percorre il braccio e l'avambraccio per terminare a livello della mano dopo aver imboccato il canale ulnare (o canale di Guyon). All'altezza del polso, il nervo ulnare può essere oggetto di lesioni in caso di ferite penetranti o cisti del canale di Guyon (o cisti del canale ulnare o sindrome del canale di Guyon) in cui il nervo ulnare subisce una compressione molto simile alla sindrome del tunnel cubitale

109 di 139 
"Scenario CF79F: Un ragazzo di 19 anni presenta un intenso dolore a livello della coscia, prevalentemente notturno, che regredisce dopo la somministrazione di acido acetilsalicilico. Quale neoformazione è sospettabile con questo quadro clinico-radiologico?"

Thumb

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A) Condroblastoma

B) Osteoma osteoide

C) Condrosarcoma

D) Osteosarcoma

E) Encondroma

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    La risposta corretta è la B.
    L’osteoma osteoide è un tumore benigno frequente tra gli 8 e i 18 anni soprattutto nel sesso maschile. È solitamente localizzato all’interno della corticale delle ossa lunghe e predilige le sedi intorno al piccolo trocantere, all’omero prossimale e al terzo distale della tibia; raramente può situarsi a livello vertebrale. La sua struttura è caratterizzata da un nucleo centrale -detto nidus- circondato da un’ampia zona di tessuto osseo reattivo, che determina un quadro radiografico caratteristico in cui il nidus appare come area osteolitica con intorno una spessa zona di tessuto reattivo.
    Il sintomo principale è il dolore improvviso, intenso e ben localizzato che si accentua durante la notte e si attenua con la somministrazione di FANS (specialmente aspirina).
    Per la diagnosi, oltre alla radiografia, è indicata anche la scintigrafia ossea, mentre nello staging è necessario eseguire la TC o la RMN. Il trattamento è chirurgico.
     
    La risposta A non è corretta.
    Il condroblastoma è un tumore osseo benigno delle cellule immature della cartilagine, piuttosto raro ma più frequente tra i 10 e i 20 anni. Si localizza prevalentemente a livello delle epifisi delle ossa lunghe e si manifesta principalmente con dolore e tumefazione articolare, che può raggiungere anche grandi dimensioni tali da limitare notevolmente la mobilità del paziente.
    La risposta C non è corretta.
    Il condrosarcoma è un tumore maligno originante dalle cellule cartilaginee, per lo più tra i 20 e i 60 anni. Interessa particolarmente le ossa lunghe, la pelvi e le scapole. Si manifesta come una tumefazione in rapida crescita e nelle fasi più avanzate determina dolore presente anche a riposo e durante la notte.
    La risposta D non è corretta.
    L’osteosarcoma è un tumore maligno delle cellule ossee. Piuttosto raro, costituisce una neoplasia aggressiva più frequente nell’età pediatrica e che si localizza quasi sempre a livello delle ossa lunghe. Il sintomo principale è il dolore insorto in assenza di traumi, che perdura per più di due settimane e non risponde a terapia analgesica e che può essere associato anche a gonfiore dell’arto.
    La risposta E non è corretta.
    L’encondroma è un tumore osseo benigno origina da cellule del tessuto cartilagineo all’interno del midollo osseo. In genere si presenta come una cisti cartilaginea che può anche causare fratture e deformità dell’osso. 

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"Scenario HJ80A: Un calciatore professionista, durante una partita, subisce un forte trauma contusivo diretto, in corrispondenza del terzo prossimale anteriore di gamba, con conseguente traslazione posteriore della tibia. La dinamica traumatica descritta nello scenario, di quale delle seguenti lesioni legamentose è tipica?"

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A) Lesione del legamento collaterale laterale

B) Lesione del tendine rotuleo

C) Lesione del legamento crociato anteriore

D) Lesione del legamento collaterale mediale

E) Lesione del legamento crociato posteriore

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    La risposta corretta è la E.
    L’articolazione del ginocchio è un’articolazione molto instabile a causa dell’incongruenza anatomica tra il piatto tibiale e i condili femorali e pertanto necessita di essere stabilizzato da strutture quali menischi, legamenti crociati e legamenti della capsula, i quali vanno incontro a lesioni soprattutto a seguito di traumi sportivi.
    Il legamento crociato posteriore è un robusto legamento che si porta dal condilo femorale mediale alla porzione posteriore della tibia, passando per i due emipiatti tibiali. Si compone di un fascio laterale e di un fascio mediale. Le sue lesioni, più rare di quelle del legamento crociato anteriore, possono essere causate da incidenti automobilistici o traumi sportivi in cui vi sia un trauma diretto e ad alto impatto energetico sul ginocchio stesso con traslazione posteriore della tibia. Si manifesta con dolore e limitazione funzionale soprattutto associata a difficoltà nello scendere le scale.
     
    La risposta A non è corretta.
    Il legamento collaterale laterale è un legamento non molto robusto, ma con una struttura solida e compatta; si porta dall’epicondilo laterale del femore fino alla testa della tibia e può essere lesionato per traumi in varo, quando il ginocchio viene sollecitato da un trauma in cui l’energia va dall’interno verso l’esterno.
    La risposta B non è corretta.
    Il tendine rotuleo collega la rotula alla tuberosità della tibia. Generalmente si lesiona in seguito ad un eccessivo carico dell’apparato estensore del ginocchio.
    La risposta C non è corretta.
    Il legamento crociato anteriore (LCA) è un importante legamento stabilizzatore dell’articolazione del ginocchio, la cui funzione primaria è quella di controllare la traslazione anteriore della tibia ed è anche un vincolo secondario alla rotazione tibiale e allo stress in varo o valgo.
    Si tratta del legamento più comunemente danneggiato soprattutto in atleti e soggetti traumatizzati in cui il meccanismo più comune di lesione riguarda traumi a basso impatto energetico, senza contatto, sostenuti durante l’attività fisica: l’esempio tipico è un atleta che corre o salta e improvvisamente decelera e cambia direzione o cade, atterrando in un modo che implica la rotazione o la flessione laterale del ginocchio, cioè uno sforzo in valgo. 
    I pazienti che subiscono una lesione del legamento senza contatto spesso si lamentano di sentire un "pop" nelle loro ginocchia al momento della lesione, cui fa seguito un gonfiore acuto e la sensazione che il ginocchio sia instabile o stia cedendo. La lesione del legamento crociato anteriore è associata solitamente ad emartro.
    La risposta D non è corretta.
    Il legamento collaterale mediale origina a livello dell’epicondilo mediale del femore e termina a livello del condilo mediale della tibia. Rinforza il lato interno del ginocchio e si lede soprattutto in seguito a traumi in valgo, in cui l’energia è diretta dall’esterno verso l’interno.
     

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"Scenario ON81D: Una donna di 45 anni giunge in Pronto Soccorso per comparsa di paresi facciale destra, dolore nevralgico mastoideo ed eruzione vescicolare a livello della conca e del condotto uditivo esterno destro. Quale quadro clinico si configura?"

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A) Neurinoma del VII nervo cranico

B) Herpes zoster oticus

C) Paralisi di Bell

D) Otite esterna maligna

E) Otite bolloso-emorragica

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    La risposta corretta è la B.
    La paziente del caso clinico presenta paresi facciale destra, dolore nevralgico mastoideo ed eruzione vescicolare a livello della conca e del condotto uditivo esterno destro, compatibilmente con la diagnosi di herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome), un'infiammazione causata dalla riattivazione del virus della varicella-zoster localizzato a livello dei gangli dei nervi facciale e uditivo. Clinicamente si caratterizza per otalgia più o meno intensa, debolezza o paralisi dei muscoli facciali, intorpidimento della lingua anteriormente, astenia e febbre associate alla presenza di tipiche vescicole, che evolvono poi in croste, a livello del padiglione auricolare. Tipicamente è presente linfoadenopatia pre- e retro-auricolare. Può anche provocare acufeni, vertigine e disturbi uditivi. La diagnosi è clinica e si basa principalmente sull’anamnesi e sull’esame obiettivo; qualora si sospettasse un deficit uditivo potrebbe rendersi necessaria l’esecuzione di un esame audiometrico. All’opposto, lo schwannoma del VII nervo cranico, la lesione più comune dell’angolo cerebello-pontino, presenta in genere crescita lenta che determina spesso perdita dell’udito unilaterale, acufeni e vertigini. Una forte esposizione al rumore può essere associata ad un aumentato del rischio di schwannoma vestibolare. È più comune negli adulti di età ≥ 50 anni (risposta A errata). Così, la paralisi di Bell è una forma di paralisi associata a disfunzione del nervo faciale. Si caratterizza per intorpidimento e indebolimento monolaterale dei muscoli del volto, ptosi palpebrale, scialorrea, abbassamento dell’angolo della bocca, vertigini, cefalea, iperacusia e ageusia (risposta C errata). Ancora, l’otite esterna maligna (o osteomielite della base cranica o otite esterna necrotizzante) è un'osteomielite dell'osso temporale tipicamente causata da Pseudomonas. Causa forte dolore, secrezioni maleodoranti, pus e ipoacusia; nelle forme più gravi, si estende lungo la base del cranio e può provocare neuropatie craniche e può attraversare la linea mediana (risposta D errata). Invece, l’otite bolloso-emorragica (o miringite bolloso-emorragica), flogosi prevalentemente a carico della membrana timpanica e talvolta anche della cute del terzo mediale del condotto uditivo esterno (CUE), è caratterizzata dalla presenza di tipiche vescicole a contenuto siero-ematico, o francamente ematico. Generalmente è conseguenza di un’infezione batterica sostenuta da Streptococcus pneumonite, da Haemophilus Influenzae o da Moraxella catarrhalis oppure da agenti virali quali, ad esempio, influenzali e para-influenzali. Dal punto di vista clinico, determina spesso otodinia, associata a sensazione di ovattamento auricolare/ipoacusia, prurito. Può essere presente otorrea sierosa e/o sieroematica (risposta E errata).  

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"Scenario FQ82Q: Un bambino di 5 anni presenta una neoformazione della regione mediana del collo, non dolente, mobile con gli atti deglutitori, che ha presentato incremento volumetrico progressivo. Qual è la diagnosi più verosimile?"

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A) Cisti branchiale

B) Cisti del dotto tireoglosso

C) Linfoadenite

D) Tiroidite di Riedel

E) Angioma del collo

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