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"Scenario clinico AA2: I coniugi Mableti si recano presso il pronto soccorso pediatrico dell’ospedale Bambino Gesù di Grosseto per far visitare il loro figlio di 9 mesi, in quanto il piccolo presenta un rash a livello perianale. Riferiscono che prima di allora il bambino non ha avuto alcun problema, mentre a partire dalla ultima settimana ha iniziato a sviluppare un rash eritematoso, a margini poco definiti, che, col passare dei giorni, è diventato sempre più evidente di un colore rosso particolarmente acceso. Il piccolo non sembra lamentare particolari fastidi, tranne quando gli viene cambiato il pannolino. Egli viene regolarmente allattato dalla madre e non presenta diarrea. Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA2): quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile? "

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A) Dermatite seborroica

B) Dermatite da pannolino

C) Candida da pannolino

D) Infezione streptococcica perianale

E) Dermatite atopica

Non Rispondo

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    Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA2).

    La risposta corretta è la B.

    L’eruzione cutanea descritta e mostrata in foto, localizzata sull’area perianale e nell’area del pannolino, è compatibile con una diagnosi di dermatite da pannolino.

    È un processo flogistico responsabile di arrossamenti cutanei fastidiosi in corrispondenza delle natiche e dei genitali di bambini molto piccoli in seguito all’uso del pannolino. Dal punto di vista clinico si presenta come un eritema di colore rosso acceso con un margine mal definito e con macchie di erosione epidermica sulla parte convessa dei glutei, mentre le pieghe inguinali sono risparmiate. Tale arrossamento cutaneo si verifica, solitamente, nei primi 15 mesi di vita.
    Dal punto di vista clinico il bambino presenta fastidio, associato a dolore nel momento del cambio del pannolino per sfregamento della zona irritata.

    La diagnosi è clinica ed immediata, visto che la zona eritematosa coincide con la regione gluteo-perineale, solitamente ricoperta dai pannolini. La guarigione avviene nel giro di pochi giorni.

    La risposta A non è corretta.

    La dermatite seborroica è una patologia infiammatoria, che si manifesta su quelle aree di cute che presentano una quantità fisiologicamente maggiore di ghiandole sebacee, contrariamente alla dermatite atopica.

    Dalla eziologia sconosciuta, si ritiene tuttavia che la Malassezia ovale possa giocare un ruolo nella sua genesi; ipotesi di eziopatogenesi sono anche attribuite a stress, fattori genetici ed ambientali ed il clima freddo tende ad esacerbarla. Può essere associata a psoriasi o precederne lo sviluppo.

    I picchi di incidenza coincidono con i primi 3 mesi di vita e nei soggetti adulti tra 30 e 70 anni. Tende ad avere un carattere lievemente recidivante ed i segni e sintomi consistono in chiazze eritematose e desquamazioni untuose di color ocra-giallo, forfora e prurito. La dermatite seborroica nell’area del pannolino si presenta solitamente con placche eritematose, aventi una specie di “scalino”, manifestazioni non evidenti nel caso presentato.

    La risposta C non è corretta.

    La candida è una infezione, provocata da un fungo, generalmente Candida Albicans. Quando localizzata nella regione inguinale, è maggiormente frequente nel sesso femminile, tuttavia, anche il caldo, l’umidità e il sudore, presenti nei pressi dei genitali maschili, possono rappresentare un terreno fertile per la sua crescita. Si manifesta con arrossamento della regione pelvica, degli organi genitali, dolore e piccoli rigonfiamenti o pustole bianco-giallastre e pruriginose. Le caratteristiche delle lesioni (soprattutto la presenza di pustole, vescicole, ragadi e fessurazioni) distinguono l’infezione da candida da quelle presentate ed inoltre la candida da pannolino è una evenienza davvero poco frequente.

    La risposta D non è corretta.

    L’infezione streptococcica perianale è una patologia della regione perianale, prevalentemente dell’età pediatrica, anche se si verifica più di rado anche in adulti. L’agente eziologico responsabile è lo Streptococco Beta emolitico del gruppo A. L’aspetto più comune e caratteristico di è la formazione di un’area di eritema rosso acceso, umida, a limiti netti, attorno all’orifizio anale; nelle condizioni di più vecchia data l’eritema è meno evidente e compaiono fessurazioni dolorose, perdite ematiche e secrezione siero-purulenta. Tali manifestazioni non sono compatibili con il caso presentato.

    La risposta E non è corretta.

    La dermatite atopica è una patologia infiammatoria autoimmune, ad eziologia multifattoriale, attribuita sia a componenti genetiche (immunologiche e di proprietà barriera della cute), sia ad esposizione ambientale, diagnosticabile sulla base delle informazioni anamnestiche e sull’esame obiettivo. Si manifesta di solito prima dei 7 anni ed è spesso associata ad una storia di asma o rinite allergica. Il prurito è il sintomo primario, seguito da desquamazione, placche eritematose, cute secca ed escoriazioni; le lesioni cutanee vanno dall’eritema lieve alla lichenificazione grave. Nei bambini più grandi e negli adulti le zone flessorie (ma non l’inguine) sono più frequentemente coinvolte, mentre nei neonati e nei bambini più piccoli, le superfici estensorie, la regione posteriore del cuoio capelluto e la faccia sono tipicamente coinvolte, mentre la regione del pannolino è risparmiata.

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"Scenario clinico AA2: I coniugi Mableti si recano presso il pronto soccorso pediatrico dell’ospedale Bambino Gesù di Grosseto per far visitare il loro figlio di 9 mesi, in quanto il piccolo presenta un rash a livello perianale. Riferiscono che prima di allora il bambino non ha avuto alcun problema, mentre a partire dalla ultima settimana ha iniziato a sviluppare un rash eritematoso, a margini poco definiti, che, col passare dei giorni, è diventato sempre più evidente di un colore rosso particolarmente acceso. Il piccolo non sembra lamentare particolari fastidi, tranne quando gli viene cambiato il pannolino. Egli viene regolarmente allattato dalla madre e non presenta diarrea. Domanda 2 (riferita allo scenario clinico AA2): cosa sarebbe opportuno consigliare alla madre?"

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A) Lavare l’area del pannolino con acqua calda e sapone

B) Pulire il piccolo con salviettine imbevute di alcol fino a quando il rash scompare

C) Usare il borotalco, dopo aver cambiato il pannolino e dopo aver fatto il bagno al bambino

D) Applicare un unguento ogni qual volta viene cambiato il pannolino

E) Non usare pannolini di stoffa

Non Rispondo

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    Domanda 2 (riferita allo scenario clinico AA2)

    La risposta corretta è la D.

    Il trattamento della dermatite da pannolino prevede:

    • mantenere asciutta e pulita la zona irritata;
    • fare lavaggi con acqua calda senza usare spugne, che possono irritare o saponi o salviettine alcoliche;
    • ridurre al minimo lo sfregamento;
    • evitare di applicare talchi, mentre aiuta l’applicazione di creme lenitive-idratanti-emollienti (come all’ossido di zinco e paraffina ad ogni cambio);
    • cambiare spesso il pannolino per ridurre al minimo il contatto con le feci e le urine, evitando di creare un clima caldo-umido ed irritativo o se è possibile evitare di mettere quanto più possibile il pannolino;
    • utilizzare pannolini monouso ed altamente assorbenti (non pannolini di stoffa che irritano).

    Le risposte A, B, C ed E non sono corrette.

    Le opzioni indicate sono errate per i motivi esposti nella soluzione corretta.

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"Scenario clinico AA2: I coniugi Mableti si recano presso il pronto soccorso pediatrico dell’ospedale Bambino Gesù di Grosseto per far visitare il loro figlio di 9 mesi, in quanto il piccolo presenta un rash a livello perianale. Riferiscono che prima di allora il bambino non ha avuto alcun problema, mentre a partire dalla ultima settimana ha iniziato a sviluppare un rash eritematoso, a margini poco definiti, che, col passare dei giorni, è diventato sempre più evidente di un colore rosso particolarmente acceso. Il piccolo non sembra lamentare particolari fastidi, tranne quando gli viene cambiato il pannolino. Egli viene regolarmente allattato dalla madre e non presenta diarrea. Domanda 3 (riferita allo scenario clinico AA2): dopo aver effettuato il trattamento consigliato per una settimana, si assiste ad un peggioramento del rash. Quale nuovo trattamento sarebbe opportuno attuare a questo punto? "

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A) Applicare mupirocina al 2% per uso topico, eventualmente in associazione con idrocortisone al 1%

B) Applicare idrocortisone crema al 5%

C) Applicare una preparazione a base di paraffina

D) Applicare una preparazione a base di 15% di olio d’oliva, 2% di ittiolo e ossido di zinco.

E) Applicare una crema a base di ketoconazolo

Non Rispondo

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    Domanda 3 (riferita allo scenario clinico AA2):

    La risposta corretta è la A.

    Se l’eruzione cutanea peggiora, bisogna considerare l’applicazione di mupirocina topica al 2% eventualmente in combinazione con idrocortisone 1% per 3-5 giorni.

    La mupirocina è un antibiotico, derivante dal processo di fermentazione del batterio Pseudomonas fluorescens, utilizzato nel trattamento delle infezioni cutanee, mentre l’idrocortisone (come tutti i cortisonici) ha effetto antinfiammatorio e la capacità di persistere nella zona interessata, distribuendosi tra i vari strati cutanei e raggiungendo solamente in piccola percentuale il derma, sede di eventuale assorbimento sistemico.

    La risposta B non è corretta.

    Le creme corticosteroidi più potenti (come idrocortisone crema al 5%) sono controindicate in questo distretto anatomico a causa dell’effetto compressivo ed occludente del pannolino, del rischio di atrofia cutanea e di sviluppo di granulomi glutei.

    Le risposte C e D non sono corrette.

    Come detto, i preparati topici a scopo lenitivo, idratante, emolliente sono utilizzati solo nella dermatite da pannolino di grado da lieve a moderato.

    La risposta E non è corretta.

    I farmaci antimicotici (come il Ketoconazolo) sono usati per lo più al fine di trattare la dermatite del pannolino, complicata dall’infezione secondaria da candida.

    Il ketoconazolo appartiene alla classe degli imidazolici ed agisce inibendo un enzima coinvolto nella catena, che porta alla formazione dell’ergosterolo, il costituente principale delle pareti cellulare fungina.

    Esso è usato soprattutto nel trattamento delle infezioni micotiche cutanee.

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"Scenario clinico AA2: I coniugi Mableti si recano presso il pronto soccorso pediatrico dell’ospedale Bambino Gesù di Grosseto per far visitare il loro figlio di 9 mesi, in quanto il piccolo presenta un rash a livello perianale. Riferiscono che prima di allora il bambino non ha avuto alcun problema, mentre a partire dalla ultima settimana ha iniziato a sviluppare un rash eritematoso, a margini poco definiti, che, col passare dei giorni, è diventato sempre più evidente di un colore rosso particolarmente acceso. Il piccolo non sembra lamentare particolari fastidi, tranne quando gli viene cambiato il pannolino. Egli viene regolarmente allattato dalla madre e non presenta diarrea. Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA2): quale delle seguenti affermazioni è falsa?"

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A) L’eritema da pannolino si manifesta con eritema senza altre lesioni satelliti

B) L’eritema da pannolino indica che il neonato ha una tendenza alla dermatite seborroica

C) L’eritema da pannolino viene tipicamente riscontrato nei bambini con età superiore a 2 anni

D) L’eritema da pannolino psoriasiforme tipicamente si manifesta nelle prime settimane di vita

E) Le infezioni batteriche che causano la comparsa di rash nella zona perianale includono la follicolite stafilococcica e la dermatite streptococcica perianale

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    Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA2):

    La risposta corretta è la C.

    La dermatite dal pannolino si verifica solitamente nei bambini fino a 2 anni, con un picco di incidenza nei primi 15 mesi, in particolare dal nono al dodicesimo mese.

    La risposta A non è corretta.

    La dermatite da pannolino si manifesta con un eritema di colore rosso acceso con un margine mal definito e con macchie di erosione epidermica sulla parte convessa dei glutei, mentre le pieghe inguinali sono risparmiate: le zone più colpite dall’erosione epidermica sono adiacenti all’ano e sulle parti dei glutei più a contatto con le feci, mentre le pieghe inguinali sono in gran parte risparmiate e non si apprezzano lesioni secondarie associate.

    La risposta B non è corretta.

    Come detto precedentemente, la dermatite seborroica è una patologia infiammatoria che si manifesta su quelle aree di cute che presentano una quantità fisiologicamente maggiore di ghiandole sebacee e che tende avere un carattere lievemente recidivante, manifestandosi con chiazze eritematose e desquamazioni untuose di color ocra-giallo, forfora e prurito. La dermatite seborroica nell’area del pannolino si presenta solitamente con placche eritematose, aventi una specie di “scalino”, manifestazioni non evidenti nel caso presentato.

    La risposta D non è corretta.

    La psoriasi è una patologia infiammatoria, che nella maggior parte dei casi si manifesta con papule e placche di color salmone ben circoscritte, eritematose e ricoperte da squame argentee. L’eziologia è multifattoriale ed include la predisposizione genetica. Insorge in seguito a traumi, uso di farmaci, infezioni in soggetti predisposti. Le lesioni di solito si manifestano sulle superfici estensorie (gomiti e ginocchia) e l’età di esordio è tipicamente durante l’infanzia. Le forme tipiche dell’età pediatrica sono:

    • napkin psoriasis,caratteristica del bambino piccolo, in cui le manifestazioni cutanee si verificano in corrispondenza del pannolino con lesioni rosso intenso e lucide, interessanti anche le pieghe cutanee (diagnosi differenziale con la dermatite da pannolino, dove le pieghe inguinali sono risparmiate);
    • psoriasi guttata,in cui si verifica la comparsa di piccole chiazze, di circa 1-2 cm di diametro, a volte molto numerose, distribuite su tutta la superficie corporea, in prevalenza al tronco;
    • psoriasi inversa,in cui sono interessate le pieghe cutanee, che si può verificare in concomitanza alla psoriasi a placche o in maniera isolata e dove le lesioni di solito sono di colore rosso vivo, senza la presenza di squame.

    La risposta E non è corretta.

    Tra le infezioni batteriche che si manifestano con eruzioni nelle aree perianali sono da considerare sia la follicolite stafilococcica sia la dermatite streptococcica perianale.

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"Il signor Mieli, un anziano signore ex postino in pensione, si rivolge presso l’ambulatorio dermatologico dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa, per la presenza di una lesione della guancia sinistra, divenuta sanguinolenta da circa 20 giorni, ma già presente da almeno 1 anno.
Il paziente, attualmente in pensione, in passato ha fatto il postino per circa 40 anni, trascorrendo quindi diverse ore al giorno all'aperto. Per 20 anni ha fumato 15-20 sigarette al giorno. Altre patologie rilevanti non sono note. All’esame obiettivo è possibile apprezzare un’ulcera cutanea di circa 1,5 cm di diametro. Viene eseguito un esame bioptico a tutto spessore, che rivela la presenza di cellule maligne dell'epidermide, che si estendono al derma in nuclei isolati, compatibile con le caratteristiche del carcinoma baso-cellulare. Qual è il trattamento più idoneo da intraprendere per la gestione del caso?
"

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A) Terapia topica con 5-fluorouracile

B) Chirurgia micrografica di Mohs

C) Asportazione chirurgica con margini di 5 mm

D) Chemioterapia sistemica

E) Radioterapia

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la B.

    Per questo paziente sarebbe indicata l’escissione chirurgica micrografica di Mohs. Infatti, il paziente presenta il carcinoma basocellulare, che è la più diffusa neoplasia maligna cutanea. Circa il 95% delle diagnosi di BCC vengono effettuate in individui di età compresa tra i 40 e i 79 anni di età. L’incidenza è circa del 30% più elevata negli uomini rispetto alle donne. Quasi il 90% dei BCC si sviluppa a livello della testa o del collo.

    La metastasi è rara, ma la crescita locale può essere molto distruttiva: generalmente rimane circoscritto al distretto anatomico, in cui ha avuto origine, senza generare metastasi, ma può invadere le strutture circostanti, interessando nervi e ossa.

    La diagnosi viene formulata mediante biopsia. Da un punto di visto istopatologico esistono 4 tipi di BCC:

    • Il tipo superficiale
    • l’istotipo nodulare
    • l’istotipo infiltrante
    • l’istotipo piano-cicatriziale o sclerodermiforme.

    Il trattamento del carcinoma basocellulare varia in base alle dimensioni, agli strati cutanei interessati e alla localizzazione.

    Per questo paziente sarebbe opportuna la chirurgia micrografica di Mohs, che è una tecnica chirurgica escissionale con controllo completo dei margini e ricostruzione grafica tridimensionale della massa tumorale. La CM rappresenta una tecnica chirurgica di indiscussa efficacia terapeutica, utile per ottenere la radicalità nell’asportazione delle neoplasie cutanee: si procede a progressiva rimozione sequenziale di sottili strati istologici con ispezione microscopica per verificare che i margini rimossi siano scevri da cellule tumorali (attraverso il controllo microscopico dei margini in estemporanea).

    Altre tecniche di rimozione della neoplasia comprendono: l’elettro-dissecazione e il curettage (non sono raccomandate però per le lesioni del viso a causa dell’esito cicatriziale conseguente o per quelle ad alto rischio).

    La risposta A non è corretta.

    Il basalioma superficiale, una patologia a basso rischio è caratterizzato da isole di cellule simil-germinative follicolari, che si dipartono dallo strato basale dell’epidermide; tali isole germinative rimangono sempre localizzate nel derma papillare. Perciò, può essere trattato con terapia topica, basata su 5-fluorouracile e imiquimoded.

    Questo paziente ha un basalioma nodulare, in cui non è efficace la terapia topica.

    La risposta C non è corretta.

    Il basalioma presenta un basso potenziale metastatico, ma deve essere rimosso con escissione chirurgica o elettro-dissecazione e curettage: in questo paziente è indicata la chirurgia di Mohs (CM), vista la localizzazione al viso.

    L’escissione chirurgica è indicata per i basaliomi, localizzati su tronco e arti, e prevede l’asportazione con margine di tessuto sano di 3-5 mm per le forme non aggressive.

    La risposta D non è corretta.

    La chemioterapia viene utilizzata in caso di metastasi, non presenti in questo paziente. Inoltre, il carcinoma basocellulare metastatizza raramente.

    La risposta E non è corretta.

    La radioterapia non è un trattamento di prima scelta per questo paziente.

    Fonte Immagine:

    AMA

    Jain VK, Verma SS, Verma AS, Munjal KR, Swarnakar B. Basal Cell Carcinoma Over Chest Wall (Sternum) Treated with Dufourmentel Flap: Report of a Case with Review of Literature. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery. 2010;3(2):115-118. doi: 10.4103/0974-2077.69026.

    MLA

    Jain, Vishal K et al. “Basal Cell Carcinoma Over Chest Wall (Sternum) Treated with Dufourmentel Flap: Report of a Case with Review of Literature.” Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery 3.2 (2010): 115–118. PMC. Web. 6 Feb. 2018.

    APA

    Jain, V. K., Verma, S. S., Verma, A. S., Munjal, K. R., & Swarnakar, B. (2010). Basal Cell Carcinoma Over Chest Wall (Sternum) Treated with Dufourmentel Flap: Report of a Case with Review of Literature. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 3(2), 115–118. http://doi.org/10.4103/0974-2077.69026

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"Il signor Magistà, un uomo di mezz’età, si reca presso il PS del Policlinico Gemelli di Roma per un intenso dolore in ipocondrio destro, associato ad ematuria. Gli viene effettuata una RX diretta renale, riportata in foto di seguito. Quale tra le cause sotto riportate può determinare con maggiore probabilità un ulteriore episodio simile a quello descritto ed è quindi sconsigliato?"

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A) Restrizione dell’apporto di sodio

B) Restrizione proteica

C) Aumento degli introiti di liquidi

D) Diuretici tiazidici

E) Limitazione dell’apporto di calcio

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    La risposta corretta è la E.

    Il paziente presenta una litiasi ureterale destra. I calcoli urinari sono corpi solidi, che si formano nel sistema urinario. È stimato che fino al 12% degli uomini e il 5% delle donne sviluppi calcolosi urinaria entro i 70 anni di età. Circa l’85% dei calcoli è composto da Ca (Ossalato di Ca e Fosfato di Ca), il 10% da acido urico, il 2% da cistina, la maggior parte degli altri da fosfato. Le dimensioni possono variare da microscopici nuclei cristallini fino a qualche centimetro di diametro. Possono essere causa di dolore, nausea, vomito, ematuria e, talvolta, brividi e febbre dovuti a infezione secondaria. Come abbiamo visto, la maggior parte dei calcoli contengono calcio. Assumere meno calcio può aumentare l’assorbimento intestinale di ossalato e la sua escrezione, favorendo così la formazione di calcoli. Si tratta dunque di una restrizione non raccomandata per la prevenzione della calcolosi.

    La risposta A non è corretta.

    Il riassorbimento di Na+ e H20 nel tubulo prossimale crea un gradiente favorevole per il riassorbimento del calcio. Limitare l’assunzione di sodio provoca un aumento del riassorbimento di sodio a livello del tubulo prossimale e di conseguenza un aumento del riassorbimento di H2O e di calcio; perciò, vi è meno calcio nell’urina e per questo si formano meno calcoli.

    Il principale catione intracellulare è il K., mentre il principale catione extracellulare è il Na. Le concentrazioni di cationi intracellulari ed extracellulari sono le seguenti:

    • La concentrazione intracellulare del K è in media 140 mEq/L.
    • La concentrazione extracellulare del K è compresa tra 3,5 e 5 mEq/L.
    • La concentrazione intracellulare del Na è di 12 mEq/L.
    • La concentrazione extracellulare del Na è in media di 140 mEq/L.

    Concentrazioni più basse di calcio nell’urina riducono la probabilità di formazioni di aggregati litiasici.

    La risposta B non è corretta.

    Fondamentale per la prevenzione della calcolosi è la dieta, che deve essere povera di sodio e proteine animali, ma a normale contenuto di calcio. Sebbene una dieta povera di proteine non abbia dimostrato d’essere utile nella prevenzione della formazione dei calcoli, una dieta ricca di proteine costituisce comunque un fattore di rischio per la calcolosi renale, perché una dieta molto ricca di proteine provoca un aumento dell’escrezione di calcio nelle urine, dell’acido urico e di citrato. Secondo le ultime stime fornite da una indagine del 2010, condotta dalla Società Italiana di Medicina Generale (S.I.M.G.), circa il 10% degli Italiani ha avuto a che fare nel corso della propria vita con un episodio di calcolosi urinaria (nefrolitiasi).

    La risposta C non è corretta.

    L’aumentata assunzione di liquidi diminuisce la concentrazione di soluti nelle urine. Questo ovviamente determina una riduzione della formazione di calcoli.

    La risposta D non è corretta.

    I diuretici tiazidici agiscono bloccando il simporto Na+-Cle, oltre ad essere utilizzati nel trattamento dell’ipertensione arteriosa, hanno anche la funzione di ridurre l’escrezione del calcio nei pazienti con ipercalciuria.

    Il capostipite è la clorotiazide (da qui il nome della categoria), ma i più utilizzati al momento sono idroclorotiazide e clortalidone.

    Fonte Immagine:

    AMA Fan D, Song L, Xie D, et al. A comparison of supracostal and infracostal access approaches in treating renal and upper ureteral stones using MPCNL with the aid of a patented system. BMC Urology. 2015; 15:102. doi: 10.1186/s12894-015-0097-3.
    MLA Fan, Difu et al. “A Comparison of Supracostal and Infracostal Access Approaches in Treating Renal and Upper Ureteral Stones Using MPCNL with the Aid of a Patented System.” BMC Urology 15 (2015): 102. PMC. Web. 6 Feb. 2018.
    APA Fan, D., Song, L., Xie, D., Hu, M., Peng, Z., Liao, X., … Ye, Z. (2015). A comparison of supracostal and infracostal access approaches in treating renal and upper ureteral stones using MPCNL with the aid of a patented system. BMC Urology, 15, 102. http://doi.org/10.1186/s12894-015-0097-3

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"Stefano, studente universitario, si reca presso il PS del Policlinico “Niguarda” di Milano. Riferisce uno stato febbrile, associato a brivido e tosse produttiva. Per quanto riguarda la anamnesi patologica remota risulta positiva per endocardite della valvola tricuspide. È seguito dal servizio per le tossicodipendenze ed ha effettuato un test sierologico per HIV in attesa di esito. All’esame obiettivo si riscontra: temperatura corporea di 39,5°C, una frequenza cardiaca di 106bpm, una frequenza respiratoria di 31 atti/min, pressione arteriosa 110/60 mm Hg. All'auscultazione del torace è possibile rilevare ronchi nel campo polmonare medio di destra e, in prossimità del margine inferiore sinistro dello sterno, si può udire un lieve soffio olosistolico che si intensifica con l'inspirazione. Viene quindi eseguita una radiografia del torace allegata. Quale tra le seguenti rappresenta la terapia più indicata per questo paziente?
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A) Associazione di isoniazide, rifampicina, etambutolo, pirazinamide, per via orale

B) Trimethoprim/sulfametossazolo per via endovenosa

C) Levofloxacina per via endovenosa

D) Clindamicina per via endovenosa

E) Linezolid per via endovenosa

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la E.

    Dall’immagine radiografica si nota un consolidamento lobare con lesione cavitaria con infiltrato, coerente con il quadro di polmonite da Staphylococcus Aureus.

    Il paziente è un tossicodipendente che ha avuto una precedente endocardite infettiva, probabilmente sostenuta dallo Staphylococcus Aureus. Lo Staphylococcus Aureus, causa tipicamente infezioni cutanee, talvolta polmoniti, endocarditi e osteomieliti e porta spesso alla formazione di ascessi. A causa dell’alta mortalità derivante dalla polmonite da Staphylococcus Aureus, è necessario trattare il paziente con antibiotici per via parenterale in regime di ricovero ospedaliero.

    I ceppi di S. Aureus resistente alla meticillina (MRSA), sono diventati frequenti, specialmente negli ospedali e stanno diventano anche molto frequenti in ambiente non ospedaliero nella maggior parte delle regioni geografiche. Di conseguenza, il trattamento farmacologico della polmonite necrotizzante, cavitaria e/o con empiema deve includere nello spettro d’azione anche MRSA.

    La terapia antimicrobica per MRSA comunitario prevede l’utilizzo di vancomicina o daptomicina (antibiotico lipopeptidico), fino al momento in cui non si ottengono risultati colturali con antibiogramma. In seconda linea, come alternativa possono essere usati: la ceftarolina (una cefalosporina di quinta generazione, che è l’unica cefalosporina efficace contro MRSA) o il linezolid, che è un oxazolidinone batteriostatico, che inibisce l’inizio della sintesi proteica nel ribosoma 50S.

    La risposta A non è corretta.

    La tubercolosi per questo paziente è una diagnosi improbabile. Osservando l’RX, ci aspetteremmo di ritrovare una lesione cavitaria tipicamente localizzata nelle aree periferiche dei lobi superiori. Il quadro mostrato in questa RX non è suggestivo di tubercolosi e neppure la storia clinica del paziente.

    La risposta B non è corretta.

    1. Jirovecii è un microrganismo ubiquitario, trasmesso per via aerogena che non provoca alcuna malattia nei pazienti immunocompetenti. Non sappiamo dal caso clinico se il paziente ha o meno HIV, nonostante per questo paziente ci sia in corso un esame sierologico per HIV. Il Trimetoprim e sulfametossazolo vengono associati per il trattamento di prima scelta per la polmonite da Pneumocystis Jiroveci, che si presenta in pazienti immunocompromessi come quelli affetti da HIV. Il Pneumocystis Jiroveci, inoltre, alla RX provoca polmonite interstiziale e, analizzando bene la nostra RX, questo quadro non è presente.

    La risposta C non è corretta.

    I fluorochinoloni mostrano una capacità battericida, dovuta all’inibizione dell’attività della DNA-girasi, enzimi essenziali per la replicazione del DNA batterico. Essi si dividono in 2 gruppi, sulla base dello spettro antimicrobico e della farmacologia:

    – vecchi: ciprofloxacina, norfloxacina e ofloxacina,

    – recenti: gemifloxacina, levofloxacina, e moxifloxacina.

    Tra i fluorochinoloni, la levofloxacina è indicata per la terapia delle polmoniti nosocomiali e il suo spettro d’azione non copre le infezioni sostenute da MRSA.

    La risposta D non è corretta.

    La clindamicina è un antibiotico lincosamide principalmente batteriostatico. Si lega alla subunità ribosomiale 50S, inibendo pertanto la sintesi proteica batterica. La clindamicina viene utilizzata per il trattamento di alcune forme di polmoniti, soprattutto sostenute da Streptococcus Pyogenes. Benché si tratta di un tipo di polmonite che può essere cavitaria o con formazione di ascessi, non ci sono informazioni cliniche a sostegno di questa ipotesi eziologica.

    Fonte Immagine:

    AMA Allen CM, AL-Jahdali HH, Irion KL, Al Ghanem S, Gouda A, Khan AN. Imaging lung manifestations of HIV/AIDS. Annals of Thoracic Medicine. 2010;5(4):201-216. doi:10.4103/1817-1737.69106.
    MLA Allen, Carolyn M. et al. “Imaging Lung Manifestations of HIV/AIDS.” Annals of Thoracic Medicine 5.4 (2010): 201–216. PMC. Web. 6 Feb. 2018.
    APA Allen, C. M., AL-Jahdali, H. H., Irion, K. L., Al Ghanem, S., Gouda, A., & Khan, A. N. (2010). Imaging lung manifestations of HIV/AIDS. Annals of Thoracic Medicine, 5(4), 201–216. http://doi.org/10.4103/1817-1737.69106

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"Federica si rivolge presso l'ambulatorio di dermatologia del “Santa Anna” di Ferrara, per sottoporsi ad una visita, a causa di una lesione al piede destro, insorta da circa un anno, che gradualmente è aumentata di dimensioni. È asintomatica e non ha né dolore né prurito. Non ha storia di abitudini voluttuarie quali tabagismo o consumo di alcol. L'esame della cute evidenzia un nodulo iperpigmentato di 7mm con bordi scuri e una depressione centrale, che si sviluppa quando la lesione viene compressa ai bordi. Non si evidenziano altre alterazioni. Tra le seguenti quale è la diagnosi più probabile?"

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A) Carcinoma spino-cellulare

B) Sarcoma di Kaposi

C) Granuloma piogenico

D) Dermato-fibroma

E) Carcinoma basocellulare

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.

    La lesione cutanea di questa paziente è coerente con un dermatofibroma.

    I dermatofibromi sono delle piccole papule o noduli duri di colorito rosso-bruno, composti da tessuto fibroso. Dal punto di vista istologico ritroviamo una proliferazione di fibroblasti.

    L’eziologia è sconosciuta, tuttavia, è stato osservato che in alcuni casi possono svilupparsi a seguito di traumi o punture di insetti. Generalmente insorgono sulle cosce o sulle gambe (anche se possono presentarsi ovunque).

    Di solito, le lesioni misurano 0,5-1 cm di diametro, si presentano dure e appaiono come formazioni nodulari, iperpigmentate, non dolenti. Premendo i margini della lesione, si può notare la formazione di un’area di depressione centrale, fenomeno dovuto alla componente fibrosa, di cui è costituito il dermatofibroma.

    La diagnosi spesso può essere fatta clinicamente. Le lesioni vengono talvolta sottoposte a biopsia, per escludere una proliferazione melanocitica o altri tumori. L’asportazione non è necessaria, a meno che la lesione non diventi sintomatica, sanguinante, o muti nella forma e nel colore e se la paziente la richiede per motivi estetici.

    La risposta A non è corretta.

    ll carcinoma squamocellulare è un tumore maligno, che origina dai cheratinociti e invade il derma; solitamente si sviluppa in zone foto-esposte. Il carcinoma spinocellulare è il secondo tumore della pelle per diffusione.

    Localmente, può avere un comportamento molto aggressivo, e negli stadi avanzati sviluppa metastasi. Può svilupparsi su tessuto sano, su una cheratosi attinica preesistente, oppure su una placca di leucoplachia orale, o su una cicatrice da ustione. Le lesioni sono a forma di papula, placche squamose o noduli di consistenza dura, che non generano un’area di avvallamento centrale, quando vengono compressi i margini.

    La risposta B non è corretta.

    ll sarcoma di Kaposi è un tumore, causato dall’herpes virus tipo 8. Ci sono varie forme: classica (associata all’AIDS), endemica (in Africa), o iatrogena (p.es., dopo il trapianto di organi). Questa paziente non rientra in nessuna di queste 3 forme.

    Le lesioni si presentano come placche, noduli o macule multicentriche di colore rosso violaceo o marrone e si sviluppano su tronco, arti o viso. La diagnosi viene formulata mediante biopsia. Le caratteristiche della lesione della paziente sono suggestive di un dermatofibroma.

    La risposta C non è corretta.

    Il granuloma piogenico è un tumore vascolare, benigno, nodulare, carnoso, essudante o crostoso, solitamente di colore scarlatto, costituito da capillari proliferanti in uno stroma edematoso. Aumenta di dimensione nel giro di pochi mesi fino a raggiungere la forma di una massa peduncolata o sessile. Questo tipo di lesione interessa generalmente labbra o mucosa orale e può dare origine a sanguinamenti in seguito a un trauma di piccola entità.

    La risposta E non è corretta.

    Il carcinoma basocellulare è la più diffusa neoplasia maligna cutanea, può manifestarsi come una lesione pigmentata, ma quando si comprimono i bordi, non genera la depressione centrale tipica invece del dermatofibroma.

    Fonte Immagine:

    AMA

    Tilkorn D-J, Lehnhardt M, Hauser J, et al. Merkel cell carcinoma metastasis and dermatofibrosarcoma protuberans presenting as a collision tumour: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports. 2009; 3:7493. doi:10.4076/1752-1947-3-7493.

    MLA

    Tilkorn, Daniel-Johannes et al. “Merkel Cell Carcinoma Metastasis and Dermatofibrosarcoma Protuberans Presenting as a Collision Tumour: A Case Report and Review of the Literature.” Journal of Medical Case Reports 3 (2009): 7493. PMC. Web. 6 Feb. 2018.

    APA

    Tilkorn, D.-J., Lehnhardt, M., Hauser, J., Daigler, A., Homann, H., Steinau, H., & Kuhnen, C. (2009). Merkel cell carcinoma metastasis and dermatofibrosarcoma protuberans presenting as a collision tumour: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports, 3, 7493. http://doi.org/10.4076/1752-1947-3-7493

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"Una studentessa poco più che maggiorenne si presenta dal proprio ginecologo. Lamenta prurito vaginale e dolore durante la minzione da oltre una settimana. Non ha avuto febbre, dolore pelvico, ematuria o sanguinamento vaginale. Ha avuto dei rapporti sessuali con un unico partner, utilizzando il preservativo. All’esame obiettivo, si riscontra la presenza di una secrezione vaginale giallastra. Il dosaggio urinario della gonadotropina corionica umana è negativo. Viene eseguito un esame colturale del materiale prelevato dalla cervice su linee cellulari McCoy, trattate con colorazione di Giemsa. L'osservazione al microscopio ottico presenta quanto riportato nella foto. Quale tra le seguenti è la terapia farmacologica più appropriata per questo disturbo?
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A) Metronidazolo

B) Azitromicina

C) Penicillina

D) Vancomicina

E) Fluconazolo

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A

    Dato che in base alle informazioni clinico-anamnestiche e all’immagine del caso clinico, la diagnosi più probabile è quella di vaginite sostenuta da Trichomonas vaginalis, il trattamento più indicato è il metronidazolo o il tinidazolo, sia per la paziente che per il partner. Il Trichomonas vaginalis è un protozoo flagellato, a trasmissione sessuale. L’infezione è sempre asintomatica nei maschi (i microrganismi possono persistere per lunghi periodi nel tratto genitourinario senza produrre sintomatologia ed essere trasmessi inconsapevolmente ai partner sessuali). Segni e sintomi tipici di tale infezione nella donna includono: una secrezione maleodorante giallo-verdastra, prurito, bruciore, disuria, pollachiuria, dispareunia, petecchie emorragiche sulla vagina e/o cervice.

    Fonte Immagine: AMA Mahmoud A, Sherif NA, Abdella R, El-Genedy AR, El Kateb AY, Askalani AN. Prevalence of Trichomonas vaginalis infection among Egyptian women using culture and Latex agglutination: cross-sectional study. BMC Women’s Health. 2015; 15:7. doi: 10.1186/s12905-015-0169-2.

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"Antonello, studente universitario, viene accompagnato presso il PS del Policlinico di Bari, dopo essere stato coinvolto in una rissa in discoteca. Riferisce di aver ricevuto un pugno nell'occhio sinistro ed in seguito ha perso conoscenza per qualche minuto, per poi riprendersi spontaneamente. Lamenta dolore acuto nell'area dell'occhio, in cui ha subito il colpo e presenta una notevole tumefazione dei tessuti molli periorbitali. L’anamnesi patologica remota è negativa per patologie rilevanti. I parametri vitali sono nella norma. Il riflesso fotomotore è intatto così come l'acuità visiva. Viene eseguita una TC del massiccio facciale, riportata di seguito. Quale tra le seguenti è la complicanza più probabile derivante da questa lesione?
"

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A) Incarceramento del muscolo retto laterale

B) Trisma

C) Parestesia che coinvolge i denti mascellari anteriori

D) Parestesia che coinvolge i denti mandibolari anteriori

E) Cecità

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.

    Il paziente presenta una frattura del piano orbitale di tipo blow-out (a scoppio). La diagnosi può essere formulata grazie all’imaging, ottenuto dalla TC del massiccio facciale, dalla quale si evidenzia un difetto del piano orbitale e una raccolta di sangue nel seno mascellare sottostante.

    Il trattamento gold-standard per questo tipo di lesione traumatica è di tipo conservativo, a meno che non vi sia un coinvolgimento del muscolo retto inferiore che si manifesta con diplopia e limitazioni del movimento oculare. Poiché il nervo mascellare V2 attraversa la fessura orbitaria inferiore, è possibile che il paziente riferisca intorpidimento della guancia anteriore e dei denti.

    La risposta A non è corretta.

    Le fratture del piano orbitale di tipo blow-out possono conseguire in un incarceramento del muscolo retto inferiore e non del muscolo retto laterale.

    La risposta B non è corretta.

    Il trisma si può verificare in presenza di una frattura zigomatica che danneggia il muscolo temporale sottostante, che trova inserzione sul processo coronoideo mandibolare.

    La risposta D non è corretta.

    Le parestesie dei denti mandibolari anteriori si verificano in seguito a lesioni che coinvolgono il nervo alveolare inferiore in caso di traumi mandibolari.

     

     

    La risposta E non è corretta.

    La cecità può insorgere come conseguenza di un danno al canale ottico, che non è tipicamente coinvolto nelle fratture del piano orbitale.

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"Scenario clinico AA3: La signora Mutani si reca insieme alla figlia Giulia di 9 anni presso il reparto di pediatria dell’ospedale Umberto I di Roma, poiché da circa 2 mesi la bimba presenta un rash cutaneo sul volto. Presenta anche un eczema di grado moderato, ma non soffre di allergie note. Il rash si presenta solo lievemente pruriginoso, anche se nell’ultimo periodo si è esteso maggiormente e si è infiammato notevolmente in seguito al applicazione per uso topico di idrocortisone 1%, per 4 settimane e di neomicina crema per 3 settimane, applicate su prescrizione del pediatra di famiglia. Durante la visita, il Dott. Durelli, responsabile del reparto, non rileva ulteriori anomalie nella paziente, che si presenta in ottimo stato di salute; dal anamnesi emerge che la bimba, durante le proprie attività quotidiane, è solita giocare con il proprio animale domestico, un porcellino d’india, fare giardinaggio e divertirsi con le amiche, applicando smalto sulle unghie e trucco per il viso. Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA3): quale è la diagnosi? "

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A) Dermatite atopica

B) Dermatite da contatto

C) LES

D) Dermatite periorale

E) Tinea corporis

Non Rispondo

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    Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA3):

    La risposta corretta è la E.

    La paziente è affetta da tinea corporis. Le infezioni da dermatofiti sono le cause prevalenti di infezione fungina della pelle,                                                dei capelli e delle unghie.

    Queste infezioni portano ad una varietà di manifestazioni cliniche: tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, granuloma di Majocchi, tinea capitis e tinea unguium (dermatofitia onicomicosi).

    I dermatofiti responsabili sono funghi filamentosi nei generi Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.

    Le eruzioni sono generalmente di forma tondeggiante od ovoidale. La trasmissione avviene da persona a persona, da animale a persona. La maggior parte delle persone non sviluppa clinicamente l’infezione, che si può avere più frequentemente nei pazienti con immunosopressione.

    La tinea corporis è caratterizzata da chiazze anulari di colore dal rosa al rosso con bordi desquamati rilevati che possono confluire così da formare chiazze estese di forma irregolare; inoltre, una storia di estensione della manifestazione cutanea e mancanza di risposta o addirittura aggravamento dopo l’applicazione di steroidi topici è tipica della tinea faciei, la cui fonte trasmissiva più probabile è rappresentata dal suo animale domestico.

    La risposta A non è corretta.

    La dermatite atopica è una patologia infiammatoria autoimmune, ad eziologia multifattoriale, attribuita sia a componenti genetiche (immunologiche e di proprietà barriera della cute), sia ad esposizione ambientale, diagnosticabile sulla base delle informazioni anamnestiche e sull’esame obiettivo. Si manifesta di solito prima dei 7 anni ed è spesso associata ad una storia di asma o rinite allergica.

    Il prurito è il sintomo primario; tale patologia si palesa con prurito, desquamazione, placche eritematose, cute secca ed escoriazioni.

    Nei bambini più grandi e negli adulti le zone flessorie (ma non l’inguine) sono più frequentemente coinvolte, mentre nei neonati e nei bambini più piccoli, le superfici estensorie, la regione posteriore del cuoio capelluto e la faccia sono tipicamente coinvolte, mentre la regione del pannolino è risparmiata. Tali manifestazioni cutanee non sono presenti nel quadro presentato.

    La risposta B non è corretta.

    La dermatite allergica da contatto è una reazione da ipersensibilità di tipo IV, che si svolge in 2 fasi: inizialmente vi è la sensibilizzazione ad un Ag (la sensibilizzazione iniziale avviene entro pochi giorni dal contatto con la sostanza), successivamente vi è una reazione allergica dopo la riesposizione (l’antigene viene presentato ai linfociti sensibilizzati, che scatenano una risposta infiammatoria in poche di ore). Pertanto, è una risposta di ipersensibilità ritardata agli agenti esterni, mediata dalle cellule T, che si traduce in una lesione geometrica corrispondente alla regione di contatto.

    Dal punto di vista clinico il sintomo principale della dermatite da contatto è il prurito (il dolore è di solito causato dal infezione o dal grattamento).

    Le lesioni cutanee possono variare da semplice eritema fino alla formazione di vescicole. Inoltre, nei casi di grave allergia vi possono essere edema, bolle, ulcerazioni, croste e lichenificazione.

    Le mani, il viso o le palpebre, che comunemente entrano in contatto con l’ambiente, sono più spesso coinvolte.

    Tali manifestazioni cutanee non sono presenti nel quadro presentato.

    La risposta C non è corretta.

    Il lupus eritematoso sistemico (LES) si manifesta con una clinica varia fra cui: gonfiore articolare, rash malare, pleurite, anemia, fenomeno di Raynaud, sintomi neurologici (epilessia, psicosi), alopecia, flebiti e aborti ricorrenti.

    Tale patologia si verifica tipicamente in pazienti di età compresa tra i 15 e i 70 anni, con un’età media di circa 45 anni.

    Tali manifestazioni cutanee non sono presenti nel quadro presentato.

    La risposta D non è corretta.

    La dermatite periorale può determinare un quadro abbastanza simile di estensione con l’applicazione di steroidi topici, ma sarebbe più acneiforme e meno ben circoscritta.

     

    Fonte Immagine:

    AMA Sentamilselvi G, Janaki C, Murugusundram S. Trichomycoses. Int J Trichology. 2009;1(2):100-7.
    MLA Sentamilselvi, G et al. “Trichomycoses” International journal of trichology vol. 1,2 (2009): 100-7.
    APA Sentamilselvi, G., Janaki, C., & Murugusundram, S. (2009). Trichomycoses. International journal of trichology, 1(2), 100-7.

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"Scenario clinico AA3: La signora Mutani si reca insieme alla figlia Giulia di 9 anni presso il reparto di pediatria dell’ospedale Umberto I di Roma, poiché da circa 2 mesi la bimba presenta un rash cutaneo sul volto. Presenta anche un eczema di grado moderato, ma non soffre di allergie note. Il rash si presenta solo lievemente pruriginoso, anche se nell’ultimo periodo si è esteso maggiormente e si è infiammato notevolmente in seguito al applicazione per uso topico di idrocortisone 1%, per 4 settimane e di neomicina crema per 3 settimane, applicate su prescrizione del pediatra di famiglia. Durante la visita, il Dott. Durelli, responsabile del reparto, non rileva ulteriori anomalie nella paziente, che si presenta in ottimo stato di salute; dal anamnesi emerge che la bimba, durante le proprie attività quotidiane, è solita giocare con il proprio animale domestico, un porcellino d’india, fare giardinaggio e divertirsi con le amiche, applicando smalto sulle unghie e trucco per il viso. Domanda 2 (riferita allo scenario clinico AA3): quale tra le seguenti non rappresenta un’opzione da attuare immediatamente?"

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A) Applicare clotrimazolo a livello topico

B) Somministrare un antimicotico per via orale

C) Raschiamento ed esame microscopico e/o colturale

D) Richiedere il trattamento veterinario per l’animale domestico

E) Ricercare un eventuale coinvolgimento di unghie e cuoio capelluto

Non Rispondo

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    Domanda 2 (riferita allo scenario clinico AA3):

    La risposta corretta è la B.

    In generale, la tinea corporis risponde bene al trattamento antimicotico topico: casi di tigna di gravità lieve-moderata sono trattati con antimicotici topici azolici in primis, invece, quando la terapia topica non è risolutiva o le dimensioni della lesione sono particolarmente estese, è necessaria la terapia sistemica; i casi con eruzioni più estese e gravi possono richiedere una terapia sistemica invece sin da subito (in questi casi, la terapia più efficace è l’itraconazolo, terbinafina, fluconazolo o griseofulvina).

    Inoltre, sarà necessario fare quanto segue: interrompere l’applicazione degli steroidi topici, controllare il coinvolgimento dei capelli e delle unghie, fare dei raschiamenti cutanei della lesione cutanea per avere la conferma della diagnosi di infezione fungina, controllare e trattare l’animale domestico per l’infezione da tinea ed applicare localmente la crema antimicotica possibilmente a base di un derivato azolico, come il Clotrimazolo.

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"Scenario clinico AA3: La signora Mutani si reca insieme alla figlia Giulia di 9 anni presso il reparto di pediatria dell’ospedale Umberto I di Roma, poiché da circa 2 mesi la bimba presenta un rash cutaneo sul volto. Presenta anche un eczema di grado moderato, ma non soffre di allergie note. Il rash si presenta solo lievemente pruriginoso, anche se nell’ultimo periodo si è esteso maggiormente e si è infiammato notevolmente in seguito al applicazione per uso topico di idrocortisone 1%, per 4 settimane e di neomicina crema per 3 settimane, applicate su prescrizione del pediatra di famiglia. Durante la visita, il Dott. Durelli, responsabile del reparto, non rileva ulteriori anomalie nella paziente, che si presenta in ottimo stato di salute; dal anamnesi emerge che la bimba, durante le proprie attività quotidiane, è solita giocare con il proprio animale domestico, un porcellino d’india, fare giardinaggio e divertirsi con le amiche, applicando smalto sulle unghie e trucco per il viso. Domanda 3 (riferita allo scenario clinico AA3): nella diagnosi e nel trattamento delle infezioni micotiche quale tra le seguenti affermazioni è falsa?"

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A) Il tampone della lesione cutanea può avere valore diagnostico

B) Il campione bioptico della lesione vescicolare va prelevato dall’apice della vescicola

C) Il campione bioptico va prelevato dal bordo della lesione

D) L’esame colturale è spesso usato per la diagnosi in quanto maggiormente specifico

E) L’agar destrosio Sabouraud e il TSI agar sono comunemente usati per le colture fungine

Non Rispondo

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    Domanda 3 (riferita allo scenario clinico AA3):

    La risposta corretta è la A.

    La diagnosi di tinea corporis, si basa sull’aspetto clinico e sull’esame delle scarificazioni cutanee in un preparato a fresco con idrossido di potassio (KOH): l’osservazione al microscopio ottico evidenzia, infatti, le caratteristiche ife segmentate e le artrospore (talvolta un esame colturale fungino può essere necessario come secondo step, in maniera complementare, per identificare l’esatto fungo che causa l’infezione, mentre invece un tampone della lesione cutanea non ha alcun valore diagnostico).

    Il KOH infatti aiuta a sciogliere la cheratina e lascia intatti gli elementi fungini, rivelando la presenza di numerose ife settate e ramificate tra le cellule epiteliali ed una contro-colorazione può aiutare a visualizzare le ife al microscopio.

    Le risposte B e C non sono corrette.

    Il test KOH è un preparato microscopico, utilizzato per visualizzare gli elementi fungini, rimossi dallo strato corneo della pelle. Il campione dovrebbe essere ottenuto dal bordo di una lesione cutanea, perché questa regione fornisce la più alta resa di elementi fungini, mentre una preparazione di KOH da una lesione vescicolare dovrebbe essere eseguita dall’apice della vescicola stessa.

    Le risposte D ed E non sono corrette.

    Un esame colturale fungino è spesso usato come esame diagnostico complementare al KOH: esso è più specifico del KOH per individuare un’infezione da dermatofiti, ma è effettuato in seconda battuta, se il sospetto clinico è alto ed il risultato del test con KOH è negativo. Infine, l’agar destrosio Sabouraud e il TSI agar sono comunemente usati per le colture fungine

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"Scenario clinico AA3: La signora Mutani si reca insieme alla figlia Giulia di 9 anni presso il reparto di pediatria dell’ospedale Umberto I di Roma, poiché da circa 2 mesi la bimba presenta un rash cutaneo sul volto. Presenta anche un eczema di grado moderato, ma non soffre di allergie note. Il rash si presenta solo lievemente pruriginoso, anche se nell’ultimo periodo si è esteso maggiormente e si è infiammato notevolmente in seguito al applicazione per uso topico di idrocortisone 1%, per 4 settimane e di neomicina crema per 3 settimane, applicate su prescrizione del pediatra di famiglia. Durante la visita, il Dott. Durelli, responsabile del reparto, non rileva ulteriori anomalie nella paziente, che si presenta in ottimo stato di salute; dal anamnesi emerge che la bimba, durante le proprie attività quotidiane, è solita giocare con il proprio animale domestico, un porcellino d’india, fare giardinaggio e divertirsi con le amiche, applicando smalto sulle unghie e trucco per il viso. Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA3): quale delle seguenti affermazioni riguardanti le infezioni micotiche è falsa?"

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A) Se un rash cutaneo simil-eczematoso non è responsivo alla terapia topica con steroidi, la tinea corporis va presa in considerazione come possibile infezione in atto.

B) Gli esseri umani infetti sono una delle principali fonti d’infezione della tinea corporis

C) Le infezioni sono raramente diffuse da conigli, porcellini d’India, e piccoli roditori

D) I funghi del genere candida, essendo in grado di sopravvivere nell’ambiente, possono dare origine a focolai ricorrenti.

E) Una chiazza anulare pruriginosa è caratteristica dell’infezione sintomatica

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    Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA3):

    La risposta corretta è la C.

    Le infezioni da dermatofiti, comuni in tutto il mondo, presentano una varietà di manifestazioni cliniche (tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, granuloma di Majocchi, tinea capitis e tinea unguium).

    Il T. verrucosum causa il 98% delle infezioni da dermatofiti nei bovini e mostra una crescente prevalenza dell’infezione nei contatti umani, mentre il T. mentagrophytes è diffuso da conigli e piccoli roditori.

    La trasmissione avviene da persona a persona, da animale a persona attraverso il contatto diretto o indiretto (ad esempio spazzole, asciugamani e vestiario).

    La maggior parte delle persone non sviluppa clinicamente l’infezione, che si può avere più frequentemente nei pazienti con immunosopressione, che possono sviluppare un grave prurito o dolore. La tinea corporis è una dermatofitosi, caratterizzata da chiazze anulari di colore dal rosa al rosso con bordi desquamati rilevati, che possono confluire così da formare chiazze estese di forma irregolare. Inoltre, una storia di estensione della manifestazione cutanea e mancanza di risposta o addirittura aggravamento dopo l’applicazione di steroidi topici è tipica della tinea faciei, la cui fonte trasmissiva più probabile può essere un animale domestico. I pazienti infetti possono avere sintomi variabili: possono essere asintomatici o presentare una chiazza anulare di colore variabile dal rosa al rosso con bordi desquamati, che determina per lo più una sensazione di bruciore, associato a lieve prurito. Pertanto, in conclusione dire che tale infezione è raramente diffusa da conigli, porcellini d’India e piccoli roditori è una affermazione falsa.

    Le risposte A, B, D ed E non sono corrette.

    Tutte le altre opzioni elencate sono vere, ovvero fanno parte del quadro clinico della tinea corporis.

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"Scenario AGEX1: Marco, un uomo di 32 anni, in trattamento da pochi giorni con TMP-SMX per un'infezione del tratto urinario, si presenta presso il PS per il manifestarsi di una eruzione cutanea. La sua P.A. è 120/75 mm Hg, la sua F.C. è 90/min, la sua F.R. è 19 atti/min e la sua T.C. è di 36,8°C. L'esame obiettivo rivela una pelle desquamata su entrambi gli arti inferiori. Gli esami di laboratorio mostrano: sodio 137 mmol/L, potassio 3,7 mmol/L, cloruro 112 mmol/L, anidride carbonica 46, azoto ureico (BUN) ematico 22 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL e glucosio 102 mg/dL. Qual è la diagnosi più probabile tra le seguenti?"

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A) Dermatite erpetiforme

B) Sindrome di Steven-Johnson (SJS)

C) Dermatite seborroica

D) Dermatite atopica

E) Necrolisi epidermica tossica (TEN)

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la E.

    La sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrosi epidermica tossica (TEN) sono due gravi reazioni cutanee da ipersensibilità, considerate varianti di un singolo processo patologico: la sindrome di Stevens-Johnson colpisce meno del <10% della superficie corporea, mentre, la necrosi epidermica tossica colpisce più del 30% della superficie corporea. Valori compresi tra 10% e 30%, definiscono la sindrome di overlap SJS/TEN.

    In questo caso clinico, essendo interessati entrambi gli arti inferiori (dunque, per la “regola del 9”, si ha un interessamento di circa il 36% della superficie corporea) la diagnosi è di TEN.

    Dal punto di vista eziologico la TEN riconosce le stesse cause scatenanti della sindrome di Stevens-Johnson: farmaci sulfamidici (sulfasalazina, cotrimossazolo), antiepilettici (fenitoina, fenobarbitale ed altri), antibiotici (aminopenicilline, fluorochinoloni, sulfamidici); infezioni (ad esempio Mycoplasma pneumoniae), vaccinazioni, GVHD. Alcune volte non è possibile riscontrare la causa scatenante. Dal punto di vista clinico entro 4-28 giorni dall’inizio dell’assunzione del farmaco incriminato, i pazienti affetti manifestano solitamente malessere generale, cefalea, tosse e febbre; i sintomi sistemici sono frequenti e possono includere ipotensione, tachicardia, alterazioni della coscienza, convulsioni e coma; inoltre, si riscontra presenza di macule, bolle, desquamazioni cutanee e mucosite; a volte è possibile ritrovare anche erosioni del cavo orale, cherato-congiuntivite e disturbi genitali.

    La risposta A non è corretta.

    La dermatite erpetiforme è una patologia di tipo autoimmune, che può essere considerata come manifestazione a livello cutaneo dell’intolleranza al glutine, quindi associata alla celiachia ed all’aplotipo HLA-DQ2. È causata da auto-anticorpi rivolti contro la transglutaminasi epidermica (TG3) con un meccanismo d’azione comparabile a quello che si osserva nel morbo celiaco. Si manifesta con vescicole cutanee fortemente pruriginose, che vanno facilmente incontro a rottura, che interessano prevalentemente le superfici estensorie degli arti in maniera simmetrica, le natiche, il dorso e il cuoio capelluto. La diagnosi viene effettuata attraverso la biopsia delle lesioni cutanee, che consente di evidenziare lo scollamento dermo-epidermico, la presenza a livello dermico di depositi di IgA, corrispondenti agli anticorpi anti-transglutaminasi tissutali, ed infiltrati di granulociti.

    La risposta B non è corretta.

    La sindrome di Stevens-Johnson, come spiegato nella risposta corretta, è una grave reazione cutanea da ipersensibilità, che interessa meno del <10% della superficie corporea. Dal punto di vista eziologico e clinico presenta delle manifestazioni comparabili con la TEN.

    La risposta C non è corretta.

    La dermatite seborroica è una patologia infiammatoria, che si manifesta su quelle aree di cute che presentano una quantità fisiologicamente maggiore di ghiandole sebacee, contrariamente alla dermatite atopica.

    L’eziologia è sconosciuta, tuttavia, si ritiene che la Malassezia ovale possa giocare un ruolo nella genesi di questo disturbo; ipotesi di eziopatogenesi sono anche attribuite a stress, fattori genetici, fattori ambientali e il clima freddo (che tende ad esacerbarla).

    Può essere associata a psoriasi o precederne lo sviluppo.

    I picchi di incidenza della dermatite seborroica coincidono con i primi 3 mesi di vita e nei soggetti adulti tra 30 e 70 anni. Tende ad avere un carattere lievemente recidivante ed i segni e sintomi sono chiazze eritematose e desquamazioni untuose di color ocra-giallo, forfora e prurito.

    La risposta D non è corretta.

    La dermatite atopica è una patologia autoimmune ad eziologia multifattoriale, attribuita sia a componenti genetiche (immunologiche e di proprietà barriera della cute), sia ad esposizione ambientale, diagnosticabile sulla base delle informazioni anamnestiche e sull’esame obiettivo. Si manifesta di solito prima dei 7 anni ed è spesso associata ad una storia di asma o rinite allergica. Il prurito è il sintomo primario.

    Tale patologia esordisce con prurito, desquamazione, placche eritematose, cute secca ed escoriazioni (le lesioni cutanee vanno dall’eritema lieve alla lichenificazione grave).

    Nei bambini più grandi e negli adulti le zone flessorie (ma non l’inguine) sono più frequentemente coinvolte, mentre nei neonati e nei bambini più piccoli, le superfici estensorie, la regione posteriore del cuoio capelluto e la faccia sono tipicamente coinvolte, mentre la regione del pannolino è risparmiata. La dermatite atopica cronica si manifesta con pelle ispessita ed escoriata e con la presenza di papule diffuse.

    Quando compare in età pediatrica, spesso tende a regredire totalmente o parzialmente in età adulta.

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"Scenario AGEX2: Quale delle seguenti lesioni cutanee è associata ad un'infezione da HIV?
"

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A) Leucoplachia

B) Lichen planus

C) Lichen simplex cronico

D) Balanite a cellule plasmatiche

E) Psoriasi

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    La risposta corretta è la E.

    La psoriasi è una patologia infiammatoria, che nella maggior parte dei casi si manifesta con papule e placche di color salmone ben circoscritte, eritematose e ricoperte da squame argentee. L’eziologia è multifattoriale e include la predisposizione genetica. È una patologia infiammatoria che insorge in seguito a traumi, uso di farmaci, infezioni in soggetti predisposti: se si manifesta senza motivo apparente o se le persone di mezza età sviluppano per la prima volta la psoriasi, si dovrebbe escludere un’infezione da HIV sottostante. Esistono 5 maggiori varianti cliniche:

    • a placche: più del 80% dei casi;
    • guttata: circa il 10% dei casi;
    • inversa: si manifesta in concomitanza alla psoriasi a placche, o in maniera isolata;
    • eritrodermica: meno del 3% dei casi;
    • pustolosa: meno del 3% dei casi.

    Solitamente, i sintomi sono minimi in quanto si presenta con placche e papule, che tendono alla desquamazione in aree eritematose circoscritte pruriginose.

    La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni, che di solito si manifestano sulle superfici estensorie (gomiti e ginocchia).

     

     

    La risposta A non è corretta.

    La leucoplachia è una lesione precancerosa, dovuta all’iperplasia dell’epitelio squamoso. I fattori di rischio per il suo sviluppo sono gli stessi del carcinoma squamocellulare: in primis troviamo la masticazione di tabacco e l’uso di alcol. Clinicamente si manifesta come una chiazza biancastra granulare o una placca a livello della mucosa buccale.

    La risposta B non è corretta.

    Il lichen planus si presenta con delle papule o placche violacee, appiattite e pruriginose, piane o poligonali, che compaiono più spesso sulle superfici flessorie delle estremità, sul tronco e a livello genitale. Tale manifestazione clinica non ha alcuna associazione con l’infezione da HIV.

    La risposta C non è corretta.

    Il lichen simplex cronico è una flogosi cronica e pruriginosa dello strato superiore della pelle, che determina un ispessimento cutaneo a causa della sollecitazione meccanica di un processo di grattamento cronico. Tale manifestazione clinica non ha alcuna associazione con l’infezione da HIV.

    La risposta D non è corretta.

    La balanite plasmacellulare di Zoon è una patologia infiammatoria cronica, a carattere non infettivo, che interessa la mucosa del glande e/o del prepuzio interno, la cui causa risulta essere sconosciuta. Clinicamente si manifesta come una macchia eritematosa lucida in corrispondenza della mucosa del glande e/o del foglietto prepuziale interno, delimitata da un margine sfumato, non apprezzabile alla palpazione; tale macula rossastra può risultare essudante e/o erosiva.

    Tale manifestazione clinica comunque non ha alcuna associazione con l’infezione da HIV.

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"Scenario AGEX9: Luis, un ragazzo di 20 anni, di recente immigrato dal Perù, che da qualche mese lavora come aiuto cuoco, si presenta presso il PS per un problema cutaneo. Ha una anamnesi patologica remota e familiare negativa per patologie importanti. Il paziente presenta una carnagione brunastra e riferisce di avere rapporti sessuali frequenti con più partner femminili. L'esame obiettivo mostra la presenza di numerose lesioni cutanee ipocromiche sulla parte superiore della schiena. Il ragazzo riferisce che tali discromie sono presenti già da un po’ e che non diventano più scure dopo aver trascorso del tempo sotto il sole. Qual è la diagnosi più probabile?"

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A) Tinea versicolor

B) Micosi fungoides

C) Pitiriasi rosea

D) Vitiligine

E) Sifilide secondaria

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.

    Il paziente ha la tinea versicolor, un’infezione molto comune, causata da un fungo dimorfico, non dermatofita, chiamato Malassezia. 

    Il microrganismo normalmente colonizza la pelle nella sua forma di lievito e generalmente non causa la malattia in tale forma. Tuttavia, in alcuni individui, si converte nella sua forma ifale che provoca lesioni caratteristiche della tinea versicolor, che consistono in macule e/o papule ipopigmentate, ovali, prevalentemente distribuite sul torace, sulle spalle e sulla schiena e solo raramente sul viso o sugli arti. Questa trasformazione in genere è stimolata dall’esposizione ad ambienti caldo-umidi e dall’iperidrosi, come nel caso del nostro paziente che, facendo l’aiuto cuoco, è esposto ad un ambiente del genere.

    Tale infezione fungina è superficiale, limitata alla cute e non contagiosa.

    La diagnosi di tinea versicolor si basa sull’aspetto clinico e sull’identificazione delle ife e delle cellule germoglianti (“spaghetti e polpette”) nei preparati a fresco con idrossido di potassio su campioni prelevati con scarificazione cutanea. Inoltre, l’esame alla luce di Wood evidenzia una fluorescenza dorata chiara.

    La risposta B non è corretta.

    La micosi fungoide rappresenta la forma più frequente di linfoma cutaneo a cellule T, che colpisce prevalentemente adulti e anziani; può persistere in una fase stabilizzata anche per 20 anni senza evoluzioni.

    Si distinguono tre stadi progressivi:

    • stadio in chiazza (I), che interessa solo l’epidermide in aree sparse ed isolate;
    • stadio in placca (II), in cui viene coinvolto anche il derma;
    • stadio tumorale (III).

    Tutte queste manifestazioni e le caratteristiche di tale patologia non hanno niente a che vedere con il caso presentato.

    La risposta C non è corretta.

    La pitiriasi rosea è una patologia infiammatoria auto-limitante, di incerta eziologia, caratterizzata dall’eruzione di papule o placche di tipo eritematoso-desquamativo. Insorge solitamente tra 10-35 anni e colpisce di più le donne: la causa può essere un’infezione virale (forse dovuta a herpes virus umani 6, 7, e 8).

    Dal punto di vista clinico inizia classicamente con la comparsa di una singola chiazza o chiazza madre (di 2-10 cm) sul tronco o sugli arti superiori. Entro 7-14 giorni fa seguito un’eruzione diffusa, centripeta, di papule e placche di 0,5-2 cm di colorito roseo o brunastro. Le lesioni hanno una caratteristica desquamazione centrale con bordo leggermente rialzato (collaretto) e possono somigliare a una tigna. La maggior parte dei pazienti avverte prurito, soltanto occasionalmente di grado grave. Un prodromo di malessere, cefalea, e qualche volta artralgia precede le lesioni in una minoranza di pazienti. Tale patologia non rispecchia il quadro clinico del paziente.

    La risposta D non è corretta.

    La vitilligine è il risultato di un processo autoimmune con distruzione dei melanociti cutanei con conseguente comparsa di aree di depigmentazione di dimensioni variabili. Le regioni cutanee colpite si presentano come aree depigmentate, con totale assenza di melanociti o melanina residua (la differenza con la semplice depigmentazione è che in questo ultimo caso i melanociti e la melanina sono presenti, anche se ridotti). La vitiligine è una malattia autoimmune, associata ad altre forme di autoimmunità, quali: la tiroidite autoimmune (sia di Hashimoto che di Graves), l’anemia perniciosa, il morbo di Addison, l’alopecia areata ed il diabete mellito.

    Colpisce classicamente il dorso delle mani, i distretti periorifiziale ed i genitali, con evidenza di macchie depigmentate, che vengono meglio visualizzate mediante l’esame con la lampada di Woods. Le manifestazioni di tale patologia non hanno niente a che vedere con il caso presentato.

    La risposta E non è corretta.

    La sifilide, causata dalla spirocheta treponema pallidum, è caratterizzata da 3 fasi cliniche sequenziali e distinte.

    Il T. pallidum, una spirocheta che non può sopravvivere a lungo all’esterno del corpo umano e che penetra nel corpo attraverso le mucose o la cute, raggiunge i linfonodi periferici nel giro di poche ore, e rapidamente si diffonde a tutto l’organismo. La sifilide secondaria è caratterizzata da una eruzione cutanea maculo-papulare diffusa (soprattutto localizzata a livello delle regioni palmari e plantari e della mucosa orale), con lesioni eritematose-brunastre. Benché l’anamnesi personale del paziente sia sospetta per tale patologia, visti i frequenti rapporti sessuali con partner diversi, le manifestazioni e le caratteristiche di tale patologia non hanno niente a che vedere con il caso presentato.

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"Il Sig. Rossi, in perfetto stato di salute e con una anamnesi patologica remota negativa per patologie significative, si reca dal proprio medico curante per sottoporsi ad una ecografia dell’addome per disturbi addominali aspecifici. La Dott.ssa Frate riscontra la presenza di un reperto accidentale a carico del fegato (una formazione di 16 mm).
Quale reperto viene mostrato nella
immagine ecografica mostrata?
"

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A) Cisti semplice

B) Iperplasia nodulare focale

C) Nodulo di HCC

D) Angioma

E) Adenoma

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.

    Nell’immagine ecografica si segnala una formazione omogeneamente iperecogena, a morfologia rotondeggiante a margini netti, da riferire ad un angioma capillare.

    Gli angiomi capillari sono asintomatici e di riscontro occasionale. Solitamente si presentano in numero singolo, di morfologia rotondeggiante, a margini netti, di dimensioni < 3cm, omogeneamente iper-ecogeni con assenza di segnale vascolare al color e power Doppler.

    La risposta A non è corretta.

    Le cisti epatiche semplici possono essere congenite o acquisite, singole o multiple, e si associano a cisti renali nel 25% dei casi. Hanno delle dimensioni variabili da pochi millimetri a oltre 10-20 centimetri, sono a margini netti e regolari, con eco-struttura interna omogeneamente anecogena, rinforzo posteriore del fascio ultrasonoro, coni d’ombra laterali ed assenza di flusso al color e power Doppler.

    La risposta B non è corretta.

    L’iperplasia nodulare focale è una patologia più frequente nelle donne tra i 30 ed i 50 anni con una localizzazione unica in circa l’80-95% dei casi. Tali formazioni presentano margini netti e regolari, eco-struttura variabile, prevalentemente isoecogena con cicatrice centrale e strie radiali iperecogene e tipico pattern “a ruota di carro” al color-Doppler.

    La risposta C non è corretta.

    I noduli di HCC insorgono solitamente in presenza di epatopatia cronica (virale, alcolica, dismetabolica) e si associano ad elevati livelli di α-fetoproteina. L’insorgenza è maggiore intorno la sesta decade (II-IV decade nei paesi con infezione endemica di HBV).

    Mostrano delle dimensioni variabili, una morfologia solitamente irregolare con margini irregolari, una eco-struttura eterogenea, una vascolarizzazione interna al color-Doppler e presentano carattere infiltrativo, determinando spesso trombosi portale neoplastica.

    La risposta E non è corretta.

    L’adenoma si presenta come una lesione focale estesa (4-5 cm), solitaria, a margini netti, ecostruttura variabile iso-iperecogena ed ipervascolarizzata al color-Doppler.

    Inoltre, mostra una forte associazione con l’assunzione di contraccettivi orali o anabolizzanti, diabete e glicogenosi di tipo I.

     

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"Scenario AGEX53: Alessio, un ragazzo di 35 anni, si presenta al Pronto Soccorso con malessere generale e un occhio rosso (vedi foto): riferisce una sensazione di fastidio e dolore a carico dell'occhio sinistro intorno all'area orbitale, associato ad una visione offuscata. Nell'ultima settimana ha avuto mal di gola e febbre intermittente e si è sottoposto ad un ciclo di terapia antibiotica; successivamente ha sviluppato gonfiore bilaterale a carico delle ginocchia e caviglie, associato ad un'eruzione cutanea su entrambi gli arti inferiori dal ginocchio in giù. L'acuità visiva è normale per l'occhio destro e severamente ridotta per l'occhio sinistro. Qual è la diagnosi oftalmologica più probabile?"

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A) Uveite anteriore acuta

B) Episclerite

C) Congiuntivite batterica

D) Toxocara

E) Cherato-congiuntivite da Herpes zoster

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.

    Il paziente presenta una probabile diagnosi di uveite anteriore acuta.

    Le uveiti sono distinte in: uveite anteriore

    (irite e iridociclite), uveite intermedia, uveite posteriore e panuveite.

    L’uveite anteriore è caratterizzata da un’infiammazione del tratto uveale (iride, corpo ciliare e della coroide). Questa condizione si riscontra soprattutto nei soggetti più giovani e può essere talvolta correlata a patologie sistemiche come l’artropatia sieronegativa (spondilite anchilosante, artrite reattiva, malattia infiammatoria intestinale o artropatia psoriasica), sarcoidosi o infettive, quali herpes, sifilide e toxoplasmosi.

    Dal punto di vista clinico l’uveite anteriore si presenta tipicamente con un dolore intenso e fotofobia monolaterale e visione offuscata. Talvolta ritroviamo anche: iperemia della congiuntiva adiacente alla cornea (senza che questa risulti essere coinvolta), precipitati cheratici, cellule in camera anteriore e sinechie posteriore ed ipopion (nelle forme più gravi). Il paziente deve essere visto da un oculista entro 24 ore per confermare la diagnosi mediante l’uso della lampada a fessura.

    La risposta E non è corretta.

    L’herpes zoster provoca un’eruzione dermatomerica, caratterizzata inizialmente da piccole papule, che confluiscono ed evolvono in vescicole o bolle, con conseguente ulcerazione e formazione di croste in 7-10 giorni. È solitamente limitata ad un singolo dermatomero, ma può coinvolgere dermatomeri adiacenti fino a sviluppare lesioni diffuse a distanza. In caso di cherato-congiuntivite erpetica la distribuzione delle lesioni si verifica lungo il ramo oftalmico del nervo trigemino. Tali manifestazioni non sono apprezzabili nel caso presentato.

    La risposta B non è corretta.

    L’episclerite è una condizione infiammatoria, che colpisce il tessuto episclerale, che si trova tra la sclera e la congiuntiva, senza il coinvolgimento del tratto uveale. Solitamente presenta un decorso di malattia molto più lieve e di norma non è associato ad altre complicanze oculari. È più frequentemente associata all’artrite reumatoide ed alle malattie infiammatorie croniche intestinali. Tali manifestazioni non sono apprezzabili nel caso presentato.

    La risposta C non è corretta.

    La congiuntivite consiste in un’infiammazione della congiuntiva, che solitamente si verifica per infezione, allergia o irritazione. In caso di congiuntivite di tipo batterico si ha una iperemia congiuntivale, associata alla fuoriuscita di secrezioni purulente, irritazione oculare e prurito. Il dolore non è un sintomo tipico delle congiuntiviti, così come non vi sono disturbi legati alla acuità visiva. Inoltre, non è associato ad altre manifestazioni extra-oculari presentate nel nostro caso.

    La risposta D non è corretta.

    La toxocariasi, detta anche larva migrans viscerale, è una zoonosi, provocata da Toxocara canis, un parassita appartenente alla classe dei nematodi, all’ordine degli ascaridi, che invade il lume intestinale dell’uomo.

    Le uova, deposte nel terreno dalla femmina del parassita, una volta ingerite, attraversano lo stomaco, raggiungono l’intestino, dove si schiudono e rilasciano le larve che, penetrando attraverso la parete intestinale, entrano nel circolo ematico e raggiungono vari organi.

    Il primo organo colonizzato è di solito il polmone. Le larve migrano anche a fegato, cute, occhio, cervello, dando origine ad una sintomatologia diversa a seconda del distretto interessato, a causa della reazione granulomatosa, che si sviluppa localmente: in caso di interessamento oculare si avrà una pupilla bianca, accoppiata con fibrosi retinica e distacco della retina.

    Fonte Immagine:

    AMA

    Joko T, Suzuki T, Inoue T, et al. Coincidence of Varicella-Zoster Virus Anterior Uveitis in a Patient with Chandler’s Syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2013;4(3):274-8. Published 2013 Nov 28. doi:10.1159/000357239

    MLA

    Joko, Takeshi et al. “Coincidence of Varicella-Zoster Virus Anterior Uveitis in a Patient with Chandler’s Syndrome” Case reports in ophthalmology vol. 4,3 274-8. 28 Nov. 2013, doi:10.1159/000357239

    APA

    Joko, T., Suzuki, T., Inoue, T., Kikuchi, M., Hara, Y., Shiraishi, A., & Ohashi, Y. (2013). Coincidence of Varicella-Zoster Virus Anterior Uveitis in a Patient with Chandler’s Syndrome. Case reports in ophthalmology, 4(3), 274-8. doi: 10.1159/000357239

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"Scenario AGEX21: Giorgio, un cuoco di 28 anni, si sottopone al test di Mantoux in quanto un collega è appena risultato positivo alla tubercolosi all'esame dell’espettorato. Quale delle seguenti risposte, in termini di diametro, è indicativo di avvenuto contagio ed infezione?
"

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A) 3 mm

B) 6 mm

C) 9 mm

D) 12 mm

E) 18 mm

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la E.

    Il sito di iniezione della tubercolina (solitamente a livello dell’avanbraccio) deve essere rivisto a 48-72 ore dopo l’inoculazione intradermica. A fini diagnostici bisognerebbe considerare solo l’indurimento nel punto di inoculo e non l’eritema circostante.

    Le soglie consigliate per definire positiva una reazione dipendono dal contesto clinico:

    • meno di 6 mm: il test è negativo;
    • più di 6 mm, ma meno di 15 mm: il test è indicativo di ipersensibilità alla proteina tubercolina (può essere dovuta a precedenti infezioni da TB, vaccinazione BCG o pregresse infezioni da micobatteri atipici). In tali pazienti è opportuno effettuare ulteriori indagini e può essere indicato un follow-up.
    • più di 15 mm: il test è fortemente ipersensibile alla tubercolina, suggestivo di infezione da TB (risposta E corretta). I pazienti devono essere indirizzati ad ulteriori indagini di approfondimento diagnostico ed a trattamenti.

     

    Le risposte A, B, C e D non sono corrette.

    Tutti i seguenti diametri indicati indicano o un test negativo o una ipersensibilità alla proteina tubercolina senza certa infezione.

21 di 25 
"Paziente ex fumatore si presenta dal medico con tosse, affanno ed un recente episodio di emottisi, che riferisce esser stato di lieve entità. Quale reperto viene mostrato in questa TC del torace?"

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A) Focolaio di polmonite

B) Ascesso polmonare

C) Neoplasia polmonare

D) Aneurisma di un vaso

E) Area emorragica focale intraparenchimale

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.

    La lesione mostrata, vista anche l’anamnesi del paziente, è compatibile con una neoplasia polmonare, localizzata all’apice del polmone di destra. La lesione si presenta come una formazione pseudo-nodulare a margini irregolari, finemente spiculati. Si tratta verosimilmente di una lesione allo stadio iniziale, dato che nelle forme più avanzate, assume più grosse dimensioni e strie di raccordo pleurico, che si dipartono dalla lesione in presenza di versamento pleurico omolaterale consensuale con interessamento o meno delle strutture adiacenti a secondo della localizzazione, delle dimensioni ed dell’istotipo.

22 di 25 
"Paziente, con tosse e febbre da qualche giorno, si reca al PS. Cosa si apprezza al RX del suo torace? "

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A) Tumore polmonare

B) Versamento pleurico

C) Pneumotorace

D) Polmonite

E) Cardiomegalia

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.

    Nella immagine mostrata si può apprezzare un’area di ipodiafania a larga base di impianto pleurico ai campi polmonari medio-superiore di sinistra, ascrivibile in prima ipotesi, vista anche la clinica suggestiva, a polmonite.

23 di 25 
"Cosa è mostrato in questa RM addome superiore in sezione coronale?"

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A) Tumore epatico

B) Tumore alla colecisti

C) Tumore dell’intestino tenue

D) Calcolosi della colecisti

E) Calcolosi del rene destro

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.

    Nella immagine di RM in sezione coronale sequenza T2 viene mostrata una disomogeneità di segnale a carico del contenuto della colecisti da ascrivere a calcolosi, che si presenta come un difetto di segnale e riempimento (nero) del contenuto e del lume colecistico.

24 di 25 
"Paziente con dispnea acuta e dolore toracico. Cosa si apprezza al RX torace?

"

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A) Tumore polmonare

B) Versamento pleurico

C) Pneumotorace

D) Polmonite

E) Cardiomegalia

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.

    Nella immagine mostrata si può apprezzare un’estesa falda di iperdiafania a carico dell’ambito polmonare destro, con associato collasso del parenchima polmonare, da riferire a pneumotorace massivo. In caso di polmonite, tumore polmonare o versamento pleurico avremmo visto un’area di ipodiafania, non di iperdiafania come in questo caso. Non c’è cardiomegalia.

25 di 25 
"Un uomo, 59 anni, si presenta al PS per sudorazione abbondante e dolore al petto. Fuma 30 sigarette al giorno, ha ipertensione, trattata con ramipril e amlodipina. Presenta P.A. di 70/50 mmHg e 22 bpm. All’esame obiettivo non ci sono rumori significativi all’auscultazione del suo cuore. La sua RX non rivela ampliamenti mediastinici. È già stato dato 1 mg di atropina. Cosa mostra l’ECG?"

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A) Blocco cardiaco completo con MI anteriore

B) Blocco cardiaco di primo grado con MI inferiore

C) Blocco cardiaco di secondo grado con MI inferiore

D) Blocco cardiaco di secondo grado con MI anteriore

E) Blocco cardiaco completo con MI inferiore

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la E.
    L’elettrocardiogramma del paziente del caso clinico presenta verosimilmente blocco cardiaco completo con MI inferiore: infatti, evidente è la presenza di sovra-slivellamento ST nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF) e blocco cardiaco completo.

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