Simulazione Con Grafica Ministeriale.

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"Scenario ECGM2: Un uomo, 72 anni, iperteso, diabetico, fumatore di 20 sigarette/die da 40 anni giunge al DEA, lamentando un dolore toracico di nuova insorgenza irradiato al braccio sinistro e alla mandibola sinistra. Cosa mostra il tracciato ECG?"

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A) Blocco di branca sinistro

B) Blocco di branca destro

C) Tachicardia da rientro nodale

D) Fibrillazione atriale

E) Tachicardia ventricolare

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.
    L’ECG del paziente del caso clinico mostra un esempio classico di blocco di branca sinistro, evidente dal QRS > 120 msec, RS in V1, R monomorfa in DII e V6.
    In particolare, i disturbi della conduzione intraventricolare sono un gruppo di disturbi della conduzione caratterizzati da anomalie che portano a cambiamenti nella morfologia, durata e/o asse del complesso QRS sull’elettrocardiogramma. Esempi di disturbi della conduzione intraventricolare includono il blocco di branca sinistro e il blocco di branca destro. Per valutarli è necessario eseguire un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG).
    Esistono dei criteri per la diagnosi di tale disturbo: i criteri della American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society (AHA/ ACCF/HRS). Per la diagnosi del blocco di branca sinistro completo, i criteri sono:
    1) “QRS duration:
    ≥ 120 milliseconds in adults;
    ≥ 100 milliseconds in children aged 4-16 years;
    ≥ 90 milliseconds in children < 4 years old;
    2) QRS morphology:
    broad notched or slurred R wave in leads I, aVL, V5, and V6;
    occasional RS pattern in leads V5 and V6 (due to displaced transition in QRS complex);
    absent q waves in leads I, V5, and V6;
    R peak time > 60 milliseconds in leads V5 and V6 but normal in leads V1, V2, and V3 when small initial r waves can be discerned;
    ST and T waves inverted relative to QRS complex;
    positive T wave may be normal in leads with upright QRS complex (positive concordance);
    depressed ST segment and/or negative T wave in leads with negative QRS complex are abnormal (negative concordance) ;
    appearance of LBBB may change mean QRS axis in frontal plane to right, left, or superior (can be rate-dependent)”.
    Fonte: American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society (AHA/ ACCF/HRS).

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"Scenario ECGM2: Un uomo, 72 anni, iperteso, diabetico, fumatore di 20 sigarette/die da 40 anni giunge al DEA, lamentando un dolore toracico di nuova insorgenza irradiato al braccio sinistro e alla mandibola sinistra. Domanda 2 (riferita allo scenario clinico ECGM2): Qual è il ritmo di base di questo paziente?"

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A) Ritmo atriale ectopico

B) Ritmo giunzionale

C) Ritmo sinusale

D) Ritmo idioventricolare

E) Ritmo da segna-passi migrante

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.
    Il ritmo di base del paziente del caso clinico è un ritmo sinusale: infatti, mostra onde P positive in tutte le derivazioni ad eccezione di aVR e intervallo PR costante.

3 di 25 
"Scenario ECGM2: Un uomo, 72 anni, iperteso, diabetico, fumatore di 20 sigarette/die da 40 anni giunge al DEA, lamentando un dolore toracico di nuova insorgenza irradiato al braccio sinistro e alla mandibola sinistra. Domanda 3 (riferita allo scenario clinico ECGM2): Presa visione di un ECG eseguito qualche giorno prima, si nota una conduzione intraventricolare normale. Cosa bisognerebbe fare quanto prima?"

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A) TC polmonare

B) RX torace

C) Studio elettrofisiologico cardiaco

D) Dosaggio delle troponine e studio coronarografico

E) Impianto di PMK temporaneo

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.
    Per il paziente del caso clinico è necessario dosare gli enzimi di miocardionecrosi e
    programmare quanto prima uno studio coronarografico, in quanto l’insorgenza di un blocco di branca sinistro, associato a dolore toracico tipico, rappresenta un equivalente ischemico.

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"Giunge all’osservazione del dott. Mariani una ragazza di 19 anni, che negli ultimi sei mesi ha effettuato 3 accessi presso l’ospedale Gnocchi a causa di dolore addominale ricorrente. È ansiosa e aggressiva e, in accordo con i suoi genitori, riferisce difficoltà a concentrarsi nello studio. La P.A. è di 159/95 mmHg, la F.C. è di 97 bpm e l’addome è diffusamente dolente con contrazione di difesa. Lamenta anche debolezza muscolare prossimale. Le indagini di laboratorio mostrano: Emoglobina (Hb) 12,51 g/dl, Leucociti (WCC) 10,12×103/l, Piastrine (PLT) 202×103/l, Sodio (Na) 132 mmol/l, Potassio (K) 4,9 mmol/l, Creatinina (Cr) 96 μmol/l, Glucosio 4,5 mmol/l. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?"

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A) Porfiria intermittente acuta (AIP)

B) Protoporfiria eritropoietica (EPP)

C) Coproporfiria ereditaria (HCP)

D) Porfiria cutanea tardiva (PCT)

E) Porfiria variegata (VP)

Non Rispondo

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    Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA15).

    La risposta corretta è la A.

    La porfiria intermittente acuta (AIP) può presentarsi con le caratteristiche di un addome acuto, associato ad ipertensione, disturbi psichiatrici e iponatriemia (diagnosi compatibile con il quadro del paziente del caso clinico). L’AIP è una rara patologia e non è facilmente diagnosticabile nei pazienti che presentano dolore addominale. La supplementazione di glucosio e l’arginato di eme sono interventi terapeutici indicati, perché sopprimono l’attività dell’acido aminolevulinico sintetasi, coinvolto nella patogenesi della malattia.

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"La signora Fantasia, una donna di mezz’età dipendente comunale, si reca presso il PS del Policlinico “San Martino” di Genova. Riferisce una forte sensazione di freddo alle dita delle mani, associata a dolore. Si tratta di episodi che si verificano frequentemente ormai da diversi anni, tanto da aver sviluppato difficoltà nel muovere le dita, ma questa volta il dolore è insostenibile. L’anamnesi patologica remota è positiva per reflusso gastroesofageo cronico. All'ispezione le dita presentano teleangectasie cutanee e si riscontra la presenza di noduli di consistenza dura sulla superficie estensoria degli avambracci. Vengono effettuati degli esami ematici, da cui si evidenzia un’alterazione elettrolitica. In che modo è opportuno inizialmente intervenire per correggere l’alterazione elettrolitica, associata alla patologia che presenta questa paziente?
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A) Soluzione fisiologica per via endovenosa

B) Soluzione glucosata endovenosa

C) Calcio-antagonisti per via orale

D) Calcio gluconato per via endovenosa

E) Insulina

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la A.

    Tra le diverse varianti di sclerodermia, abbiamo principalmente: la sclerosi sistemica progressiva (SclS), la sindrome CREST, la morphea e lo sclerodermia lineare. In particolare, la sindrome CREST (acronimo di calcinosi, f. di Raynaud, disfunzione esofagea, sclerodattilia e telangectasie) è una variante sierologicamente distinta. In essa il fenomeno di Raynaud precede di anni le manifestazioni cutanee alle dita e al volto con edema iniziale o teleangectasie e manifestazioni viscerali, limitate al tratto gastroenterico, salvo rare complicanze.

    Questa paziente ha la sindrome CREST: il trattamento in acuto prevede la correzione dell’ipercalcemia attraverso l’idratazione, sufficiente per normalizzare i livelli del calcio.

    La risposta B non è corretta.

    Il glucosio non ha alcun effetto sull’ipercalcemia.

    La risposta C non è corretta.

    I calcio-antagonisti (come la nifedipina), possono aiutare nel trattamento del fenomeno di Raynaud, ma anche peggiorare il reflusso gastrico. Non hanno nessun effetto nel trattamento dell’ipercalcemia.

    La risposta D non è corretta.

    Il calcio gluconato è il primo farmaco da somministrare per la sua immediata azione protettiva contro gli effetti dell’iperkaliemia sul potenziale di membrana delle cellule cardiache.

    Il calcio cloruro, ugualmente efficace, risulta meno maneggevole per il rischio di danno alla parete dei vasi periferici e dei tessuti, in caso di stravaso. Anche se non corregge direttamente l’iperkaliemia, esplica un’azione protettiva contro gli effetti dell’iperkaliemia e sul potenziale di membrana delle cellule cardiache.

    La risposta E non è corretta.

    L’insulina agisce, abbassando la concentrazione del potassio plasmatico e stimolandone il passaggio dall’ambiente extra a quello intra-cellulare. Non ha nessun razionale in questo caso clinico.

    Fonte Immagine:

    AMA Russo RA, Katsicas MM. Clinical characteristics of children with Juvenile Systemic Sclerosis: follow-up of 23 patients in a single tertiary center. Pediatric Rheumatology Online Journal. 2007; 5:6. doi:10.1186/1546-0096-5-6.
    MLA Russo, Ricardo AG, and María M Katsicas. “Clinical Characteristics of Children with Juvenile Systemic Sclerosis: Follow-up of 23 Patients in a Single Tertiary Center.” Pediatric Rheumatology Online Journal 5 (2007): 6. PMC. Web. 6 Feb. 2018.
    APA Russo, R. A., & Katsicas, M. M. (2007). Clinical characteristics of children with Juvenile Systemic Sclerosis: follow-up of 23 patients in a single tertiary center. Pediatric Rheumatology Online Journal, 5, 6. http://doi.org/10.1186/1546-0096-5-6

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"La signora Contesi, un'anziana donna, ex commerciante ora in pensione, si reca presso il PS del Policlinico SS. Annunziata. Riferisce di soffrire da circa tre giorni di tosse produttiva con espettorato giallo-verdastro, dispnea e febbre. L’anamnesi patologica remota è positiva per ipertensione arteriosa, coronaropatia, artrosi e reflusso gastroesofageo. Non ha effettuato di recente ricoveri ospedalieri. Assume nitroglicerina, acido acetilsalicilico, atenololo e omeprazolo. All’esame obiettivo presenta: T.C. di 40°C, P.A. di 135/75mmHg, F.C. 120bpm, 34 atti respiratori/min, SpO2 93% con O2 terapia 2L/min tramite cannule nasali. All'auscultazione polmonare si apprezza una riduzione del murmure vescicolare e la presenza di crepitii bilateralmente. Dagli esami ematici emerge un conteggio dei leucociti di 15.200/mm3 e la radiografia del torace fornisce il reperto riportato di seguito. Quale tra le seguenti è la terapia più appropriata?
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A) Nessun trattamento

B) Cefepime e ciprofloxacina

C) Azitromicina e ceftriaxone

D) Acido acetilsalicilico

E) Cefepime e vancomicina

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    La risposta corretta è la C.

    Questa paziente presenta segni e sintomi di polmonite bilaterale, acquisita in comunità: infatti, la radiografia del torace mostra radiopacità alveolari ed interstiziali irregolari bilateralmente, compatibili con un quadro di broncopolmonite.

    La polmonite è un’infiammazione acuta dei polmoni. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici.

    L’infezione può essere batterica, virale, fungina o parassitaria.

    Si può sviluppare in un paziente immunocompetente o immunodepresso. Ma, dato che gli agenti patogeni e le prognosi tendono a essere simili in pazienti con condizioni e fattori di rischio simili, le polmoniti possono essere classificate come:

    • Non nosocomiali (gli agenti eziologici più comunemente responsabili delle polmoniti acquisite in comunità sono lo Streptococcus Pneumoniae e il Mycoplasma Pneumoniae)
    • Nosocomiali.

    Queste categorizzazioni permettono di selezionare empiricamente il trattamento.

    È opportuno eseguire degli esami colturali del sangue e dell’escreato, per isolare il germe responsabile dell’infezione ed individuare una terapia antibiotica mirata.

    È, inoltre, opportuno eseguire l’analisi delle urine per la ricerca di antigeni di pneumococco e legionella.

    I pazienti ospedalizzati, che hanno contratto polmoniti acquisite in comunità, vengono trattati con:

    – terapia in associazione: ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ertapenem o ampicillina-sulbactam più un macrolide o doxiciclina,

    – in monoterapia: fluorochinolone (levofloxacina o moxifloxacina) è un’alternativa appropriata per i pazienti che non possono ricevere una terapia di associazione, formata da un beta-lattamico più un macrolide.

    In linea di massima la terapia combinata con un beta-lattamico più un macrolide e la monoterapia con un fluorochinolone sono di efficacia generalmente paragonabile per le polmoniti acquisite in comunità, anche se alcuni studi osservazionali hanno suggerito che i regimi di combinazione di beta-lattamici e macrolidi sono associati a migliori risultati clinici in pazienti con polmonite acquisite in comunità di grado severo, probabilmente a causa degli effetti immunomodulatori dei macrolidi.

    Le risposte B ed E non sono corrette.

    Per il trattamento delle polmoniti nosocomiali o polmoniti acquisite in comunità per quei pazienti che presentano un rischio di infezione da P. Aeruginosa o da S. Aureus meticillino-resistente, vengono utilizzate: cefepime, ciprofloxacina e vancomicina.

    Tuttavia, la paziente del caso clinico non ha effettuato di recente ricoveri ospedalieri e vive in famiglia, quindi non ci sono indicazioni per una terapia con questi farmaci.

    Le risposte A e D non sono corrette.

    La polmonite bilaterale non può essere trattata con una aspirina, che è un FANS e non un antibiotico.

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"Il Dott. Rossino, pediatra dell’Ospedale Gemelli, trovando il caso di Angelo interessante, effettua una fotografia della lesione presentata dal bambino, per chiedere una consulenza ad un dermatologo. Quale diagnosi tra le seguenti descrive il problema presentato? "

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A) Emangioma simplex (“patch salmone”)

B) Igroma cistico

C) Emangioma cavernoso

D) Emangioma superficiale

E) Angioma rubino

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    La risposta corretta è la D.

    Questo soggetto presenta un emangioma superficiale infantile, il tumore vascolare benigno più comune in età pediatrica. Gli emangiomi infantili (EI), i tumori infantili vascolari benigni più diffusi, colpiscono il 10-12% dei neonati entro il primo anno di vita. Sono lesioni vascolari rilevate, di colore rosso o purpureo, iperplastiche con bordi ben delineati, che compaiono nel

    primo anno di vita e inizialmente crescono

    rapidamente.

    La maggior parte dei tumori regrediscono spontaneamente entro il secondo anno di vita; però, quelli che ostacolano la vista, le vie aeree o altre strutture necessitano di trattamento. Possono essere riscontrati anche in tessuti profondi e nei visceri come ad esempio nel fegato. Una minoranza può avere delle conseguenze estetiche, ulcerarsi o provocare forme invalidanti (come strabismo da emangioma palpebrale) e talvolta lesioni delle vie respiratorie come quelle tracheali.

    La risposta A non è corretta.

    L’emangioma capillare (nevo a fragola) è uno dei tumori infantili più comuni; è tre volte più comune nei maschi rispetto alla popolazione femminile.

    Solitamente, svanisce spontaneamente entro i due anni di vita (a volte delle lesioni a livello del collo possono persistere senza complicanze).

    Dal punto di vista clinico si presenta poco dopo la nascita sotto forma di lesione unilaterale, in rilievo, di colore rosso chiaro (solitamente a livello della palpebra, sulla glabella o sulla linea mediana della nuca), oppure, se si presenta come una lesione più profonda, appare di colore violaceo.

    La risposta B non è corretta.

    L’igroma cistico del collo (o linfangioma cistico) è un tumore congenito del collo, caratterizzato da cavità pluri-concamerate a contenuto liquido di tipo linfatico (una massa di consistenza soffice, indolore e comprimibile, solitamente traslucida alla transilluminazione). Generalmente, si risconta alla nascita, è asintomatico e caratterizzato da una massa a consistenza elastica; necessita di asportazione chirurgica. Nei casi più gravi può causare un grave distress respiratorio per le importanti dimensioni che raggiunge e per la conseguente dislocazione delle strutture del collo.

    La risposta C non è corretta.

    L’emangioma cavernoso, o semplicemente cavernoma, è una forma di angioma, una lesione vascolare a carattere benigno, cioè una massa di vasi sanguigni di forma sinusoidale dilatati e irregolari, localizzata a livello cerebrale o nel midollo spinale.

    La scelta E non è corretta.

    Un angioma rubino è un tumore benigno, a localizzazione cutanea, che trae origine da una cellula endoteliale di un vaso sanguigno.

    Dal punto di vista clinico si presenta come una chiazza o una papula di colore rosso-purpureo con dimensioni che oscillano tra i 3 e i 5 millimetri; raramente raggiunge il centimetro.

    Fonte Immagine:

    AMA

    Luo Q, Zhao F. The effects of Bleomycin A5 on infantile maxillofacial haemangioma. Head & Face Medicine. 2011; 7:11. doi: 10.1186/1746-160X-7-11.

    MLA

    Luo, Quan-feng, and Fu-yun Zhao. “The Effects of Bleomycin A5 on Infantile Maxillofacial Haemangioma.” Head& Face Medicine 7 (2011): 11. PMC. Web. 6 Feb. 2018.

    APA

    Luo, Q., & Zhao, F. (2011). The effects of Bleomycin A5 on infantile maxillofacial haemangioma. Head & Face Medicine, 7, 11. http://doi.org/10.1186/1746-160X-7-11

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"Un uomo, programmatore informatico, si presenta presso l’ambulatorio del proprio medico curante per una visita di controllo. Non lamenta alcun disturbo particolare, ma riferisce solamente di aver notato da circa un anno una piccola protuberanza sulla cute del volto, che sanguina alle sollecitazioni meccaniche e non regredisce. Ha una ipertensione controllata attraverso dieta e farmaci antipertensivi. Inoltre, assume farmaci antipertensivi (non meglio precisati). Trascorre la sua vita lavorativa al chiuso al computer e non svolge attività fisica. Si rileva una lesione che si presenta come una papula di 7 mm normo-pigmentata, con teleangectasie e che centralmente presenta una crosta. Quale tra le seguenti è l'evoluzione che ci si potrebbe aspettare da questa lesione?
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A) Interessa esclusivamente l'epidermide e non ha alcun potenziale maligno

B) Crescita lenta con distruzione del tessuto circostante; può estendersi fino alle strutture nervose fino a penetrare nel sistema nervoso centrale

C) Una fase di crescita radiale iniziale, seguita da una fase di crescita verticale; la prognosi è significativamente correlata alla profondità della lesione al momento dell'asportazione

D) Non è necessario il trattamento perché è semplicemente una piccola ulcera

E) Richiede solo follow-up: in realtà si tratta di una lesione da grattamento.

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la B.

    Il paziente presenta un tipico carcinoma basocellulare, la più diffusa neoplasia maligna cutanea. Il carcinoma basocellulare deriva da cheratinociti vicini allo strato basale, che possono essere definiti come cheratinociti basaloidi.

    Circa il 95% delle diagnosi di BCC vengono effettuate in individui di età compresa tra i 40 e i 79 anni di età. L’incidenza è circa del 30% più elevata negli uomini rispetto alle donne. Quasi il 90% dei BCC si sviluppa a livello della testa o del collo.

    Il BCC ha una crescita lenta con distruzione del tessuto circostante; può estendersi fino alle strutture nervose fino a penetrare nel sistema nervoso centrale. La metastasi è rara, ma la crescita locale può essere molto distruttiva: generalmente rimane circoscritto al distretto anatomico, in cui ha avuto origine senza generare metastasi, ma può invadere le strutture circostanti interessando nervi e ossa.

    La diagnosi viene formulata mediante biopsia. Da un punto di visto istopatologico esistono 4 tipi di BCC: il tipo superficiale, l’istotipo nodulare, l’istotipo infiltrante, l’istotipo piano-cicatriziale o sclerodermiforme.

    Il quadro clinico, l’estensione, la sede e il sottotipo istologico condizionano la scelta terapeutica, curettage, diatermocoagulazione, rimozione chirurgica, crioterapia, chemioterapia topica (imiquimod o 5-fluorouracile) e terapia fotodinamica, oppure, occasionalmente, la terapia radiante.

    La risposta A non è corretta.

    Il carcinoma basocellulare è la più comune neoplasia maligna cutanea, caratterizzata da un basso potenziale metastatico; tuttavia il potenziale metastatico è sicuramente presente.

    La risposta C non è corretta.

    Questa descrizione è correlabile con un melanoma maligno, non presente nel nostro paziente.

    La risposta D ed E non sono corrette.

    Il BCC è una neoplasia che richiede sicuramente un trattamento e solo successivamente uno stretto follow-up.

    Fonte Immagine:

    AMA Tilkorn D-J, Lehnhardt M, Hauser J, et al. Merkel cell carcinoma metastasis and dermatofibrosarcoma protuberans presenting as a collision tumour: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports. 2009; 3:7493. doi:10.4076/1752-1947-3-7493.
    MLA Tilkorn, Daniel-Johannes et al. “Merkel Cell Carcinoma Metastasis and Dermatofibrosarcoma Protuberans Presenting as a Collision Tumour: A Case Report and Review of the Literature.” Journal of Medical Case Reports 3 (2009): 7493. PMC. Web. 6 Feb. 2018.
    APA Tilkorn, D.-J., Lehnhardt, M., Hauser, J., Daigler, A., Homann, H., Steinau, H., & Kuhnen, C. (2009). Merkel cell carcinoma metastasis and dermatofibrosarcoma protuberans presenting as a collision tumour: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports, 3, 7493. http://doi.org/10.4076/1752-1947-3-7493

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"Il signor Mai, scrittore di mezza età, si presenta per una valutazione neurologica presso gli ambulatori del Policlinico “Monserrato” di Cagliari. Riferisce che da circa 6 mesi presenta movimenti involontari non coordinati degli arti e smorfie involontarie del viso e, contestualmente, di avere un calo della capacità mnemonica e del tono dell’umore. Soffre di artrosi e ipertensione arteriosa. Per quanto riguarda l’anamnesi farmacologica, assume idroclorotiazide e naprossene. Suo padre ha presentato anomalie del movimento simili, poi è deceduto per cause accidentali in giovane età. L’esame neurologico evidenzia movimenti involontari coreiformi; la sensibilità è normale e i riflessi tendinei profondi sono presenti. Gli esami ematochimici non mostrano alterazioni, mentre alla risonanza magnetica nucleare si evidenzia quanto riportato nell'immagine. Quel è la diagnosi? "

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A) Demenza vascolare

B) Infarto lacunare

C) Corea di Huntington

D) Malattia di Pick

E) Malattia di Alzheimer

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    La risposta corretta è la C.

    Il paziente presenta la malattia di Huntington. La risonanza magnetica dell’encefalo, come riportato nell’immagine allegata al caso, mostra atrofia dei nuclei caudati. La malattia di Huntington (HD) è una malattia rara, neuro-degenerativa del sistema nervoso centrale, autosomica dominante. È causata da una mutazione nel gene Huntingtin (HTT, sul cromosoma 4), che genera un’anomala ripetizione della sequenza CAG del DNA, che codifica per l’aminoacido glutammina. La prevalenza nella popolazione è stimata in 1/10.000-1/20.000. L’età media all’esordio dei sintomi è 30-50 anni. Esiste anche una forma giovanile di HD, che esordisce prima dei 20 anni (malattia di Huntington giovanile, JHD). Questa sindrome si caratterizza per: movimenti coreici involontari (la corea che si estende gradualmente a tutti i muscoli), disturbi psichiatrici, del comportamento e demenza. Altre manifestazioni includono: movimenti oculari anomali, sintomi psichiatrici, calo ponderale, forme di depressione e movimenti involontari (come i tic, anche se sono piuttosto rari). La malattia progredisce, rendendo praticamente impossibile la deambulazione e provocando difficoltà nella deglutizione e demenza grave. Il decesso di solito avviene dai 13 ai 15 anni dopo la comparsa dei sintomi.

    La diagnosi viene effettuata tramite test genetici.

    La risposta A non è corretta.

    La demenza vascolare è caratterizzata da deterioramento cognitivo progressivo, in cui i movimenti coreiformi non sono presenti.

    La demenza vascolare è la seconda causa più frequente di demenza nella popolazione anziana. Molte persone possono presentare allo stesso tempo sia demenza vascolare che malattia di Alzheimer.

    Si caratterizza per un deterioramento cognitivo acuto o cronico, dovuto a infarti cerebrali diffusi o focali, che sono correlati il più delle volte a una malattia cerebrovascolare.

    I fattori di rischio includono: età, sesso maschile, ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia e fumo.

    La risposta B non è corretta.

    Gli infarti lacunari sono piccole lesioni ischemiche, a localizzazione profonda, singole o multiple, generalmente di dimensioni inferiori a 2 cm e clinicamente

    silenti.

    L’infarto lacunare può fuorviare dalla diagnosi primaria, se il paziente ha subito l’infarto, coinvolgendo il nucleo subtalamico con emiballismo (che è un movimento violento e ondeggiante, provocato da lesioni del nucleo subtalamico controlaterale, che somiglia alla corea prossimale di grande ampiezza). I pazienti con infarti lacunari di solito non presentano demenza, perché raramente la localizzazione strategica dell’infarto (per esempio, a livello della capsula interna) o la secondaria perdita di tessuto cerebrale possono causare un declino cognitivo fino a un quadro conclamato di demenza su base vascolare.

    Particolarmente suscettibili di tale patologia sono i territori riforniti dalle arterie lenticolo-striate, talamo-perforanti, emidollari lunghe. Altre sedi coinvolte dagli infarti lacunari sono: i nuclei della base (terzo superiore del putamen), la capsula interna, il talamo (piccole lesioni unilaterali e di piccole dimensioni possono compromettere funzioni cognitive mnesiche ed esecutivo-attenzionali), le regioni paramediane e laterali del ponte, la corona radiata e il centro semiovale.

    La risposta D non è corretta.

    Tra le demenze fronto-temporali troviamo la malattia di Pick, molto più rara della malattia di Alzheimer. È più comune nelle donne rispetto agli uomini, solitamente colpisce i pazienti di 40-60 anni, ma può verificarsi anche in ventenni.

    Sotto il profilo anatomo-patologico è contraddistinta dalla presenza di neuroni anomali, detti “cellule di Pick”, che contengono inclusioni, composte da neurofilamenti.

    Sotto il profilo clinico è caratterizzata da un’alterazione della personalità con tipica abolizione dei freni inibitori (l’individuo può diventare sgarbato, arrogante, comportarsi in modo sconveniente, in sostanza non rispettare le convenzioni sociali. Può mostrare anche agitazione progressiva e logorrea).

    I problemi del linguaggio possono andare dalla diminuzione alla perdita totale di parola (ad esempio: balbuzie e la ripetizione delle parole degli altri. Inoltre, il paziente può mostrare difficoltà a seguire una conversazione). Nelle prime fasi della malattia i problemi del comportamento e quelli del linguaggio possono apparire separatamente; quando la malattia progredisce, questi due problemi si sovrappongono.

    Vi può essere anche: incapacità al contatto con la realtà esterna per perdita irreversibile dell’orientamento spaziale e precoce alterazione delle funzioni simboliche, cui consegue afasia, agnosia ed aprassia. Diversamente dal malato di Alzheimer, chi è affetto dalla malattia di Pick è orientato nel tempo e conserva la memoria nelle prime fasi.

    Negli stadi avanzati di malattia si presentano i sintomi generali della demenza, come confusione, perdita di memoria e di capacità motorie.

     

    La risposta E non è corretta.

    Il nostro paziente non ha le caratteristiche della malattia di Alzheimer ed i movimenti coreiformi non sono presenti. La PET con FDG può aiutare a differenziare la malattia di Alzheimer dalla demenza frontotemporale, mostrando l’ubicazione delle aree ipometaboliche.

    Fonte Immagine:

    AMA

     

    Alfadhel M, Almuntashri M, Jadah RH, et al. Biotin-responsive basal ganglia disease should be renamed biotin-thiamine-responsive basal ganglia disease: a retrospective review of the clinical, radiological and molecular findings of 18 new cases. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2013; 8:83. doi:10.1186/1750-1172-8-83.

    MLA

     

    Alfadhel, Majid et al. “Biotin-Responsive Basal Ganglia Disease Should Be Renamed Biotin-Thiamine-Responsive Basal Ganglia Disease: A Retrospective Review of the Clinical, Radiological and Molecular Findings of 18 New Cases.” Orphanet Journal of Rare Diseases 8 (2013): 83. PMC. Web. 10 Feb. 2018.

    APA

     

    Alfadhel, M., Almuntashri, M., Jadah, R. H., Bashiri, F. A., Al Rifai, M. T., Al Shalaan, H., …Al-Twaijri, W. (2013). Biotin-responsive basal ganglia disease should be renamed biotin-thiamine-responsive basal ganglia disease: a retrospective review of the clinical, radiological and molecular findings of 18 new cases. Orphanet Journal of Rare Diseases, 8, 83. http://doi.org/10.1186/1750-1172-8-83

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"Il signor Ponti, un commerciante di mezz’età, si rivolge presso il servizio di dermatologia del Policlinico “San Matteo” di Pavia. Lamenta un’eruzione cutanea pruriginosa estesa sulla caviglia sinistra. Il disturbo è insorto da circa 40 giorni: ha applicato preparazioni per uso topico a base di ossido di zinco ed antistaminici senza trarne beneficio. Soffre di ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo 2, BPCO. Per quanto riguarda la anamnesi farmacologica assume metformina, lisinopril, atorvastatina, paracetamolo al bisogno per lombalgia ricorrente. I parametri vitali sono nella norma. L'eruzione che si evidenzia all'esame visivo è riportata nell'immagine qui sotto. Quale diagnosi tra quelle riportate di seguito è corretta?"

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A) Pitiriasi rosea

B) Tinea corporis

C) Eritema multiforme

D) Psoriasi

E) Sifilide secondaria

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la B.

    Questo soggetto presenta un’eruzione coerente con la diagnosi di tinea corporis, le cui eruzioni sono generalmente di forma tondeggiante od ovoidale.

    Le dermatofitosi sono infezioni fungine, che interessano la porzione cheratinizzata di cute e annessi, la cui sintomatologia è varia. Le infezioni umane sono causate da Epidermophyton, Microsporum, e Trichophyton spp. La trasmissione avviene da persona a persona, da animale a persona. La maggior parte degli individui non sviluppa clinicamente l’infezione, la quale si può avere più frequentemente nei pazienti che hanno una immunosopressione. La tinea corporis è caratterizzata da chiazze anulari di colore dal rosa al rosso, con bordi desquamati rilevati, che possono confluire così da formare chiazze estese di forma irregolare. Nei pazienti immunocompromessi la tinea corporis può estendersi, dando origine ad eruzioni di dimensioni considerevoli.

    L’agente patogeno, che più frequentemente scatena questa condizione patologica, è Trichophyton Rubrum, ma sono frequenti anche le tigne provocate da qualunque altro dermatofito.

    La diagnosi si basa sull’aspetto clinico e sull’esame delle scarificazioni cutanee in un preparato a fresco con idrossido di potassio: con l’osservazione al microscopio ottico si distinguono così le caratteristiche ife segmentate e le artrospore.

    Casi di tigna di gravità lieve-moderata sono trattati con antimicotici topici azolici in primis, ma, quando la terapia topica non è risolutiva o le dimensioni della lesione sono particolarmente estese, è necessaria la terapia sistemica; i casi con eruzioni più estese e gravi possono richiedere una terapia sistemica invece sin da subito: in questi casi la terapia più efficace è l’itraconazolo, terbinafina, fluconazolo o griseofulvina.

    La risposta A non è corretta.

    La pitiriasi rosea è una patologia infiammatoria auto-limitante, di incerta eziologia, caratterizzata dall’eruzione di papule o placche di tipo eritematoso-desquamativo. Insorge solitamente tra 10-35 anni e colpisce di più le donne. La causa può essere un’infezione virale (forse dovuta a herpes virus umani 6, 7, e 8) o svilupparsi dopo l’uso di alcuni farmaci che possono causare eruzioni cutanee simil-pitiriasi rosea. Le lesioni hanno una caratteristica desquamazione centrale con bordo leggermente rialzato (collaretto) e possono somigliare a una tigna (tinea corporis). La maggior parte dei pazienti avverte prurito, soltanto occasionalmente di grado grave.

    In una minoranza di pazienti precedono le lesioni cefalea e/o artralgia.

    La risposta C non è corretta.

    L’eritema polimorfo o multiforme è una patologia dermatologica, caratterizzata da una o più lesioni “a coccarda” sulla cute con aspetto simile a un bersaglio.

    Si chiama polimorfo o multiforme perché l’area centrale delle singole coccarde può avere caratteristiche diverse (es. papula, erosione, vescicola, bolla, etc.) in base allo stato evolutivo.

    L’eritema polimorfo si verifica a causa di un iperreattività della cute o delle mucose nei confronti di svariati agenti scatenanti: molti pazienti sviluppano tale patologia, subito prima, durante o dopo un’infezione da herpes virus.

    Questo paziente non manifesta queste caratteristiche e sintomi

    La risposta D non è corretta.

    La psoriasi è una patologia infiammatoria, che nella maggior parte dei casi si manifesta con papule e placche di color salmone ben circoscritte, eritematose e ricoperte da squame argentee.

    Colpisce circa l’1-5% della popolazione mondiale (le persone di carnagione chiara sono a maggior rischio, i neri sono a rischio più basso).

    L’eziologia è multifattoriale e include la predisposizione genetica. È una patologia infiammatoria che insorge in seguito a traumi, uso di farmaci, infezioni in soggetti predisposti.

    Vi sono 5 maggiori varianti cliniche di psoriasi:

    • a placche;
    • psoriasi guttata;
    • psoriasi inversa (si manifesta in concomitanza alla psoriasi a placche, o in maniera isolata);
    • psoriasi eritrodermica;
    • psoriasi pustolosa.

    La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni che di solito si manifestano sulle superfici estensorie (gomiti e ginocchia).

    La diagnosi è prevalentemente clinica e si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. Non esistono analisi di laboratorio per la sua diagnosi.

    La biopsia cutanea, anche se non patognomonica, presenta caratteristiche coerenti con la psoriasi e aiuta a escludere altre condizioni simili.

    Il trattamento può comprendere l’utilizzo di emollienti, farmaci topici, fototerapia e, nelle forme gravi, di farmaci sistemici.

    La risposta E non è corretta.

    La sifilide è un patologia causata dalla Spirocheta Treponema pallidum, caratterizzata da 3 fasi cliniche e sintomatiche, sequenziali ma distinte.

    Il T. pallidum, una spirocheta che non può sopravvivere a lungo all’esterno del corpo umano e che penetra nel corpo attraverso le mucose o la cute, raggiunge i linfonodi periferici nel giro di poche ore, e rapidamente si diffonde in tutto l’organismo.

    In questo paziente nulla ci suggerisce una tale eziologia.

    Fonte Immagine:

    AMA

     

    Sentamilselvi G, Janaki C, Murugusundram S. Trichomycoses. International Journal of Trichology. 2009;1(2):100-107. doi:10.4103/0974-7753.58552.

    MLA

     

    Sentamilselvi, G, C Janaki, and Sundaram Murugusundram. “Trichomycoses.” International Journal of Trichology 1.2 (2009): 100–107. PMC. Web. 6 Feb. 2018.

    APA

     

    Sentamilselvi, G., Janaki, C., & Murugusundram, S. (2009). Trichomycoses. International Journal of Trichology, 1(2), 100–107. http://doi.org/10.4103/0974-7753.58552

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"Scenario clinico AA11: La signora Publito si reca presso l’ambulatorio del Dott. Trecci, pediatra di famiglia, per far visitare la propria figlia Anna, di 10 anni, in seguito alla comparsa di macchie pruriginose e lievemente dolorose a livello della gamba sinistra. Dalla anamnesi emerge che recentemente la famiglia è stata in gita in campeggio, mentre all’esame obiettivo il Dott. Trecci rileva la presenza di macchie edematose ed eritematose. Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA11): Qual è sospetto diagnostico?
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A) Dermatite atopica

B) Tinea corporis

C) Dermatite allergica da contatto

D) Impetigine bollosa

E) Eritema nodoso

Non Rispondo

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    Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA11).

    La risposta corretta è la C.

    La dermatite allergica da contatto è una reazione da ipersensibilità di tipo IV, che si sviluppa in 2 fasi: inizialmente vi è la sensibilizzazione ad un Ag, successivamente vi è una reazione allergica dopo la riesposizione (l’antigene viene presentato ai linfociti sensibilizzati, che scatenano una risposta infiammatoria in poche ore). Pertanto, è una risposta di ipersensibilità ritardata agli agenti esterni, mediata dalle cellule T, che si traduce in una lesione geometrica corrispondente alla regione di contatto.

    Le cause di dermatite allergica da contatto sono molto numerose.

    Dal punto di vista clinico il sintomo principale è il prurito, mentre il dolore è di solito causato dal infezione o dal grattamento. Le lesioni cutanee possono variare da semplice eritema fino alla formazione di vescicole. Inoltre, nei casi di grave allergia, vi possono essere edema, bolle, ulcerazioni, croste e lichenificazione. Le mani, il viso o le palpebre, che comunemente entrano in contatto con l’ambiente, sono più spesso coinvolte.

    La risposta A non è corretta.

    La dermatite atopica è una patologia infiammatoria autoimmune, ad eziologia multifattoriale, attribuita sia a componenti genetiche (immunologiche e di proprietà barriera della cute), sia ad esposizione ambientale, diagnosticabile sulla base delle informazioni anamnestiche e sull’esame obiettivo.

    Si manifesta di solito prima dei 7 anni ed è spesso associata ad una storia di asma o rinite allergica. Il prurito è il sintomo primario e si palesa con desquamazione, placche eritematose, cute secca ed escoriazioni; le lesioni cutanee vanno dall’eritema lieve alla lichenificazione grave. Nei bambini più grandi e negli adulti le zone flessorie (ma non l’inguine) sono più frequentemente coinvolte, mentre nei neonati e nei bambini, le superfici estensorie, la regione posteriore del cuoio capelluto e la faccia sono tipicamente coinvolte, mentre la regione del pannolino è risparmiata. 

    La dermatite atopica cronica si manifesta con pelle ispessita ed escoriata e con la presenza di papule diffuse.

    Quando compare in età pediatrica, spesso tende a regredire totalmente o parzialmente in età adulta.

    Tale patologia non è compatibile con le alterazioni cutanee presenti in questa paziente.     

    La risposta B non è corretta.

    Le infezioni da dermatofiti, comuni in tutto il mondo, sono le cause prevalenti di infezione fungina della pelle, dei capelli e delle unghie.

    Portano ad una varietà di manifestazioni cliniche: tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, granuloma di Majocchi, tinea capitis e tinea unguium (dermatofitia onicomicosi). I dermatofiti responsabili sono funghi filamentosi nei generi Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.

    Le eruzioni di tinea corporis sono generalmente di forma tondeggiante od ovoidale. La trasmissione avviene da persona a persona, da animale a persona. La maggior parte delle persone non sviluppa clinicamente l’infezione, la quale si può avere più frequentemente nei pazienti che hanno una immunosopressione.

    La tinea corporis è una dermatofitosi, caratterizzata da chiazze anulari di colore dal rosa al rosso con bordi desquamati rilevati; le chiazze possono confluire così da formare chiazze estese di forma irregolare. Tale patologia non è compatibile con le alterazioni cutanee presenti in questa paziente.  

    La risposta D non è corretta.

    L’impetigine può essere bollosa o non bollosa. Si caratterizzata per la presenza di croste o bolle.

    Colpisce più frequentemente volto e arti.

    I due patogeni più comuni sono: lo Staphylococcus aureus e lo Streptococcus beta-emolitico di gruppo A. Lo Staphylococcus aureus è la causa prevalente di impetigine non-bollosa ed di ogni impetigine bollosa (la formazione delle bolle è dovuta alla azione della tossina esfoliativa prodotta dagli stafilococchi). L’impetigine non bollosa si caratterizza per la presenza di gruppi di vescicole o pustole, che tendono ad andare incontro a rottura e danno origine a una crosta che ricopre le lesioni. L’impetigine bollosa è simile, tranne per il fatto che le vescicole tendono a formare delle bolle, che si rompono e tendono a ricoprirsi di una patina o crosta color miele. Tale patologia non è compatibile con le alterazioni cutanee, presenti in questa paziente.       

    La risposta E non è corretta.

    L’eritema nodoso è una forma specifica di pannicolite, caratterizzata da noduli sottocutanei palpabili, morbidi e dolenti, non isolati, di colore rosso o violaceo, che compaiono in sede pretibiale e occasionalmente in altre sedi. Tuttavia, queste lesioni solitamente non si ulcerano e si risolvono dopo 2-8 settimane senza cicatrici. Tale patologia non è compatibile con le alterazioni cutanee, presenti in questa paziente.       

    Fonte Immagine:

    AMA Baysak S, Gönül M, Atacan D, Ergin C. A Case Report of Allergic Contact Dermatitis due to Mandragora Radix. Case Reports Immunol. 2015; 2015:591438.
    MLA Baysak, Sevim et al. “A Case Report of Allergic Contact Dermatitis due to Mandragora Radix” Case reports in immunology vol. 2015 (2015): 591438.
    APA Baysak, S., Gönül, M., Atacan, D., & Ergin, C. (2015). A Case Report of Allergic Contact Dermatitis due to Mandragora Radix. Case reports in immunology, 2015, 591438.

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"Scenario clinico AA11: La signora Publito si reca presso l’ambulatorio del Dott. Trecci, pediatra di famiglia, per far visitare la propria figlia Anna, di 10 anni, in seguito alla comparsa di macchie pruriginose e lievemente dolorose a livello della gamba sinistra. Dalla anamnesi emerge che recentemente la famiglia è stata in gita in campeggio, mentre all’esame obiettivo il Dott. Trecci rileva la presenza di macchie edematose ed eritematose. Domanda 2 (riferita allo scenario clinico AA11): quale tra i seguenti test rappresenta il gold standard nei pazienti affetti da dermatite da contatto cronica?"

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A) Preparazione con idrossido di potassio

B) Patch test

C) Prick test

D) RAST test

E) Warthin-Starry stain per lesioni cutanee

Non Rispondo

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    Domanda 2 (riferita allo scenario clinico AA11.

    La risposta corretta è la B.

    Il Patch test (o test epicutaneo) è un test diagnostico in ambito allergologico, che rappresenta il test gold standard per l’identificazione di un allergene da contatto, dato che riproduce nel paziente, in maniera attenuata, la stessa patologia oggetto di accertamento diagnostico. Tale test è indicato in tutti i pazienti con dermatite cronica, eczematosa o lichenificata, se si sospetta una sottostante dermatite allergica da contatto. La sensibilità e la specificità raggiungono l’80%. Di norma il paziente viene saggiato con una serie standard di apteni preordinati (detta serie SIDAPA), posizionati su delle cellette, applicate sulla schiena del paziente. I criteri di valutazione usati per l’interpretazione del Patch test sono:

    • una reazione negativa;
    • una reazione debolmente positiva, che si manifesta con: eritema, edema ed accenno a formazioni di vescicole cutanee (+),
    • una reazione positiva, con evidenza di: eritema, edema e vescicole più evidenti (++),
    • una reazione fortemente positiva, con evidenza di: eritema, edema e vescicole molto rappresentate (+++).

    La risposta A non è corretta.

    Il preparato di idrossido di potassio non viene utilizzato per la dermatite da contatto, ma è utile, se si sospetta un’infezione da tinea o da candida. In caso di tinea all’esame delle scarificazioni cutanee in un preparato a fresco con idrossido di potassio si apprezzano al microscopio ottico le caratteristiche ife segmentate e le artrospore.

    La risposta C non è corretta.

    Il Prick test si esegue mettendo una goccia di allergene sulla cute dell’avambraccio e pungendo poi delicatamente la pelle del paziente, che deve aver sospeso la terapia antistaminica. Dopo 15 minuti, se il soggetto è allergico, si forma un pomfo, perché l’allergene viene captato dalle IgE, che si trovano sulla superficie dei mastociti cutanei (infatti, quando due molecole di allergene formano un ponte con la IgE presente, quest’ultima stimola la degranulazione del mastocita).

    Fra le varie sostanze che si liberano durante questa degranulazione, sicuramente c’è l’istamina che, essendo vasodilatatrice, porta alla formazione del pomfo. La grandezza di questo pomfo supera le dimensioni di quello di controllo, provocato applicando la soluzione fisiologica invece dell’allergene. Questo tipo di “controllo” viene fatto perché ci sono soggetti in cui la semplice puntura genera la reazione cutanea, e questo potrebbe portare ad una diagnosi errata. Il prick test pertanto è usato per l’ipersensibilità di tipo I, che è una risposta allergica IgE-mediata. La dermatite da contatto è, invece, una reazione di ipersensibilità di tipo IV.

    La risposta D non è corretta.

    Il test immuno-assorbente radio-allergico è anch’esso usato per l’ipersensibilità di tipo I, una risposta allergica IgE-mediata. La dermatite da contatto è, invece, una reazione di ipersensibilità di tipo IV.

    La risposta E non è corretta.

    Il Warthin-starry stain di lesioni cutanee può identificare spirochete nella sifilide secondaria ed è anche usato per colorare Helicobacter pylori, ma non ha alcun ruolo nella valutazione della dermatite allergica da contatto.

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"Scenario clinico AA11: La signora Publito si reca presso l’ambulatorio del Dott. Trecci, pediatra di famiglia, per far visitare la propria figlia Anna, di 10 anni, in seguito alla comparsa di macchie pruriginose e lievemente dolorose a livello della gamba sinistra. Dalla anamnesi emerge che recentemente la famiglia è stata in gita in campeggio, mentre all’esame obiettivo il Dott. Trecci rileva la presenza di macchie edematose ed eritematose. Domanda 3 (riferita allo scenario clinico AA11): quale tra i seguenti trattamenti difficilmente può alterare i risultati del test gold standard indicato nella precedente domanda?"

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A) Clobetasolo per uso topico

B) Prednisone per via orale

C) Difenidramina per via orale

D) Primecrolimus per via orale

E) Ciclosporina per via orale

Non Rispondo

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    Domanda 3 (riferita allo scenario clinico AA11).

    La risposta corretta è la C.

    La difenidramina è un farmaco antistaminico, appartenente alla classe degli H1 antagonisti, capace quindi di inibire le risposte infiammatorie mediate dal legame dell’istamina a questi recettori, presenti soprattutto a livello della muscolatura liscia dell’albero respiratorio, dei vasi e di alcune ghiandole esocrine come quelle bronchiali, salivari e lacrimali, con conseguente attività spasmolitica e antisecretiva. I pazienti immunocompromessi possono mostrare una reattività ridotta o assente alle patch test. Prima di effettuare il test, è necessario sospendere le terapie cortisoniche da possibilmente un paio di settimane perché potrebbero alterare il risultato del test, mentre l’assunzione di antistaminici non interferisce con il risultato del test. Pertanto, è improbabile che la difenidramina possa influenzare i risultati del patch test.

    La risposta A non è corretta.

    Il clobetasolo è un corticosteroide, usato per controllare i sintomi di vari disturbi dermatologici, compreso l’eczema e la psoriasi. Esso pertanto, essendo un corticosteroide, influenzerebbe sicuramente i risultati delle patch test.

    La risposta B non è corretta.

    Il prednisone è un corticosteroide sintetico, che agisce come immunosoppressore, andando a bloccare l’azione degli anticorpi incontrollati del nostro sistema immunitario. Esso pertanto, essendo un corticosteroide sistemico, influenzerebbe sicuramente i risultati del patch test.

    La risposta D non è corretta.

    Il pimecrolimus è un immunosoppressore, che agisce inibendo la sintesi e il rilascio di citochine infiammatorie da parte dei linfociti T e il rilascio di mediatori infiammatori dai mastociti. Esso pertanto, essendo un farmaco immunosoppressore, influenzerebbe sicuramente i risultati del patch test.

    La risposta E non è corretta.

    La ciclosporina è un farmaco immunosoppressore, che agisce deprimendo l’attività del sistema immunitario, inibendo la produzione di IL-2 e la stimolazione dei linfociti T. È un farmaco utilizzato nella prevenzione delle reazioni di rigetto in seguito ad intervento di trapianto d’organo, ma può essere usato anche nella terapia di altri quadri patologici (come uveite, dermatomiosite, psoriasi e sindrome nefrosica). La ciclosporina, analogamente al pimecrolimus, influirebbe sui risultati dei patch test.

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"Scenario clinico AA11: La signora Publito si reca presso l’ambulatorio del Dott. Trecci, pediatra di famiglia, per far visitare la propria figlia Anna, di 10 anni, in seguito alla comparsa di macchie pruriginose e lievemente dolorose a livello della gamba sinistra. Dalla anamnesi emerge che recentemente la famiglia è stata in gita in campeggio, mentre all’esame obiettivo il Dott. Trecci rileva la presenza di macchie edematose ed eritematose. Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA11): viene confermata la diagnosi di dermatite da contatto. Oltre ad evitare l’esposizione agli allergeni, quale dei seguenti trattamenti è maggiormente appropriato per questa paziente e rappresenta quello di prima linea?"

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A) Prednisone per via orale

B) Difenidramina per via orale

C) Lozione di Calamina

D) Triamcinolone per uso topico

E) Ciclosporina per via orale

Non Rispondo

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    Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA11).

    La risposta corretta è la D.

    Per quanto riguarda la terapia, prima di tutto è necessario evitare l’allergene responsabile e corticosteroidi topici; pertanto il triamcinolone topico rappresenta una scelta appropriata.

    La risposta A non è corretta.

    Il prednisone è un corticosteroide sintetico. I corticosteroidi orali sono la prima linea di trattamento per la dermatite allergica da contatto (che coinvolge più del 20% della superficie corporea) o per la dermatite allergica da contatto di tipo acuto, che coinvolge il viso, le mani, i piedi o gli organi genitali se si desidera un rapido sollievo (ad esempio in caso di coinvolgimento delle palpebre). Osservando le lesioni localizzate del caso, non sono necessari corticosteroidi sistemici.

    La risposta B non è corretta.

    La difenidramina è un farmaco antistaminico, appartenente alla classe degli H1 antagonisti, capace quindi di inibire le risposte infiammatorie mediate dal legame dell’istamina ai recettori. La difenidramina per via orale non è generalmente efficace per il prurito associato alla dermatite allergica da contatto.

    La risposta C non è corretta.

    La lozione di Calamina ha diverse proprietà farmacologiche, tra le quali spiccano la sua azione protettiva, lenitiva ed antipruriginosa sulla cute.

    Inoltre, può essere utile nel ridurre il disagio e il prurito nella dermatite allergica da contatto in fase acuta, ma non rappresenta una terapia di prima linea.

    La risposta E non è corretta.

    La ciclosporina è un farmaco immunosoppressore, che agisce deprimendo l’attività del sistema immunitario. È utilizzata nella prevenzione delle reazioni di rigetto (in seguito ad intervento di trapianto d’organo) e nella terapia di altri quadri patologici (come uveite, dermatomiosite, psoriasi e sindrome nefrosica). Può essere usata solo per la dermatite allergica da contatto resistente ai corticosteroidi e pertanto non rappresenta il trattamento di prima linea.

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"Scenario AGEX26: Quale dei seguenti fattori è correlato ad una prognosi peggiore per il cancro alla tiroide?"

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A) Età inferiore a 30 anni

B) Nodulo caldo alla scintigrafia tiroidea

C) Tumore follicolare

D) Sesso maschile

E) Tumore papillare

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    La risposta corretta è la D.

    Il carcinoma della tiroide costituisce il tumore endocrino più frequente e il 2-3% di tutti i tumori maligni. Il rapporto uomo/donna è sempre a favore del sesso femminile (rapporto 1:2), tanto che il sesso maschile è correlato ad una prognosi peggiore, con un’incidenza annuale di 0,5-10 casi/100000.

    L’incidenza è, scolasticamente, tra la IV e la V decade di vita, ma in realtà è sempre più frequente riscontrare questi tumori in età più giovane, anche se con l’aumentare della età la prognosi peggiora. Dal punto di vista anatomo-patologico ci sono varie forme. Bisogna considerare che i tumori nascono da due tipi di cellule: i tireociti e le cellule para-follicolari. La gran parte dei tumori nasce dalla popolazione tireocitaria e più frequentemente si tratta di tumori differenziati. Tra i carcinomi differenziati rientrano il carcinoma papillifero (che è il tumore più frequente e costituisce l’80-85%) e il carcinoma follicolare; fra le forme indifferenziate abbiamo il carcinoma anaplastico, che solitamente si manifesta in età più avanzata. Mentre le forme differenziate sono tra i tumori più indolenti e facilmente curabili, il carcinoma anaplastico della tiroide rappresenta un carcinoma altamente aggressivo, in cui i presidi terapeutici sono molto poco efficaci.

    Quindi ricapitolando, i fattori correlati ad una prognosi sfavorevole per il cancro alla tiroide includono: età avanzata, sesso maschile, caratteristiche istologiche scarsamente differenziate e/o con diffusione a distanza.

    La risposta A non è corretta.

    Con l’aumentare della età la prognosi peggiora in questa patologia.

    La risposta B non è corretta.

    Attraverso la scintigrafia tiroidea si ottengono informazioni sulla morfologia e sulla funzionalità tiroidea; inoltre, si possono caratterizzare eventuali noduli (precedentemente evidenziati mediante altre indagini strumentali, come l’esame ecografico) in noduli caldi, freddi o isocaptanti.

    In particolare, i noduli caldi (o ipercaptanti), hanno autonomia funzionale e producono un eccesso di ormoni tiroidei, risultando quindi tossici; i noduli isocaptanti sono costituiti da tessuto normo-funzionante; i noduli freddi sono ipofunzionanti o non funzionanti. Generalmente le neoplasie maligne danno luogo a noduli freddi, ma non tutti i noduli freddi sono dovuti a processi neoplastici.

    Le risposta C ed E non sono corrette.

    I tumori follicolare e papillare si comportano in maniera poco aggressiva, per cui sono associati a buona prognosi e si deve cercare quanto più possibile di tranquillizzare i pazienti, poiché ci sono ottime possibilità di trattamento e di cura.

     

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"Scenario AGEX29: Una giovane donna viene trasportata in stato di semi-incoscienza presso il pronto soccorso dopo una festa a casa di un amico: la ragazza ha consumato un po' di alcol e delle compresse di MDMA. Quale delle seguenti caratteristiche è più suggestiva di un'overdose di MDMA?"

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A) Assenza di riflessi

B) Ipotermia

C) Sindrome neurolettica maligna

D) Insufficienza renale

E) Ipernatremia

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la D.

    La 3,4-Metilenediossimetamfetamina (o MDMA), comunemente noto come ecstasy dal punto di vista farmacodinamico è a metà strada tra allucinogeni (es. dietilammide ed ac. lisergico, che interagiscono con recettori serotoninergici) e anfetamine (psicostimolanti classici, farmaci simpatico-mimetici). Infatti, l’MDMA ha interazione sia con i recettori dopaminergici, come anfetamine e cocaina, sia con i recettori serotoninergici come i farmaci d’abuso allucinogeni. L’assunzione di tale sostanza provoca euforia, aumento dell’empatia, possibili effetti allucinogeni e tossici su neuroni dopaminergici e serotoninergici. L’intossicazione acuta può portare a emorragia e/o edema cerebrale, ipertermia e colpo di calore, ipertensione o ipotensione grave, attacchi di panico, psicosi grave, insufficienza renale (risposta D corretta), sindrome serotoninergica.

    La risposta A non è corretta.

    In questo quadro clinico si può apprezzare una iper-reflessia, piuttosto che l’assenza di riflessi.

    La risposta B non è corretta.

    Come detto, l’intossicazione determina ipertermia, non ipotermia.

    La risposta C non è corretta.

    La sindrome neurolettica maligna è solitamente dovuta a farmaci antipsicotici, piuttosto che all’MDMA.

    La risposta E non è corretta.

    L’iponatremia, piuttosto che come risultato dell’overdose di MDMA stessa, può verificarsi come risultato del tentativo da parte del soggetto che ha assunto di MDMA di evitare la disidratazione, bevendo quantità eccessive di acqua. Allo stesso modo, l’intossicazione da acqua è probabilmente dovuta al fine di prevenire la disidratazione, piuttosto che ad un effetto diretto dell’MDMA.

    Pertanto, ipernatremia è errata come risposta.

     

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"Scenario AGEX30: Quale delle seguenti considerazioni è vera per l'antrace cutaneo?"

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A) Provoca un’escara di colore nero, ricoperta da pus

B) Non provoca un’escara, ma solo edema

C) Le lesioni si manifestano associate ad un marcato edema

D) Le lesioni sono di solito dolorose e di consistenza molle

E) La mortalità è di circa il 20% nonostante la terapia antibiotica

Non Rispondo

  • Mostra la Risposta!

    La risposta corretta è la C.

    L’antrace, una malattia spesso mortale negli animali, viene trasmessa all’uomo attraverso il contatto con animali infetti o con i loro prodotti.

    L’agente patogeno è il Bacillus Anthracis, gram positivo, aerobio e anaerobio facoltativo, immobile, sporigeno e, se ceppo virulento, capsulato, sensibile alla penicillina (salvo rarissimi ceppi più spesso modificati), che può presentarsi in due diverse forme: in forma vegetativa (1-1,5 x 3-8 hm) e in forma di spora (1 hm).

    La patogenesi dell’antrace è la seguente: le spore entrano attraverso la cute, il tratto gastrointestinale o le vie respiratorie, si assiste ad una germinazione nei macrofagi, al trasporto ai linfonodi regionali con successiva produzione locale di tossine, che provoca edema, necrosi, batteriemia e tossiemia.

    Dal punto di vista clinico i sintomi progrediscono rapidamente e comprendono: febbre, marcato edema peri-lesionale, mialgia, dispnea, ipossiemia e shock. L’antrace cutaneo è causato dal contatto diretto dei batteri in una ferita aperta (di solito toccando un animale infetto) e si manifesta clinicamente con un’escara nerastra senza pus, indolore e con un diffuso e marcato edema. Senza antibiotici la mortalità è intorno al 20%, ma con gli antibiotici la mortalità si riduce, a differenza dell’antrace polmonare.

     

     

    Le risposta A, B e D non sono corrette.

    L’antrace cutaneo si manifesta clinicamente con un’escara nerastra senza pus, indolore e con un diffuso e marcato edema.

    La risposta E non è corretta.

    Senza antibiotici la mortalità è intorno al 20%, ma con gli antibiotici la mortalità si riduce, a differenza dell’antrace polmonare.

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"Paziente di 55 anni riferisce dolore lombare continuo, con irradiazione nell'area inguinale ed all’anca sinistra. Sulla base anche del reperto radiografico mostrato, qual è la diagnosi più probabile?
"

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A) Ernia discale

B) Spondilodiscite

C) Massa retroperitoneale, probabilmente liposarcoma

D) Pielonefrite xantogranulomatosa (per ostruzione litiasica)

E) Nessuna delle precedenti risposte

Non Rispondo

  • Mostra la Risposta!

    La risposta corretta è la D.

    Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX, l’ipotesi diagnostica più probabile è rappresentata dalla pielonefrite xantogranulomatosa conseguente ad ostruzione litiasica: infatti, la radiografia mostra delle calcificazioni nella regione renale sinistra, a livello delle ultime coste. Inoltre, per confermare tale diagnosi è utile approfondimento diagnostico mediante TC dell’addome. Al contrario, l’ernia discale non può essere valutata con una radiografia (risposta A errata). Ancora, una spondilodiscite è difficile da valutare radiograficamente, ma le possibili alterazioni morfo-strutturali a carico delle vertebre coinvolte non sono apprezzabili in tale radiografia (risposta B errata). Infine, anche una massa retroperitoneale non può essere solitamente valutata radiograficamente, ma è necessario effettuare una TC per un’adeguata caratterizzazione (risposta C errata).

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"Scenario AGEX31: In uno studio sulla pressione arteriosa sanguigna in una specifica popolazione etnica, il ricercatore è preoccupato che i suoi dati relativi alla pressione arteriosa siano maggiori di quelli descritti nella popolazione generale. Quale delle seguenti opzioni descrive in modo più appropriato la variabilità della pressione sanguigna?"

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A) Media

B) Mediana

C) Moda

D) Deviazione standard

E) Quartile

Non Rispondo

  • Mostra la Risposta!

    La risposta corretta è la D.

    La deviazione standard è una misura indicativa della dispersione statistica, vale a dire una stima della variabilità di una popolazione di dati o di una variabile casuale, che si basa sulla deviazione di ciascuna osservazione dal valore medio.

20 di 25 
"Scenario AGEX32: La Sig.ra Dasari, una donna di 45 anni, si presenta presso l’ambulatorio del proprio endocrinologo di fiducia, lamentando palpitazioni e perdita di peso: ha perso più di 3 kg negli ultimi quattro mesi e si sente sempre più ansiosa. All'esame obiettivo il suo BMI è 20, la sua pressione arteriosa è 130/70 mmHg e la sua frequenza cardiaca è 92 bpm con ritmo sinusale. Manifesta un intenso tremore. Il TSH misurato è 0,1 mIU/L. Quale dei seguenti elementi ci si aspetta di trovare in questa paziente?"

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A) Stitichezza

B) Diminuzione della libido

C) Pelle secca

D) Menorragia

E) Aumento di peso

Non Rispondo

  • Mostra la Risposta!

    La risposta corretta è la B.

    La paziente presenta uno stato di ipertiroidismo, che si caratterizza, contrariamente all’ipotiroidismo, per bassi livelli di TSH ed elevati livelli di T4 e T3. Le cause che lo possono determinare sono il morbo di Basedow, il gozzo tossico multinodulare, l’adenoma tossico e il carcinoma differenziato della tiroide. I sintomi sono dovuti all’eccesso di T3 e T4 circolanti, cosi i pazienti clinicamente manifestano tachicardia (talvolta insorgenza di tachiaritmie), palpitazioni, ipertensione, tremori, iperattività, nervosismo, dimagrimento, insonnia, cute calda, ipersensibilità al caldo, calo della libido e disturbi gastrointestinali. La diagnosi prevede l’integrazione dei dati clinici e laboratoristici, nei quali si osserva l’aumento delle frazioni libere degli ormoni tiroidei T3 e T4, associati ad una riduzione del valore di TSH.

    Le risposte A, C, D ed E non sono corrette.

    Stitichezza, pelle secca, menorragia e aumento di peso sono più comunemente associati all’ipotiroidismo.

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"Cosa si può apprezzare a questo RX della
mano, eseguita per trauma?
"

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A) Frattura semilunato

B) Frattura ulna

C) Frattura uncinato

D) Frattura radio

E) Frattura scafoide

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    La risposta corretta è la E.

    In questo RX del polso-mano possiamo apprezzare una rima di iperdiafania a decorso obliquo a carico dello scafoide, che ne interrompe la corticale a tutto spessore, indicativo di frattura: i monconi ossei appaiono tutto sommato in asse, anche se lievemente diastasati. Le altre strutture ossee in esame non presentano alterazioni da riferire all’evento traumatico.

22 di 25 
"Cosa è mostrato in questa ecografia pelvica?
"

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A) Tumore vescicale

B) Calcolo ureterale distale (pre-sbocco vescicale)

C) Retto dilatato

D) Tumore ureterale

E) Calcolo vescicale

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la B.

    Nell’ecografia mostrata si apprezza, in corrispondenza della porzione distale dell’uretere destro prima dello sbocco vescicale, una pericentimetrica formazione iperecogena con cono d’ombra posteriore, da riferire a formazione litiasica incuneata a tale livello.

23 di 25 
"Cosa è mostrato nel RX eseguito in un paziente che mostra clinicamente forte dispnea? "

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A) Ipodiafania polmonare da neoplasia dell’intero o quasi polmone sinistro

B) Ipodiafania polmonare da polmonite dell’intero o quasi polmone sinistro

C) Ipodiafania polmonare da atelettasia dell’intero o quasi polmone sinistro

D) Ipodiafania polmonare da embolia dell’intero o quasi polmone sinistro

E) Ipodiafania polmonare da esteso versamento pleurico dell’intero o quasi polmone sinistro

Non Rispondo

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    La risposta corretta è la C.

    Questo RX mostra un opacamento pressoché omogeneo dell’intero ambito polmonare di sinistra da ascrivere, visto le caratteristiche dell’ipodiafania, verosimilmente ad atelettasia probabilmente di natura ostruttiva. L’atelettasia polmonare ostruttiva si mostra con un opacamento omogeneo e diffuso di un intero lobo o dell’intero ambito omolaterale, che maschera la limitante mediastinica omolaterale, l’emidiaframma corrispondente e il seno costofrenico omolaterale, che spesso risulta obliterato dalla presenza di una reazione pleurogena consensuale. Spesso, inoltre, si associa a attrazione omolaterale delle strutture cardio-mediastiniche (non ben apprezzabile in tale radiogramma).

    Le risposte A, B, D ed E non sono corrette.

    Una ipodiafania da polmonite o neoplasia sarebbe più circoscritta ed eterogenea, mentre quella da versamento pleurico avrebbe un gradiente di ipodiafania crescente in senso cranio-caudale. Infine, l’embolia dà segni radiografici differenti.

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"Un uomo, 62 anni, ospedalizzato in seguito a intervento coronarico percutaneo per infarto miocardico inferiore acuto. L’operazione è stata un successo, anche se attualmente il paziente è freddo, sudato e a malapena reattivo. La PA è di 85/60 mmHg. L’analisi del sangue venoso prima della procedura era normale. Viene eseguito anche un ECG (allegato). Quale dei seguenti è l'intervento più appropriato?"

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A) Un amiodarone endovenoso (IV)

B) Cloruro di calcio IV

C) Labetalolo IV

D) Lidocaina IV

E) IV solfato di magnesio

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    La risposta corretta è la E.
    Per il paziente del caso clinico, che ha subito un intervento coronarico percutaneo per infarto miocardico inferiore acuto, in base ai reperti elettrocardiografici, l’intervento più appropriato è rappresentato dalla somministrazione del solfato di magnesio IV: infatti, l’uso primario del magnesio rappresenta il principale trattamento della tachicardia ventricolare polimorfa/torsione di punta. Si ritiene che la torsione di punta si manifesti in seguito a EADs (Early After Depolarizations) con conseguente automaticità innescata, blocco unidirezionale e sviluppo del circuito di rientro intramurale. Il magnesio sopprime gli EAD oltre all’automaticità, riducendo la corrente attraverso i canali IKr e i canali del Calcio tipo L, di conseguenza ha dimostrato efficacia nella stabilizzazione del ritmo elettrocardiografico.

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"Cosa è mostrato in questa ecografia addominale superiore? "

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A) Tumore epatico

B) Tumore renale destro

C) Colecisti ripiena di sludge biliare e formazioni litiasiche

D) Cisti renale destra

E) Calcolo renale destro

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    La risposta corretta è la E.

    Nell’ecografia del caso presentato si apprezza, in corrispondenza del gruppo caliceale inferiore del rene di destra, una millimetrica (6,5 mm) formazione iperecogena con piccolo cono d’ombra posteriore, da riferire a formazione litiasica.

     

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